PLAN DE CUIDADOS
Mauricio David Pineda Utrera
Mauricio David Pineda Utrera
Valoración de los patrones funcionales de Josefina López Utrera
Doña Josefina López Utrera es una mujer de 69 años, viuda, con escolaridad
primaria y dedicada actualmente a las labores del hogar. Es católica y reside en la
calle Manuel Platas, en una vivienda que cuenta con servicios básicos como agua
potable, drenaje, alcantarillado, energía eléctrica, alumbrado público, limpieza,
educación y seguridad pública. Vive acompañada por su familia, compuesta por sus
hijos y nietos, con quienes mantiene una relación afectuosa y cercana, y de quienes
depende económicamente.
Al momento de la valoración, la paciente refiere sentirse bien en términos generales,
aunque señala una disminución en su fuerza y resistencia física comparado con
años anteriores. A pesar de ello, mantiene una percepción positiva de su estado de
salud, describiéndose a sí misma como una persona saludable y fuerte. No tiene
antecedentes personales ni familiares relevantes de enfermedad, y no se encuentra
bajo tratamiento médico actual, salvo la automedicación ocasional con paracetamol
o ibuprofeno en casos de resfriado o tos. No refiere alergias ni toxicomanías.
En el hogar, Doña Josefina practica una adecuada higiene personal, vive en
condiciones higiénicas apropiadas, y convive con dos perros pequeños que
permanecen fuera de la casa. La paciente no presenta hacinamiento, alteraciones
físicas o mentales significativas, ni factores de riesgo evidentes en su entorno.
Su alimentación se basa en comida casera, incluyendo arroz, frijoles, carnes,
verduras y guisos variados, sin restricciones dietéticas. Ingiere aproximadamente
dos litros de agua al día. Su peso es de 57 kg y su talla es de 1.58 m, con una
temperatura corporal de 36 °C y glucemia en ayuno de 90 mg/dl. No ha reportado
cambios recientes de peso ni intolerancias alimentarias. Su sistema inmunológico
muestra cierta debilidad, atribuida a la edad.
En cuanto a la eliminación, sus evacuaciones son oscuras, algo rígidas y ocurren
cada uno o dos días, mientras que la micción es de color amarillento y sin olor, con
una frecuencia de tres a cuatro veces por día. No utiliza auxiliares ni medicamentos
para facilitar estos procesos.
Cardiovascularmente, presenta una frecuencia cardiaca de 70 lpm y una presión
arterial de 130/80 mmHg. Su frecuencia respiratoria es de 15 rpm, sin presencia de
secreciones ni dificultad respiratoria. Posee buena fuerza muscular y realiza sus
actividades cotidianas con poco esfuerzo, aunque reconoce cierta debilidad al
realizar ejercicio.
Doña Josefina es completamente independiente en sus actividades básicas del
autocuidado, como la higiene, alimentación, vestimenta y eliminación. Gusta de
actividades recreativas como caminar y cuidar sus plantas. No requiere dispositivos
de ayuda para la deambulación.
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En el patrón del sueño, duerme entre 8 y 9 horas por la noche y descansa una hora
por la tarde. Su calidad de sueño es buena, sin dificultad para dormir ni
interrupciones frecuentes durante su estancia hospitalaria.
A nivel cognitivo, está orientada en persona, tiempo y espacio. Reconoce su entorno
y se muestra lúcida, sin alteraciones en la memoria, concentración o razonamiento.
Refiere dificultad visual a larga distancia, por lo que utiliza lentes, y un equilibrio
disminuido por la edad. Conoce su estado de salud y cuidados necesarios, lo cual
también es entendido por su familia.
En lo emocional, se considera una persona fuerte, saludable y satisfecha con su
vida. Ha aceptado el proceso de envejecimiento y no presenta signos de ansiedad,
depresión o conflictos internos. Su estado de ánimo es positivo, se muestra feliz de
convivir con su familia y coopera activamente en sus cuidados.
Respecto a su vida sexual y reproductiva, Doña Josefina ha tenido tres embarazos.
No presenta flujo vaginal ni problemas relacionados con la estática pélvica. No tiene
inquietudes actuales relacionadas con la sexualidad.
En cuanto al afrontamiento del estrés, adopta una postura positiva ante el
envejecimiento, manteniéndose activa mediante caminatas y contacto social con
vecinas y amigas. Su actitud ante la salud es preventiva, bajo la creencia de que “si
te cuidas, la vejez o la incapacidad llegará después”. Aunque reconoce que rara vez
busca atención médica, esto se debe a que se siente bien y rara vez se enferma.
Finalmente, en el patrón de valores y creencias, su práctica religiosa es importante,
aunque no presenta conflictos internos ni impedimentos para realizarla. No
demanda servicios religiosos específicos y mantiene la creencia de que el cuidado
personal puede retrasar el deterioro propio del envejecimiento.
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Paso 1 Paso 2, 3 y 4 Paso 4 Paso 6 y 7
Listado de todos los datos significativos Análisis y agrupación de datos con Identificación de Asignación del nombre correspondiente de las
sus respectivas deducciones los diagnósticos respuestas humanas, (diagnósticos enfermeros)
enfermeros y y de las respuestas fisiopatológicas (problemas
problemas interdependientes) Determinación de factores
interdependiente relacionados o de riesgo
s
Percepción y manejo de la salud • Independiente para actividades • Diagnostico Riesgo de caídas (00155)
• Se considera saludable, aunque menciona básicas de la vida diaria. Enfermero Dominio: 11 Clase: 2
debilidad y menor resistencia. • Actividades recreativas: Caminar, Definición: Susceptible de aumento de
• Automedicación ocasional con paracetamol e regar y acomodar plantas. susceptibilidad a las caídas, que puede causar
ibuprofeno por resfriado o tos. • Fuerza muscular conservada, pero daño físico.
• Sistema inmune debilitado por la edad. con menor resistencia. Factor relacionado: Alteraciones del equilibrio
• Prácticas higiénicas adecuadas • Equilibrio disminuido por la edad. secundarias al envejecimiento
• Vive en entorno sin hacinamiento y sin factores • Usa lentes por dificultad visual a Características definitorias: No aplica, al ser un
de riesgo ambientales distancia. diagnóstico de riesgo. Equilibrio disminuido por
Nutricional-metabólico • Dificultad para el equilibrio. la edad. Dificultad para el equilibrio. Fuerza
• Alimentación: Casera. • Refiere miedo a sufrir caídas o muscular conservada, pero con menor
• Ingesta de líquidos: 2 L diarios, golpes. resistencia. Uso de lentes. Refiere miedo a
• Sin restricciones dietéticas • Se considera fuerte, saludable e caerse.
• Sistema inmune disminuido (por edad). independiente.
Eliminación • Aceptación del envejecimiento.
• Micción: Color amarillo, sin olor, 3–4 veces al • Familia cooperativa, sin
día. dificultades para su cuidado.
• Evacuación: Cada 1–2 días, heces café oscuro y
algo rígidas.
Actividad/Ejercicio
• Independiente para actividades básicas de la
vida diaria.
• Actividades recreativas: Caminar, regar y
acomodar plantas
• Fuerza muscular conservada, pero con menor
resistencia.
• Equilibrio disminuido por la edad.
• Llenado capilar: 2 segundos.
• Tórax simétrico, sin secreciones.
Reposo/Sueño
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• Duerme 8–9 horas por la noche. • Se considera saludable, aunque • Diagnostico Riesgo de infección (00004)
• Toma siesta de 1 hora en la tarde. menciona debilidad y menor Enfermero Definición: Susceptible de ser invadido por
Cognitivo/Perceptual resistencia. organismos patógenos, lo que puede
• Orientada en persona, tiempo y espacio. • Automedicación ocasional con comprometer la salud.
• Usa lentes por dificultad visual a distancia. paracetamol e ibuprofeno por Dominio: 11 Clase: 1
• Buen juicio, concentración y memoria. resfriado o tos. Factor relacionado: Inmunosenescencia
• Dificultad para el equilibrio. • Sistema inmune debilitado por la Características definitorias: No aplica, al ser un
• Conocimiento adecuado sobre su estado de edad. diagnóstico de riesgo. Justificación clínica.
salud. • Prácticas higiénicas adecuadas. Sistema inmune debilitado por la edad.
• Familia también está informada y capacitada en • Vive en entorno sin hacinamiento Automedicación sin supervisión médica. No
su cuidado. y sin factores de riesgo seguimiento médico regular. Exposición a
Autopercepción/Autoconcepto ambientales. cambios ambientales o enfermedades
• Se considera fuerte, saludable e independiente • Alimentación casera. respiratorias leves.
• Aceptación del envejecimiento. • Ingesta de líquidos: 2 L diarios.
• Buen estado de ánimo; se siente feliz por estar • Sin restricciones dietéticas.
con su familia. • Evacuación: Cada 1–2 días, heces
• ansiedad ni depresión. algo rígidas.
Rol y relaciones • Micción normal.
• Vive con hijos y nietos; buena relación con
ellos.
• Aporta amor, no ingresos económicos. • Se considera fuerte, saludable e
• Diagnostico Afrontamiento dispuesto para mejorar (00158)
• Tiene red social activa: amigos, sobrinos, independiente.
Enfermero Definición: Patrón de valoración de recursos
vecinos. • Aceptación del envejecimiento.
personales y familiares para la gestión del estrés
Sexualidad y reproducción • Buen estado de ánimo.
que es suficiente para apoyar el bienestar y
• 3 embarazos. • No ansiedad ni depresión.
puede ser reforzado.
• Menopausia hace años. • Vive con hijos y nietos; buena
Dominio: 9 Clase: 2
Afrontamiento y manejo del estrés relación con ellos.
Factor relacionado: No aplica, al ser un
• Enfrenta el envejecimiento con tranquilidad y • Tiene red social activa. diagnóstico de promoción de la salud
aceptación. • Cree en el autocuidado como Características definitorias: Expresa deseo de
• Refiere miedo a sufrir caídas o golpes. forma de mantenerse saludable. mejorar la salud. Demuestra aceptación del
• Cree en el autocuidado como forma de • Religión católica, sin conflictos envejecimiento. Apoyo familiar disponible
mantenerse saludable. internos. Red de apoyo social funcional. Expresa
• Familia cooperativa, sin dificultades para su • Duerme 8–9 horas por la noche y satisfacción con su estado actual. Participa
cuidado. toma siesta de 1 hora en la tarde. activamente en el autocuidado.
Valores y creencias • Familia también está informada y
• Religión católica, sin conflictos internos. capacitada en su cuidado.
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PLACE
Diagnóstico: Riesgo de caídas (00155) R/C: Alteraciones del equilibrio secundarias al envejecimiento M/P: No aplica, al ser un
diagnóstico de riesgo. Equilibrio disminuido por la edad. Dificultad para el equilibrio. Fuerza muscular conservada, pero con menor
resistencia. Uso de lentes. Refiere miedo a caerse.
Objetivo: Doña Josefina López Utrera junto con el enfermero a cargo buscarán estrategias eficientes para mejorar en menos de
7 días avilés una técnica más apropiada para la deambulación y reducir el riesgo de caídas
fundamentación científica Intervenciones Evaluación
El envejecimiento puede provocar •
Prevención de caídas (6490) Se observa que la paciente ha mejorado su
alteraciones en el equilibrio y disminución de •
Ayuda con el autocuidado: estabilidad y seguridad al caminar. Utiliza
la fuerza muscular, lo que aumenta la transferencia (1806) correctamente el dispositivo de ayuda y adopta
vulnerabilidad a caídas. La identificación de • Identificación de riesgos (6610) posturas adecuadas. Se redujo su temor a
factores de riesgo y la implementación de Actividades: hola identificar déficit caerse y sigue las recomendaciones del equipo
medidas preventivas mejora la seguridad del conectivos o físicos del paciente que de salud. Se mantiene en seguimiento para
paciente. pueden aumentar las posibilidades de evaluar progresos adicionales.
caídas en un paciente dado. Revisar los
datos derivados de las medidas rutinarias
de evaluación de riesgo.
Evaluación general: Durante el periodo de intervención, la paciente mostró avances notables en su movilidad y confianza al deambular.
Logró identificar factores que aumentaban su riesgo de caídas y aplicó con éxito las técnicas enseñadas para mejorar su seguridad postural.
Aceptó el uso del bastón como apoyo y adoptó medidas preventivas en su entorno. Su participación activa y disposición para apre nder
contribuyeron significativamente a su progreso. Se recomienda continuar con el seguimiento y reforzar las estrategias aprendidas para
mantener y consolidar los logros alcanzados.
Diagnóstico: Riesgo de infección (00004) R/C: Inmunosenescencia M/P: No aplica, al ser un diagnóstico de riesgo. Justificación
clínica. Sistema inmune debilitado por la edad. Automedicación sin supervisión médica. No seguimiento médico regular.
Exposición a cambios ambientales o enfermedades respiratorias leves,
Objetivo: Doña Josefina López Utrera tendrá que aprender a aceptar que es vulnerable a una invasión y multiplicación de
organismos patógenos los cuales pueden comprometer su salud, por lo tanto, comenzará a aprender a vivir con un estilo de vida
más higiénico en donde se le enseñará por 7 días las técnicas adecuadas de higiene.
fundamentación científica Intervenciones Evaluación
El envejecimiento conlleva una disminución • Control de infecciones. (6540) La paciente ha demostrado una mayor
de la eficacia del sistema inmunológico • Protección contra las infecciones. (6550) comprensión sobre la importancia de la
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(Inmunosenescencia), lo cual incrementa la • Baño. (1610) higiene. Aplica correctamente el lavado de
susceptibilidad a infecciones. Las prácticas Actividades: instruir al paciente acerca de las manos y otras medidas preventivas. Ha
de higiene, como el lavado correcto de técnicas correctas de lavado de manos. reducido la automedicación y muestra
manos, disminuyen de forma significativa el Observar los signos y síntomas de infección disposición para seguir indicaciones
riesgo de contagio. Además, la educación sistémica o localizada. Ayudar con las médicas. Se observa mayor conciencia
sobre signos de infección permite una medidas de higiene. sobre su vulnerabilidad a infecciones y
detección y tratamiento precoz. compromiso con su autocuidado.
Evaluación general: A lo largo del proceso educativo, la paciente ha interiorizado la importancia de mantener una adecuada higiene
personal como medida preventiva frente a posibles infecciones. Ha mejorado sus hábitos, incluyendo el lavado frecuente y corr ecto de
manos, y ha reducido la automedicación sin supervisión. Además, demostró interés por identificar signos tempranos de infección y seguir
indicaciones médicas. Su compromiso con el autocuidado y la higiene refleja una actitud más responsable y consciente sobre su estado
de salud y su vulnerabilidad, lo que representa un avance positivo en la prevención de infecciones.
Diagnóstico: Afrontamiento dispuesto para mejorar (00158) R/C: No aplica, al ser un diagnóstico de promoción de la salud M/P:
Expresa deseo de mejorar la salud. Demuestra aceptación del envejecimiento. Apoyo familiar disponible
Red de apoyo social funcional. Expresa satisfacción con su estado actual. Participa activamente en el autocuidado.
Objetivo: A Doña Josefina López Utrera se le enseñará las acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las
circunstancias de su salud para que pueda aceptarse tal cual como es y resignarse a el nuevo estilo de vida al cual debe de
adaptarse.
fundamentación científica Intervenciones Evaluación
El afrontamiento positivo ante cambios de • mejorar la autoconfianza (5395) La paciente ha mostrado disposición activa
salud en la vejez permite una mejor • mejorar el afrontamiento (5230) al aprendizaje, reconoce sus recursos
adaptación emocional y funcional. La • apoyo emocional (5270) personales y acepta los cambios en su
aceptación, el apoyo social y la autoconfianza Actividades: explorar la percepción del salud. Participa en actividades de
son factores clave en el mantenimiento del individuo de su capacidad de desarrollar la autocuidado y expresa sentirse más segura
bienestar y la participación activa en el conducta deseada. Ayudar al paciente a y motivada. Se observa mayor claridad
autocuidado. El acompañamiento profesional evaluar los recursos disponibles para lograr emocional y una actitud resiliente hacia su
facilita el desarrollo de estrategias efectivas los objetivos. Explorar con el paciente qué proceso de adaptación.
para enfrentar los retos del envejecimiento. ha desencadenado las emociones.
Evaluación general: Durante la intervención, la paciente ha demostrado una actitud positiva hacia los cambios en su salud y una
participación activa en su autocuidado. Reconoce sus capacidades y ha fortalecido su autoconfianza, mostrando apertura al
acompañamiento emocional y al aprendizaje de nuevas estrategias. Se evidencian avances en su adaptación emocional, así como una
mayor aceptación de su realidad actual. Su resiliencia ha mejorado, reflejando un afrontamiento saludable y un compromiso gen uino con
su bienestar integral.
Mauricio David Pineda Utrera
NOTA DE ENFERMERÍA
FECHA: 1 AGEB: DX. MEDICO: NO. EXPEDIENTE:
NOMBRE(S): Josefina APELLIDO P.: APELLIDO M.
López Utrera
FECHA DE NAC.: 20 13/06/1955 EDAD: 69 SEXO: F ESCOLARIDAD: Primaria
HORA: 12:01 SERVICIO:
TEMP: 36.0°C La valoración de las personas y la detección de riesgos (habitus
PULSO: 70 ppm exterior)
FC: 70 lpm Doña Josefina se presenta en buen estado general, aseada, con actitud
T/A: 130/80 mm/Hg
cooperativa y signos vitales normales. Se moviliza sin dificultad y realiza
FR: 15 rpm
PESO: 57kg sus actividades básicas de forma autónoma, aunque refiere leve
TALLA: 1.58m disminución en su fuerza física. Vive en un entorno limpio, ordenado y con
IMC: 22.8 servicios básicos, acompañada de su familia, quienes le brindan apoyo
emocional y económico.
Como posibles riesgos se identifican estreñimiento leve y el uso ocasional
de analgésicos sin supervisión médica. No se observan signos de
deterioro físico o mental que comprometan su autonomía actual.
El o los diagnósticos de enfermería (PES).
(00155) Riesgo de caídas
(00004) Riesgo de infección
(00158) Afrontamiento dispuesto para mejorar
Plan de intervenciones (normativa) y los objetivos o resultados esperados en la persona
(00155) Riesgo de Doña Josefina López Utrera junto con el enfermero a cargo buscarán
caídas estrategias eficientes para mejorar en menos de 7 días avilés una
técnica más apropiada para la deambulación y reducir el riesgo de
caídas
(00004) Riesgo de Doña Josefina López Utrera tendrá que aprender a aceptar que es
infección vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos
los cuales pueden comprometer su salud, por lo tanto, comenzará a
aprender a vivir con un estilo de vida más higiénico en donde se le
enseñará por 7 días las técnicas adecuadas de higiene.
(00158) A Doña Josefina López Utrera se le enseñará las acciones personales
Afrontamiento para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de su
dispuesto para salud para que pueda aceptarse tal cual como es y resignarse a el
mejorar
nuevo estilo de vida al cual debe de adaptarse.
Evaluación de la evolución de la persona al plan de cuidados e intervenciones de enfermería
Riesgo de caídas Durante el periodo de intervención, la paciente mostró avances notables
en su movilidad y confianza al deambular. Logró identificar factores que
aumentaban su riesgo de caídas y aplicó con éxito las técnicas enseñadas
para mejorar su seguridad postural. Aceptó el uso del bastón como apoyo
y adoptó medidas preventivas en su entorno. Su participación activa y
disposición para aprender contribuyeron significativamente a su progreso.
Se recomienda continuar con el seguimiento y reforzar las estrategias
aprendidas para mantener y consolidar los logros alcanzados.
Mauricio David Pineda Utrera
Riesgo de infección A lo largo del proceso educativo, la paciente ha interiorizado la importancia
de mantener una adecuada higiene personal como medida preventiva
frente a posibles infecciones. Ha mejorado sus hábitos, incluyendo el
lavado frecuente y correcto de manos, y ha reducido la automedicación
sin supervisión. Además, demostró interés por identificar signos
tempranos de infección y seguir indicaciones médicas. Su compromiso
con el autocuidado y la higiene refleja una actitud más responsable y
consciente sobre su estado de salud y su vulnerabilidad, lo que representa
un avance positivo en la prevención de infecciones.
Afrontamiento Durante la intervención, la paciente ha demostrado una actitud positiva
dispuesto para hacia los cambios en su salud y una participación activa en su
mejorar autocuidado. Reconoce sus capacidades y ha fortalecido su
autoconfianza, mostrando apertura al acompañamiento emocional y al
aprendizaje de nuevas estrategias. Se evidencian avances en su
adaptación emocional, así como una mayor aceptación de su realidad
actual. Su resiliencia ha mejorado, reflejando un afrontamiento saludable
y un compromiso genuino con su bienestar integral.
Nombre: Mauricio David Pineda Utrera
Cedula:
Área o Servicio: Estudiante
Plan de Alta
1. Alimentación y Doña Josefina debe continuar con su alimentación casera,
Nutrición balanceada y variada, que incluya frutas, verduras, proteínas y
cereales. Se sugiere mantener una ingesta hídrica diaria de al
menos 2 litros de agua para favorecer el tránsito intestinal y evitar
el estreñimiento leve que ha presentado. No requiere
restricciones dietéticas específicas, pero es importante mantener
los buenos hábitos actuales.
2. Adherencia al Aunque actualmente no sigue un tratamiento médico estricto, se
Tratamiento recomienda evitar la automedicación, especialmente con
analgésicos como paracetamol o ibuprofeno, sin supervisión
médica. Debe acudir a revisiones periódicas y consultar a
profesionales de la salud ante cualquier malestar o síntoma
persistente.
3. Actividad Física y Se aconseja continuar con las caminatas suaves y actividades
Conservación de recreativas como el cuidado de sus plantas. Estas actividades
Energía Paciente son benéficas para su estado físico y emocional. Se debe prestar
atención al equilibrio disminuido por la edad y promover ejercicios
ligeros que refuercen la coordinación y estabilidad, evitando
esfuerzos innecesarios o sobrecargas.
4. Monitoreo de La paciente y su familia deben vigilar signos de infección (fiebre,
Signos de Alarma malestar general, secreciones anormales), síntomas digestivos
como estreñimiento prolongado, mareos o pérdida de equilibrio,
y cualquier cambio en el estado emocional o funcional. Ante la
aparición de cualquiera de estos, deben acudir al centro de salud.
5. Higiene y Entorno Mantener su buena higiene personal y del entorno. Asegurar que
Seguro los espacios de la casa estén bien iluminados, sin objetos sueltos
Mauricio David Pineda Utrera
que puedan provocar caídas, y que las superficies sean seguras
para deambular. Fomentar el lavado correcto de manos y otras
medidas básicas de prevención para reducir el riesgo de
infecciones.
6. Apoyo Psicosocial Continuar fortaleciendo el vínculo familiar y social, ya que su red
y Espiritual de apoyo es fundamental para su bienestar emocional. Se
sugiere fomentar espacios de diálogo, compañía y participación
activa en actividades familiares. Puede seguir practicando su fe
y rituales espirituales, los cuales contribuyen a su equilibrio
emocional.
7. Educación al Tanto Doña Josefina como sus familiares deben recibir
Paciente y Familia orientación sobre los riesgos del envejecimiento, la importancia
de evitar la automedicación, el reconocimiento de signos de
alarma y las técnicas de autocuidado. La educación continua
favorecerá su autonomía, seguridad y calidad de vida.
