SIG-SI-FO-34
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:
2024/01 02 SSOMA
ATS N° : VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PTAR N° :
I. INFORMACION GENERAL
Fecha : Hora Inicial : Hora Final :
Sector /Área /Equipo:
Ejecutante: Nombre del Área:
Lugar y Descripción de la Tarea:
II. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO PELIGROSO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO EN TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON
ESPACIO ENERGÍA ENERGÍA MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIÓN /
ALTURA CALIENTE MATPEL
CONFINADO ELÉCTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACIÓN
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA
¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ?
buen estado?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en
¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas en caso de Evacuación?
zona de trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de
¿Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado?
material ajeno a la la labor y/o propósito del trabajo?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? verificó que el circuito esté sin tensión?
¿Los entrantes tienen Arnés Completo___ Línea de Seguridad____? ¿Se verificó el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiración autónomo (SCBA)? ¿Se verificó la puesta a tierra de equipos y/o maquinaria?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON OTRA ENERGÍA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA Se ha identificado el tipo de energía peligrosa:
Mecánica
¿Se ha limpiado, ordenado el área de montaje de andamios, escaleras, etc.?
Vapor
¿Las plataformas en andamios están aseguradas para evitar su caída o Neumática
deslizamiento? Hidráulica
¿La estructura de los andamios es estable? Equipo o Material Caliente
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de Control de Energía
a los trabajadores? Peligrosa y ésta se ha aplicado?
¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser usado? ¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?
TRABAJO EN CALIENTE SI NA ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m (En altura TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NA
15m)?
¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir
la grúa?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?
conexiones adecuadas?
¿Las Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a ¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se
tierra? encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?
¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.5 m) SI NA
cualquier producto inflamable ?
¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA perforación?
¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos ¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o
de la actividad? perforación?
¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada? ¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o
(MSDS) de los materiales que usan? perforación?
¿El equipo (maquinaria) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o ¿Se ha revisado y cumplen con el estandar de equipos de
enfriado? perforación y/o excavación?
N.A. No Aplica
III. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS
Traje
Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Protectores Ropa de Guantes Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte auditivos Trabajo Para Químicos Para Químicos SCBA Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS
BLOQUEO : ___________
Guante y
Tarjeta
Candado ___________
Arnés de Bota Dieléctrico
Botas Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Dispositivo Conos y Lonas o escudos
P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas no inflamables Extintor
IV. LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - SOLICITANTE DEL TRABAJO
SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas,
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad ? etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Están desconectados todos los fluidos: aire___ gas___ y/o productos
químicos___?
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o
sustancias calientes ?
¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado .Y esta el área limpia de productos
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores? químicos ?
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA
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PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:
2024/01 02 SSOMA
VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PTAR N° :
Sólo en caso que se se requiera evaluar el ambiente de trabajo (Frecuencia de medición de acuerdo a tipo de actividad)
Tipo de ventilación utilizada: Natural Forzada SI NA 1ra Eval. 2da Eval. 3ra Eval. 4ta Eval. 5ta Eval. 6ta Eval.
Velocidad de Aire (m/s)
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable 19.5%-23.5%)
Límite Inferior Explosividad LEL < 10%)
Límite Inferior Explosividad LEL < 2% (Solo para trabajos en caliente)
Rango aceptable menor al TLV (Agentes Químicos)
Sólo en caso de apertura de Línea de Equipos
SI NA SI NA
¿Se encuentra la línea o equipo totalmente drenado? ¿Las válvulas fueron bloqueadas?
¿Se le informó al ejecutante la ubicación de duchas y/o lavaojos? ¿El equipo se encuentra limpio y purgado?
¿Se encuentra la línea o equipo despresurizado? ¿Los equipos rotativos/eléctrico fueron desenergizados y bloqueados?
V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NA
Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?
¿Se llevó a cabo la capacitación previa del personal que realizará el trabajo?
¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?
¿El vigía ha recibido capacitación específica según sea el caso?
LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA
1. 9.
2. 10 .
3. 11 .
4. 12 .
5. 13 .
6. 14 .
7. 15 .
8. 16 .
Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador (sólo para trabajos en altura, 17 .
espacios confinados y trabajos en caliente)
FIRMA
18 .
19 .
Supervisor Residente (Contratistas) FIRMA
PLAN DE RESCATE (sólo para trabajos en espacio confinado, Dirige - Jefe Brigada:
trabajos en altura, con materiales peligrosos y excavación) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :
VI. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
Supervisor Operativo Contratista: Supervisor HSE Contratista: Supervisor de Area:
Hora : Hora : Hora :
Fecha : Firma : ---------------------------------- Fecha : Firma : -------------------------- Fecha : Firma : ----------------------------------
VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
SE PRODUJO ALGÚN INCIDENTE PREVIO, DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO, DESCRIBA:
OBSERVACIONES:
Sólo para trabajos en caliente: Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador ha verificado que no existe ningún riesgo. (Firmar a los 30 minutos de haber concluído el trabajo)
Nombre: Hora: Firma: ------------------------------------------------------------
Supervisor Operativo Contratista: Supervisor HSE Contratista: Supervisor de Area:
Hora : Hora : Hora :
Fecha : Firma : ---------------------------------- Fecha : Firma : -------------------------- Fecha : Firma : ----------------------------------
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PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:
2024/01 02 SSOMA
ATS N° : VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PTAR N° :
I. INFORMACION GENERAL
Fecha : Hora Inicial : Hora Final :
Sector /Área /Equipo:
Ejecutante: CONTRATISTA CORP. CAASA Nombre de Empresa / Área:
Lugar y Descripción de la Tarea:
II. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO PELIGROSO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO EN TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON
ESPACIO ENERGÍA ENERGÍA MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIÓN /
ALTURA CALIENTE MATPEL
CONFINADO ELÉCTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACIÓN
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA
¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ?
buen estado?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en
¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas en caso de Evacuación?
zona de trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de
¿Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado?
material ajeno a la la labor y/o propósito del trabajo?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? verificó que el circuito esté sin tensión?
¿Los entrantes tienen Arnés Completo___ Línea de Seguridad____? ¿Se verificó el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiración autónomo (SCBA)? ¿Se verificó la puesta a tierra de equipos y/o maquinaria?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON OTRA ENERGÍA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA Se ha identificado el tipo de energía peligrosa:
Mecánica
¿Se ha limpiado, ordenado el área de montaje de andamios, escaleras, etc.?
Vapor
¿Las plataformas en andamios están aseguradas para evitar su caída o Neumática
deslizamiento? Hidráulica
¿La estructura de los andamios es estable? Equipo o Material Caliente
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de Control de Energía
a los trabajadores? Peligrosa y ésta se ha aplicado?
¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser usado? ¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?
TRABAJO EN CALIENTE SI NA ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m (En altura TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NA
15m)?
¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir
la grúa?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?
conexiones adecuadas?
¿Las Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a ¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se
tierra? encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?
¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.2 m) SI NA
cualquier producto inflamable ?
¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA perforación?
¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos ¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o
de la actividad? perforación?
¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada? ¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o
(MSDS) de los materiales que usan? perforación?
¿El equipo (maquinaria) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o ¿Se ha revisado y cumplen con el estandar de equipos de
enfriado? perforación y/o excavación?
N.A. No Aplica
III. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS
Traje
Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Protectores Ropa de Guantes Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte auditivos Trabajo Para Químicos Para Químicos SCBA Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS
BLOQUEO : ___________
Guante y
Tarjeta
Candado ___________
Arnés de Bota Dieléctrico
Botas Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Dispositivo Conos y Lonas o escudos
P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas no inflamables Extintor
IV. LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - SOLICITANTE DEL TRABAJO DE CAASA
SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas,
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad ? etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
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¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Están desconectados todos los fluidos: aire___ gas___ y/o productos
químicos___?
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o
sustancias calientes ?
¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado .Y esta el área limpia de productos
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores? químicos ?
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ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA
SIG-SI-FO-34
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:
2024/01 02 SSOMA
VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PTAR N° :
Sólo en caso que se se requiera evaluar el ambiente de trabajo (Frecuencia de medición de acuerdo a tipo de actividad)
Tipo de ventilación utilizada: Natural Forzada SI NA 1ra Eval. 2da Eval. 3ra Eval. 4ta Eval. 5ta Eval. 6ta Eval.
Velocidad de Aire (m/s)
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable 19.5%-23.5%)
Límite Inferior Explosividad LEL < 10%)
Límite Inferior Explosividad LEL < 2% (Solo para trabajos en caliente)
Rango aceptable menor al TLV (Agentes Químicos)
Sólo en caso de apertura de Línea de Equipos
SI NA SI NA
¿Se encuentra la línea o equipo totalmente drenado? ¿Las válvulas fueron bloqueadas?
¿Se le informó al ejecutante la ubicación de duchas y/o lavaojos? ¿El equipo se encuentra limpio y purgado?
¿Se encuentra la línea o equipo despresurizado? ¿Los equipos rotativos/eléctrico fueron desenergizados y bloqueados?
V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL - EJECUTANTE DEL TRABAJO (CAASA / CONTRATISTA)
TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NA
Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?
¿Se llevó a cabo la capacitación previa del personal que realizará el trabajo?
¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?
¿El vigía ha recibido capacitación específica según sea el caso?
LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA
1. 9.
2. 10 .
3. 11 .
4. 12 .
5. 13 .
6. 14 .
7. 15 .
8. 16 .
Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador (sólo para trabajos en altura, 17 .
espacios confinados y trabajos en caliente)
FIRMA
18 .
19 .
Supervisor Residente (Contratistas) FIRMA
PLAN DE RESCATE (sólo para trabajos en espacio confinado, Dirige - Jefe Brigada:
trabajos en altura, con materiales peligrosos y excavación) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :
VI. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
Supervisor Operativo Contratista: Supervisor HSE Contratista: Supervisor de Area:
Hora : Hora : Hora :
Firma : ---------------------------------- Firma : -------------------------- Firma : ----------------------------------
Fecha : Fecha : Fecha :
VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
SE PRODUJO ALGÚN INCIDENTE PREVIO, DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO, DESCRIBA:
OBSERVACIONES:
Sólo para trabajos en caliente: Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador ha verificado que no existe ningún riesgo. (Firmar a los 30 minutos de haber concluído el trabajo)
Nombre:
Supervisor Operativo Contratista: Hora: HSE Contratista:
Supervisor Firma: Supervisor
------------------------------------------------------------
de Area:
Hora : Hora : Hora :
Firma : ---------------------------------- Firma : -------------------------- Firma : ----------------------------------
Fecha : Fecha : Fecha :
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA
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