FICHA DE REGISTRO DE DATOS PARA PROYECTOS DE INVERSION PÚBLICA D.L.
No 276
(DECLARACION JURADA – DATOS)
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. L A M U N I C I P A L I D A D D I S T R I T A L DE ITE, tomará
en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la
misma. En caso de detectarse que se ha omitido,ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que
correspondan.
I. DATOS PERSONALES.-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDAD ESTADO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE
CIVIL NACIMIENTO
CASADO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
SOLTERO
SEXO DOCUMENTOS
TIPO
F M N° DOCUMENTO BREVETE CUENTA CORRIENTE
DOC
BANCO DE LA NACION
DNI
RUC
DOMICILIO ACTUAL
REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
REGIMEN PENSIONARIO TELÉFONOS
ONP NOMBRE DE LA AFP TELEFONO FIJO MOVI / CLARO / OTROS
AFP
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DATOS LABORALES
CONTRATADO PROYECTO,
OFICINA Y/O
REP. JUD. AREA
CARGO
ACTUAL
II. DATOS FAMILIARES(Empezar de cónyuge a hijo menor)
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO SEXO
F M
F M
F M
F M
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III. FORMACIONPROFESIONAL (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido).
AÑO
TIPO FORMACION ESPECIALIDAD O CARRERA CENTRO DE ESTUDIOS
CULMINADO
DOCTORADO
MAESTRIA
TITULO
PROFESIONAL
BACHILLER
ESTUDIO
UNIVERSITARIO
ESTUDIOS
TECNICOS
ESTUDIOS
BASICOS
REGULARES
(Agregue fila adicional si es necesario)
IV. INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
REG. N° CONDICIÓNA LA FECHA
COLEGIO PROFESIONAL
COLEGIATURA (Habilitado o No Habilitado)
Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.
Documentos Adjuntos:
Copia legible del DNI.
Huella Digital (*)
Nombre y Apellidos: ………………………………………………………..
DNI: ………………………………………
Tacna, ..................
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