Incapacidad
NSS: 0913-01-75087 AGREGADO MEDICO: 1F19930R
NOMBRE DEL ASEGURADO:
MELENDEZ SOLARES DANIEL
CURP: MESD010912HDFLLNA2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEXO: MASCULINO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACION: 4 SURESTE D.F
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 45 CVE PTAL. 385607252110
CONSULTORIO: 15 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342
SERIE Y FOLIO W1002023
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 15 1 4 SUROESTE- D.F W1002023
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 15 4 SUROESTE- D.F Bconnect Service Sa de CV ASESOR VENTAS
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Cuatro 4 11/09/2023
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 14/09/2023
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 4
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el
patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes
que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1
aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDGAR RUBEN PALOMARES 3662285 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
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[Link] 14/09/2023
