CASO Clinico Unerg Enfermeria
Castellano y Literatura (Unidad Educativa Privada "Robert
Koch")
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION
UNIVERSITARIA.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES “ROMULO GALLEGOS”
PROGRAMA DE FORMACION ENFERMERIA.
MATURIN, EDO MONAGAS.
CASO CLINICO.
DIABETES MELLITUS
Facilitadora:
Autoras:
Karen Brito C.I: 31280117
Fabiola Brito C.I 29735881
Maturín, Noviembre 2024
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INDICE.
Contenido
INTRODUCCION.........................................................................................................1
OBJETIVO GENERAL.................................................................................................2
OBJETIVOS ESPECIFICOS.........................................................................................2
CAPITULO I.................................................................................................................3
PROCESO DE ENFERMERIA.....................................................................................3
1.0 Datos de identificación....................................................................................3
2.0 Motivo de Ingreso................................................................................................3
3.0 Diagnostico Medico.............................................................................................3
4.0 Antecedentes........................................................................................................3
• Personales...........................................................................................................4
• Familiares............................................................................................................4
5.0 Tratamiento médico........................................................................................4
6.0 Exámenes complementarios............................................................................5
7.0 Patrones funcionales de salud..............................................................................6
8.0 Examen físico céfalo caudal................................................................................6
9.0 Diagnostico de enfermería...................................................................................7
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA............................................................8
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA................................................................9
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INTRODUCCION
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, cuya
característica común principal es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa
en la sangre de manera persistente o crónica, debido ya sea a un defecto en la
producción de insulina, a una resistencia a la acción de ella para utilizar la glucosa, a
un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas.
También se acompaña de anormalidades en el metabolismo de los lípidos, proteínas,
sales minerales y electrolitos.
El presente caso clínico esta basado en una paciente de 63 años de edad con
diagnostico medico de Diabetes mellitus, la cual ingresa al área de emergencia por
presentar una pápula en miembro inferior izquierdo la cual evoluciona a pústula la
cual fue teniendo cambios bruscos lo cual requiere la hospitalización médica y
procedimientos para su mejoría.
El objetivo principal de este caso clínico es ofrecer los servicios de enfermería a
una paciente femenina de 63 años de edad hospitalizada en la unidad Medicina “A”
Del Hospital Universitario Dr. Manuel Núñez Tovar” de Maturín, estado Monagas;
logrando mejorar su estado de salud y devolverlo a su entorno de forma efectiva.
Este caso clínico está estructurado en 3 partes donde se establece la historia clínica,
plan de atención de enfermería y por último el cuadro fisiopatológico, además de las
conclusiones, recomendaciones y los anexos.
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OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de enfermería en todas sus etapas a una paciente femenina de 63
años de edad con diagnostico medico de diabetes mellitus ingresada en el servicio de
Medicina B, logrando mejoras en su estado de salud y devolverla de forma
satisfactoria a su entorno.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Valorar el estado físico de la paciente.
2. Recolectar datos objetivos y subjetivos.
3. Diseñar plan de atención de enfermería.
4. Ejecutar plan de atención de enfermería.
5. Evaluar el plan de atención.
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CAPITULO I
PROCESO DE ENFERMERIA.
1.0 Datos de identificación.
• Nombres y apellidos: C.M
• Edad: 63 Años.
• Sexo: Femenino.
• Estado Civil: Casada.
• Grado de instrucción: Segundaria.
• Ocupación: Ama de casa.
2.0 Motivo de Ingreso.
Se trata de paciente femenino de 63 años de edad natural y procedente de la
localidad refiere inicio de enfermedad actual el día 9 de junio del 2024 caracterizado
por dolor de aparición ansidiosa en miembro inferior derecho de leve a moderada
intensidad urente no irradiado, atenuado con diclofenac de 50 mg observado con la
deambulación el 15/06/2024 se anexa el cuadro clínico lesión tipo pápula que
evoluciona a pústula y posterior a Úlcera en región dorsal del pie derecho que se
extiende a un 1/3 distal de pierna derecha fondo necrótico fétido por persistencia al
cuadro clínico acude al centro de salud donde es evaluada y se decide su ingreso.
3.0 Diagnostico Medico.
Diabetes mellitus tipo II.
4.0 Antecedentes:
• Obstétricos:
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o Menarquia: a los 13 años
o Sexarquia: a los 12 años
o Ciclos mestruales: 4/28
o Numero de parejas sexuales: 4
o Gestas: 7
o Partos: 4
o Cesáreas: 0
o Abortos: 3
• Personales.
Diabetes mellitus diagnosticada a los 48 años de edad tratada con metformina 500
mg V/O O/D hipertensión arterial diagnosticada a los 63 años tratada con losartán
potásico 50 mg vía oral
Quirúrgica histerectomía los a los 59 años por miomatosis uterina hospitalización
pie diabético Wagner V, el 3 de agosto del 2024 niega alergias a medicamento niega
asma bronquial.
• Familiares.
o Madre: fallecida a los 85 años de edad por infarto de miocardio.
o Padre: fallecido a los 75 años por diabetes mellitus.
o Hermanos: 9 aparentemente sanos.
o Hijos: 4 aparentemente sanos.
5.0 Tratamiento médico.
o Meropenem 1.5 gr E/V C/ 8 horas.
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o Complejo B 2 CC E/V O/D
o Acido Ascorbico 1 gr E/V O/D
o Losartan 50 mg V/O O/D
o Paracetamol 1gr E/V SOS Temp 38.3°C
o Tramal 100 mg E/V 100 CC C/8 horas SOS Dolor.
o Insulina Cristalina S/C Según glicemia capilar.
6.0 Exámenes complementarios.
Tiempo de protombina Coagulación Valores referenciales
T. de Paciente 14
T. Control 12 10-14
Elacion P/C 1.17
Hematología completa.
Globulos blancos 3.24
Plaqueta 408
Hemoglobina 8.5
Linfocitos 1.4
Glicemia 392
Eco Doppler:
Conclusión:
• Femoral común con obstrucciones severas. Izquierda con obstrucción
moderada.
• Femoral superficial y poplítea bilateral con obstrucciones severas.
• Arterias infrapatelares tibial anterior y posterior con obstrucciones severas y
obstrucción severas y obstrucciones totales segmentarias.
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Comentario: Paciente femenino de 63 años de edad con diagnostico de diabetes
mellitus tipo II Y habitas tabáquicos acentuados con ulcera isquémica en pie derecho.
7.0 Patrones funcionales de salud.
PATRON ALTERADO PROBLEMA
Percepción salud Paciente conoce sobre su enfermedad, pero a sido un
poco descuidada con ella, con frecuencia tiene dolor en
miembro afectado, además padece de hipertensión
arterial.
Actividad ejercicio Paciente no realiza ningún tipo de actividad física, la
molestia en el miembro inferior y la lesión en el mismo
dificulta la libre movilidad y por ende debe mantenerse
en cama.
Nutricional metabólico Paciente diabética con régimen dietético para
diabéticos, pero refiere que no le gusta esa comida y
deja de ingerirla, poco consume agua, micciona de 4-5
veces al día, de color claro, sin disurias, evacua 1 vez
al dia
Sueño y descanso Paciente refiere no descansar en las horas de la noche
debido al ruido hospitalario, y las molestias en las
piernas.
Tolerancia al Estrés. Paciente refiere sentirse preocupada por su estado
actual de salud, está bajo mucho estrés por la larga
estadía en el centro hospitalaria y a ocasionado
variaciones tensionales.
8.0 Examen físico céfalo caudal.
• Cabeza: Normocefalica, implantación de cabello deacuerdo a su edad, sin
lesiones aparentes.
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• Piel: palidez cutaneo mucosa. Turgor y elasticidad deacuerdo a su edad.
• Ojos: Hendiduras palpebrales simétricas sin alteraciones, pupilas isocoridas
normoreacctivas a la luz.
• Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin secreciones.
• Boca: comisura labial simétrica, labios eutróficos sin lesiones ni desviaciones,
mucosa oral humedad.
• Cuello: Simetrico movilidad activa, pasiva y contraresistensia conservada,
traquea central.
• Respiratorio: torax simétrico, normoexpansible, vibraciones vocales
conservadas, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax.
• Mamas: simétricas, sin lesiones.
• Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y regulares.
• Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no
doloroso.
• Genitales: No explorados.
• Miembros inferiores: simétricas hipotróficas, se evidencia lesión tipo ulcera
1/3 proximal que se extiende hasta el pie derecho de 20 a 15 cm de diámetro
de bordes irregulares, fondo necrótico con escasa salida de secreción.
• Neurológico: Orientada en tiempo y espacio.
9.0 Diagnostico de enfermería.
1. Dolor agudo, relacionado con lesión en miembro inferior izquierdo,
manifestado por expresiones verbales de la paciente.
2. Riesgo de nivel de glucosa inestable, relacionado con patología (diabetes
mellitus)
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA.
Nombre y apellido: C.M Edad: 63 años. Ubicación C-37
Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo, relacionado con lesión en miembro inferior izquierdo (Pie diabetico), manifestado por
expresiones verbales de la paciente.
Objetivo Acciones de enfermería Razón científica Evaluación
Disminuir el dolor de la Establecer relación enfermera - Se establece un vinculo de Con las acciones realizadas
paciente en un lapso de paciente y explicarle el confianza entre la paciente y por la profesional d
1 hora. procedimiento la enfermera. enfermería se pudo disminuir
el dolor de la paciente en el
Valoración del nivel de dolor de la Se conoce el nivel de dolor lapso establecido
paciente. que presenta la paciente.
Administrar analgésico, previa Los analgésicos bloquean los
orden medica (tramal 100 mg E/V. impulsos dolorosos
disminuyendo el dolor.
Vigilar a la paciente Se vigila que el medicamento
haya tenido el efecto
farmacológico en la paciente.
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre y apellido: C.M Edad: 63 años. Ubicación C-37
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de nivel de glucosa inestable, relacionado con patología (diabetes mellitus)
Objetivo Acciones de enfermería Razón científica Evaluación
Minimizar el riesgo de .Medición de signos vitales (T/A, Se detectan anormalidades
glucosa inestable. Pulso, temp, resp) hemodinámicas de la
paciente.
Medición de glicemia capilar, Se conoce el nivel de
previa orden médica. glicemia de la paciente.
Observar si hay signos y síntomas Se permite la detección de
de hiperglucemia: poliuria, síntomas vinculado con la
polidipsia, polifagia, debilidad, inestabilidad de la glucosa.
malestar, letargo, visión borrosa o
cefalea.
Administración de insulina La insulina permite el control
cristalina previa orden medica de la glucosa en sangre
deacuerdo a esquema establecido.
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manteniendo el equilibrio.
Orientar a la paciente y familiares
sobre el régimen alimenticio La dieta para personas
adecuado. diabéticas permite un
adecuado control de la
glucosa a través de la
alimentación.
Educar a los familiares y a la
paciente la importancia del control La paciente y los familiares
de la glicemia. conocerán la importancia del
control de la glicemia y evitar
complicaciones.
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11. Teoría de enfermería relacionada con el caso.
Nola Pender. Promoción de la salud.
La teoría de enfermería de Nola Pender, también conocida como el modelo de
promoción de la salud de Pender, se centra en ayudar a las personas a mejorar su
calidad de vida a través de la promoción de la salud. Este modelo se basa en la idea
de que las características y experiencias individuales, así como el conocimiento y las
emociones, influyen en la participación de las personas en comportamientos
saludables. El modelo de Pender se utiliza para: Analizar conductas previas,
Identificar barreras para alcanzar objetivos, Adaptar conductas, Ayudar a los
pacientes a lograr cambios en su comportamiento. El modelo de Pender es un marco
de referencia en la investigación y es de gran utilidad en la formación de enfermería
comunitaria.
Esta teoría se vincula al caso ya que se promueve la salud a través de la educación
para motivar a los familiares a conocer la importancia del control de la glicemia,
además de conocer a profundidad lo que es la diabetes y colaborar en todos los
procedimientos necesarios que permitan mejorar la salud de la paciente.
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CAPITULO II
MARCO
TEORICO
Definicion Signos y síntomas etiología tratamiento complicaciones
La diabetes es Los síntomas de la La etiología El tratamiento La diabetes
una diabetes pueden de la diabetes para la diabetes puede tener
enfermedad incluir: se debe a una se basa en tres muchas
crónica que se combinación pilares: dieta, complicaciones,
caracteriza por • Tener mucha de ejercicio y entre ellas:
niveles altos sed factores medicación. El Oculares
de azúcar en la • Tener mucha genéticos y objetivo es Puede
sangre, hambre ambientales, mantener los causar
también • Orinar con más aunque niveles de problemas para
conocidos frecuencia, incluso la causa glucosa en ver,
como de noche exacta sangre dentro especialmente
hiperglucemia. • Fatiga se desconoce de lo normal de noche,
Se produce • Visión borrosa en la mayoría para reducir el cataratas,
cuando el • Entumecimient de los casos. riesgo de glaucoma y
cuerpo no o u hormigueo en En el caso de complicaciones ceguera.
puede producir pies o manos la diabetes . Renal
o utilizar • Llagas que no tipo 1, se cree Los Puede causar
adecuadament sanan que es tratamientos daño renal o
e la insulina, • Pérdida de peso causada por para la diabetes enfermedad
una hormona sin intentarlo una reacción pueden variar renal crónica, lo
que ayuda a autoinmune según el tipo de que puede
trasladar la que destruye diabetes: requerir diálisis
glucosa a las las células del Diabetes tipo 1 o trasplante de
células para páncreas que Se necesita riñón.
que se use producen insulina diaria, Cardiovascular
insulina. Esta Puede aumentar
reacción
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como energía. puede ocurrir ya sea por el riesgo de
Rojas R. meses o años inyección o con sufrir
(2019) Refiere
antes de que una bomba. enfermedades
Las personas aparezcan los También se del corazón y de
con diabetes
síntomas. recomienda los vasos
presentan
niveles altos En cuanto a la contar los sanguíneos,
de azúcar en
diabetes tipo carbohidratos, como angina de
sangre debido
a que su 2, algunos las grasas y las pecho, ataque
cuerpo no
factores proteínas, y cardíaco,
puede
movilizar que pueden hacer ejercicio accidente
el azúcar desde
contribuir con cerebrovascular,
la sangre hasta
el músculo y a su regularidad. ateroesclerosis y
a
desarrollo Diabetes tipo 2 presión arterial
las células de
grasa para son: Se puede alta.
quemarla o
Sobrepeso u controlar o Nerviosa
almacenarla
como energía, obesidad revertir con Puede causar
y/o el hígado
Inactividad cambios en el dolor,
produce
demasiada física estilo de vida, hormigueo y
glucosa y la
Antecedentes como una dieta entumecimiento
secreta en la
sangre. (Parr familiares saludable, . También
65)
Mutaciones mantener un puede dificultar
genéticas peso saludable la
Enfermedade y hacer digestión,
s hormonales ejercicio. causar debilidad
Lesiones o También se o problemas
extracción del pueden tomar para ir al baño.
páncreas medicamentos Cutánea
como Puede aumentar
metformina, el riesgo de
píldoras infecciones
bacterianas y
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liberadoras de micóticas.
insulina, Hepática
bloqueadores Puede causar
de almidón, o enfermedad
análogos de la hepática
amilina esteatótica,
también
conocida como
hígado graso no
alcohólico.
Pie diabético
Puede causar
llagas e
infecciones que
pueden derivar
en gangrena y
amputación.
Cetoacidosis
diabética (CAD)
Es una afección
potencialmente
mortal causada
por una
sobrecarga de
cetonas.
Demencia
Puede aumentar
el riesgo de
enfermedad de
Alzheimer y
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otros trastornos
que causan
demencia.
Audición
Puede causar
problemas de
audición.
Apnea del sueño
La apnea
obstructiva del
sueño es común
en las personas
con diabetes
tipo 2.
Conclusiones
Ya realizado el presente caso clínico se a llegado a las siguientes conclusiones:
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La paciente tiene múltiples problemas de salud, la diabetes mellitus tipo 2 es la
patología de base y que le a ocasionado complicaciones con el pasar de los años.
La recolección de los datos se realizo de forma efectiva, a través de la interacción
entre paciente y enfermera se genero confianza y un vínculo efectivo que permitió
conocer de forma precisa las diversas afecciones que están afectando a la señora C.M.
Se diseñaron dos planes de cuidados deacuerdo a los problemas de mayor
relevancia, el de dolor ya que este era frecuente en la paciente y no le permitía dormir
ni estar tranquila el mismo se localizaba en el miembro inferior izquierdo donde
estaba presente la lesión y el de riesgo de glucosa inestable ya que es una paciente
diabética y esta expuesta a esta problemática lo que le puede traer consecuencias
importantes para su vida; además de esto se utiliza la teoría de enfermería de Nola
Pender ya que el profesional de enfermería debe ser promotor de la salud a través de
la educación y en el ultimo plan de cuidados se pretende educar a los familiares y a la
paciente sobre la diabetes y la importancia del control de la glucosa.
Los planes de cuidados fueron ejecutados de forma efectiva, cada actividad
realizada de enfermería se tomó en cuenta deacuerdo a los datos subjetivos y
objetivos de la paciente.
Los planes de cuidados dieron resultados positivos ya que se logro disminuir el
dolor de la paciente la cual le dificultaba realizar varias cosas y limitaba su
movilidad, el de riesgo se fomentaron acciones que servirán tanto a la paciente como
a los familiares a minimizar los factores que producen la inestabilidad de la glucosa.
Bibliografía
Clinic Mayo 2020. La diabetes. Extraído de
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/diabetes/symptoms-causes/
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syc-20371444#:~:text=La%20causa%20exacta%20de%20la,de%20factores
%20gen%C3%A9ticos%20y%20ambientales.
Mediplus 2020. La diabetes. Extraído de
https://medlineplus.gov/spanish/diabetes.html
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