Consentimiento informado
Fecha Nombre de la escuela
Clave de la escuela (CCT)
Estimada madre, padre o tutor:
Como parte de los compromisos del Gobierno de México para garantizar que la escuela primaria pública
donde su hija o hijo estudia sea un espacio de prevención y cuidado de la salud, se hace de su conocimiento
que la Secretaría de Educación Pública (SEP), la Secretaría de Salud (SS), el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) y los sistemas nacional, estatal y municipal para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF)
realizarán “Jornadas de salud escolar” para el presente ciclo escolar.
En este sentido, se solicita atentamente que su hija o hijo asista el día de la Jornada, así como su
autorización para que aproveche la oportunidad de recibir las siguientes valoraciones:
a) ¿Autoriza la medición de peso y estatura? Sí No
Para tomar el peso y la estatura de manera precisa, se solicitará a su hija o hijo que se retire zapatos,
suéter, chaleco, chamarra, bufanda, así como gorros, peinados altos o adornos en la cabeza.
b) ¿Autoriza la revisión bucal? Sí No
c) ¿Autoriza la aplicación de barniz o gel de flúor dental? Sí No
Si su hija o hijo es alérgico al huevo o al cacahuate NO se le podrá aplicar.
d) ¿Autoriza revisión de la vista? Sí No
Adicionalmente, con la intención de fomentar hábitos saludables, su hija o hijo recibirá una plática de
promoción de estilos de vida saludable.
Favor de registrar los siguientes datos:
Nombre de su hija o hijo:
Edad años Grado Grupo
CURP de su hija o hijo
Número de Seguridad Social (en caso de ser derechohabiente del IMSS)
Nombre y firma de de quien autoriza
Correo electrónico de quien autoriza
Número de celular de quien autoriza
Mensaje de confidencialidad: Todos los datos contenidos en este consentimiento informado serán
protegidos conforme a la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos
Obligados y del interés superior de la niña y el niño. La información y resultados de las revisiones
realizadas a su hija o hijo serán entregados a la madre, padre o tutor, así como a instituciones públicas
y privadas que participen en la estrategia Vida Saludable, personal directivo y docente de grupo de su
escuela, exclusivamente con fines académicos. La información generada será utilizada con fines
estadísticos, para la identificación y atención de los principales problemas de salud de la población
escolar.
