Rayos X de tórax
Caso clínico 1
I
Paciente varón de 75 años
I
Estado civil: Casado
I
Religión: Católico
I
Ocupación: Jubilado
I Lugar de nacimiento: Natural de Arequipa, procedente de Lima
- Ingresa por emergencia presentando tos, fiebre, dificultad respiratoria y dolor consolidación
torácico en base de hemitórax izquierdo de 3 días de evolución. Patrón alboronoso
netamente situado
en la base del pulmón
.
Funciones biológicas: orina más volumen por la noche, casi nada en la mañana, derecho
deposiciones 1 N interdiario, sed conservada, apetito y sueño disminuido
.
Signos Síntomas
Antecedentes
-
Vivienda de material noble, vive solo con su esposa y una hija soltera
|
Fiebre
/
Hipertensión arterial
\
Tos
/
Grado funcional Katz A (independiente total) /
Dificultad respiratoria
-
Niega hábitos nocivos
/
Signo de pliegue (presunción)
y
Polipneico ° Dolor torácico
-
Operado de Hiperplasia prostática I
Orina aumentada en
I
Hipertensión arterial
-
Disminución amplexación del
hemitórax derecho volumen (noche)
I
Litiasis renal I
Disminución de apetito
-
Medicación habitual: Losartan 100 mg/día + amlodipino 5 mg/día
-
Aumento vibraciones vocales (1/3
inferior del hemitórax derecho)
I
Disminución de sueño
s
Submatidez (mitad inferior del
hemitórax derecho)
Examen físico -
Crépitos
r
Paciente somnoliento en decúbito dorsal, en regular estado general,
'
Broncofonía
normosómico, con facies neumónica I Pectoriloquia afona
-
PA 130/80 mmHg FC 92x’ FR 28x’ T 38,7°C Saturación de O2: 94%
i FiO2 0,32
Piel hiperterma, se insinúa signo del pliegue, no edemas ni @ Medical . _
STUCICIMT 29
adenomegalias
\
Al examen respiratorio: se le observa polipneico, con apoyo de oxígeno
por cánula binasal, la amplexación del hemitórax derecho (HTD) está
disminuida, a la palpación las vibraciones vocales están aumentadas en
el 1/3 inferior del HTD. Presenta submatidez en la mitad inferior del
HIÚMCUOI
<
HTD y se auscultan crépitos, además de broncofonía y pectoriloquia átona
áfona en 1/3 inferior del HTD crepitantes húmedo TOPIO
,
)
, tubáriu l se
escucha
bien la"
03
uuhichaaaa
¿Qué síntomas y signos componen los síndromes respiratorios Análisis
i
que ha diagnosticado?
En el examen físico nos mencionan que el paciente tiene fascies
neumónica, es decir, la mirada brillante, enrojecimiento. Tiene fiebre,
- Síndrome de condensación, relacionado al signo de pliegue, pero es una tiene saturación de O2: 94%, FiO2 0.32, lo que quiere decir que está
insinuación. con una cánula de 3 litros, y esto quiere decir que no está bien su
- Síndrome febril, tiene elevación de la temperatura saturación y tiene una insuficiencia respiratoria.
- Síndrome de deshidratación, orina con mayor cantidad en la noche Y el signo de pliegue es un grado de deshidratación.
- Síndrome parenquimal, se escuchan crépitos Esta polipneico (aumento de amplitud y frecuencia respiratoria). La
- Síndrome de dificultad respiratoria, presenta insuficiencia respiratoria amplexación del hemitórax derecho (HTD) está disminuida,
- Síndrome doloroso, presenta dolor torácico entonces esto quiere decir que hay algo en el hemitórax derecho
que está produciendo que se envuelva menos, un proceso
inflamatorio, algo restrictivo.
Los gases arteriales del paciente al ingreso por emergencia
fueron: ¿Qué trastorno ácido base presenta? Las vibraciones vocales están aumentadas, lo que quiere decir qué
hay algo reemplazando el aire por algo “sólido”. Presenta
PCO2 27:
- pH 7,46
t
submatidez en la mitad inferior del HTD, esto es una zona de
- Alcalosis respiratoria transición entre el pulmón sano, ventilando y bien la parte enferma
- PO2 68 lo que puede indicar que puede tener un derrame neumónico.
- HCO3 19 : Además, se auscultan crépitos, este es un estertor característico del
síndrome parenquimal.
Además el paciente presenta broncofonía y pectoriloquia, lo cual
está relacionado con el reemplazo de aire que esto normalmente
debe estar en el parénquima, en este caso en particular con todos los
antecedentes puede ser por secreción purulenta en la región inferior.
El paciente presenta una Alcalosis respiratoria, y tiene una
insuficiencia respiratoria porque tiene hipoxemia, por lo que este
paciente está hipergentilando, lo que hace que se pierda CO2 porque
el paciente está hiperventilando, entonces los niveles de bicarbonato
aumentan y se pierden CO2 y a nivel renal, se quedan hidrogeniones
y por la orina se elimina HCO3 para que se de un equilibrio.
Además el bicarbonato está disminuido, esto puede indicar
insuficiencia respiratoria alveolar y reduce PCO2 y por lo tanto el ph
aumenta. Entonces en este caso, es una Alcalosis no compensada.
Entonces después de todo lo descrito, el posible diagnóstico es
Valores normales Síndrome de consolidación pulmonar: Neumonía del borde derecho.
pH: 7.35- 7.45 -> 7.4 @ Medical si Ud enT 1°
. .
PaCO2: 35-45 -> 40
HCO3-: 22-26 -> 24
pO2: 75-100 mmHg (60 mmHg)
SaO2: 95-100%
Caso clínico 2 Examen físico
Paciente despierto, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, en
aparente regular estado general, regular estado de hidratación y de
nutrición, en posición de semisentado, normosómico y fascie disneica.
Filiación
Nombre: JML PA 135/70 FC 92x’ FR 28x’ T 38,7° SatO2 91%
Edad: 71 años
Sexo: Masculino Piel hiperterma, no lesiones, no edemas, no linfoadenomegalias
Estado civil: casado Religión: Católico Respiración con uso de musculatura accesoria, vibraciones vocales
Natural y procedente de Lima Ocupación: Jubilado ligeramente aumentadas en 1⁄2 superior de ambos campos
Persona responsable: Hijo pulmonares (ACP), submatidez en misma región y matidez en bases;
se auscultan crépitos en ACP.
Enfermedad actual
Tomografía torácica sin contraste
Tiempo de enfermedad: 4 días Motivo: odinofagia, Tos, fiebre, disnea
Inicio: Brusco
Relato: Paciente refiere que inicia cuadro con odinofagia, a las horas tráquea
presenta tos seca y cefalea leve. A los dos días se agrega fiebre
cuantificada de 38,3°C y sensación de falta de aire. Al día siguiente la
disnea se hizo más intensa, requiriendo oxígeno suplementario, además
de fiebre persistente. 10 horas después fallece.
Funciones biológicas: Sed aumentada, Apetito disminuido, Orina
amarillo pajizo 1900 ml en promedio, Deposiciones: heces formadas
interdiario.
* El paciente se hospitalizó 8 días antes del inicio de los síntomas
relatados anteriormente por pie diabético infectado, con obstrucción
arterial periférica e hiperglicemias por diabetes en mal control parches blanquecinos
derrama
metabólico condensación .
Gases arteriales neumonía extensa
Antecedentes pH 7,46
~
Alcalosis
i
PCO2 31
A. Generales datos no relevantes
V
I
PO2 58 Respiratoria
A. Patológicos:
V
I
HCO3 20 Insuficiencia respiratoria
• Hipertensión arterial
v
• Diabetes mellitus
• Enfermedad coronaria crónica (2 by-pass aorto coronario) @ Medical . -
si UCICIMT 29
• Insuficiencia renal crónica moderada Valores normales
• Enfermedad arterial obstructiva crónica pH: 7.35- 7.45 -> 7.4
• Retinopatía diabética proliferativa PaCO2: 35-45 -> 40
• Hipertrofia prostática HCO3-: 22-26 -> 24
pO2: 75-100 mmHg (60 mmHg)
Síntomas: Signos
Análisis del caso
°- Odinofagia , Frecuencia respiratoria aumentada
/- Tos seca En este caso, nos mencionan una serie de antecedentes en el paciente
- Cefalea
\
Baja saturación de oxígeno
/ de 71 años, como la hipertensión arterial, diabetes mellitus,
- Fiebre 38,3º C enfermedad coronaria crónica, insuficiencia renal crónica moderada,
:- Disnea enfermedad arterial obstructiva crónica, retinopatía diabética
proliferativa e hipertrofia prostática , lo cual esto nos indica que el
paciente tiene un alto riesgo de enfermedad cardiovascular
Diagnósticos En el examen físico vemos que lo que más resalta es la frecuencia
• Diagnóstico sindrómico (sustentado por los signos y síntomas que respiratoria que está aumentada, tiene fiebre y la saturación de
tiene el paciente) oxígeno está baja.
Además hace uso de musculatura accesoria, lo cual significa que
1. Síndrome metabólico, que da factores de riesgos como obesidad de está haciendo un trabajo respiratorio. Asimismo, las vibraciones
predominio central, dislipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la vocales están aumentadas en 1/2 superior de ambos campos
insulina. Y con el tiempo disponen a enfermedades cardiovasculares y pulmonares, esto puede ser por la condensación pulmonar, en esa
diabetes tipo 2, el paciente presenta hipertensión arterial y diabetes zona no hay aire, hay algo que lo está reemplazando. Y la matidez
mellitus, pero en este caso era una diabetes mal controlada y tenía también quiere decir que puede haber un líquido que está
complicaciones por esta diabetes como retinopatía diabética, produciendo eso.
insuficiencia renal crónica, y pie diabético el cual fue motivo de
hospitalización. En este caso, el paciente también cursa una Alcalosis respiratoria,
porque lo que va más rápido va a modificar el ph es el pCo2, el
2. Síndrome infeccioso, este síndrome se manifiesta como un HCO3 va más lento. El riñón en este caso busca compensar.
desequilibrio en relación entre el microorganismo, huésped y medio Entonces este es un paciente con insuficiencia respiratoria
ambiente. Algunas manifestaciones que podemos como parte de este aparentemente, además de eso, tiene Alcalosis respiratoria
síndrome infeccioso es la fiebre. parcialmente compensada.
3.Síndrome febril, ya que uno de sus síntomas del paciente es la fiebre,
el cual tiene 38.3º C. @ Medical . .
si va a nt 19
4. Síndrome de dificultad respiratoria aguda, el paciente presenta
disnea, su saturación de oxígeno está baja, tiene fascines disneas, uso de
musculatura accesoria y la frecuencia respiratoria que está aumentada.
5. Síndrome parenquimal: se puede ver en la tomografía torácica sin
contraste que los pulmones se encuentran lleno de líquido, en este caso,
de exudado.
6. Síndrome de condensación: Hay presencia de exudado que es vista en
la tomografía, además hay aumento de las vibraciones vocales, matidez
y submatidez en base y auscultación de crépitos.
2. Diagnóstico de Síndromes.
Caso clínico 3 -
Síndrome doloroso, el paciente presenta dolor en el pecho
Síndrome de insuficiencia respiratoria, al paciente le falta el aire y
Paciente varón de 28 años de edad, con antecedentes de hábitos : le cuesta hablar
Síndrome neumotórax, ya que el paciente presenta hipersonoridad,
nocivos (fumador de 10-12 cigarrillos al día) y sin alergias y tiene abolición del murmullo vesicular.
medicamentosas. Niega otros antecedentes patológicos. /
Síndrome atelectásico, por comprensión alta dentro del espacio
Acude al Servicio de Urgencias en horas tempranas de la mañana pleural.
refiriendo que “se le bajó la presión arterial”, presenta un dolor en el
pecho, en el hemitórax derecho, de aparición brusca, le falta el aire y
“le cuesta hablar”.
En la exploración física se constata un paciente con disfonía, que Análisis del caso
deambula lentamente adoptando una posición antálgica; presenta
orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea. En este paciente de 28 años, vemos que es un fumador 10-12
cigarrillos al día, que presenta un dolor en el pecho, y le cuesta
En la auscultación respiratoria se percibe abolición del murmullo hablar. Presenta dolor en el pecho, en el hemitórax derecho, de
vesicular del hemitórax derecho e hipersonoridad en la misma región aparición brusca, le falta el aire y “le cuesta hablar” esto se debe a
a la percusión, mientras que la auscultación cardíaca es normal y que le está faltando el aire, por lo que se le dificulta el hablar.
presenta un abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin Adopta una posición antáligica, esto posiblemente para controlar
visceromegalias, ni signos de irritación peritoneal. mejor el dolor. En la auscultación respiratoria se percibe abolición
del murmullo vesicular del hemitórax derecho, entonces, el paso del
El examen neurológico también resulta normal, sin cianosis, ni aire por los bronquiolos terminales respiratorios y alveolos, ha
polipnea. Las funciones vitales presentan una presión arterial de habido un colapso, el parénquima pulmonar. A la vez, tiene
104/61 mmHg, frecuencia cardiaca de 64 lpm, saturación de O2 del hipersonoridad en la misma región de percusión, esto quiere decir
96% y una temperatura de 36 °C. qué hay más aire de los que debe haber, esto suena como un
tambor sonoro.
Entonces este caso puede tratarse de un neumotórax secundario.
1. Diagnóstico de Signos y síntomas Un neumotórax se produce cuando el aire se filtra dentro del
espacio que se encuentra entre los pulmones y la pared torácica. El
aire hace presión en la parte externa del pulmón y causa el colapso.
Un neumotórax puede ser un colapso pulmonar completo o un
Signos Síntomas colapso de solo una parte del pulmón.
. Disnea .
Dolor en el pecho, en @ Medical . _
STUCICIMT 19
1
Presión arterial baja el hemitórax derecho
"
Dificultad para hablar ,
Sensación de frialdad.
-
Leve palidez
-
Frialdad cutánea
/
Hipersonoridad en la región de
percusión
/
Abolición del murmullo vesicular
- Disfonía
Caso clínico 4 12vo dh Nueva toracocentesis de 1,700mL de aspecto serohemático
y biopsia pleural izquierda, los resultados del estudio citológico sólo
con alteraciones inflamatorias, adenosindesaminasa (ADA) 14.4 U/L,
bacilo de Koch en líquido pleural negativo. La biopsia pleural con
Hombre de 67 años de edad, albañil, con estancia hospitalaria de 38 pleuritis aguda fibrinosa y hemática.
días. Tabaquismo positivo durante 50 años, fumó 15 cigarrillos al día.
Padecimiento actual: Lo refirió de tres meses de evolución,
caracterizado por dolor continuo en epigastrio de moderada 29 dh Por hidroneumotórax fue puncionado nuevamente extrayendo
intensidad y disnea que evolucionó de los grandes a medianos 1,000mL de líquido serohemático, colocándose drenaje pleural, sólo
esfuerzos, tos con expectoración escasa blanquecina aproximadamente se observó enfisema subcutáneo y datos de fístula bronco-pleural
de 30mL/día; se agregó edema de miembros inferiores progresivo después del procedimiento.
hasta rodillas. La agudización de la disnea motivó que fuera traído
para su valoración y manejo al Instituto Nacional de Enfermedades 33 dh Continuó con enfisema subcutáneo, datos de fuga a través de
Respiratorias (INER). la sonda pleural y clínicamente con deterioro respiratorio, cianosis,
taquipnea de 28 respiraciones x’, diaforesis, inquietud y mala
Exploración física: Presión arterial (PA): 110/70 mmHg; frecuencia tolerancia al decúbito, hemodinámicamente con hipotensión.
cardiaca (FC) 110 x’; frecuencia respiratoria (FR) 110 x’; temperatura
(T) 36.5 °C, saturación de O2, 70% respirando aire ambiental. A su 35 dh En deterioro franco; se propuso para cierre de fístula
ingreso presentaba disnea de reposo, mucosas regularmente hidratadas, broncopleural por toracotomía y fue aceptado, sin embargo, por las
edentulo total, cuello con ingurgitación yugular G-II, sin adenopatías. condiciones del paciente fue admitido en terapia intensiva, PA
Tórax con disminución de la movilidad, así como las vibraciones vocales 110/60mmHg, FR 28x’, FC 120x’, SAT 75%. Intubado, en malas
y los ruidos respiratorios en la región subescapular izquierda. Hemitórax condiciones generales, sedado. La dopamina había condicionado
contralateral sin alteraciones, taquicárdico con desdoblamiento del extrasístoles ventriculares. Presentó neumotórax a tensión y requirió
segundo ruido pulmonar, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, con drenaje; evolucionó con bradicardia severa que mejoró con atropina
hepatomegalia de 2-3-5cm por debajo de las líneas convencionales, los y epinefrina, presentó fibrilación ventricular que ameritó
miembros inferiores con edema hasta el tercio distal de ambas piernas. cardioversión eléctrica mejorando aparentemente el cuadro. 2 d
después vuelve a presentar asistolia irreversible a las maniobras de
Evolución: 4to dh Hubo incremento del trabajo respiratorio, utilización de reanimación.
los músculos accesorios de la respiración, estertores subcrepitantes
bilaterales subescapulares, hipercapnia y acidosis respiratoria, fue @ Medical . .
si UCICIMT 19
manejado con BIPAP de manera irregular durante cuatro días y
posteriormente sólo con cánula nasal.
ago tonía caprina
8vo dh Es visto por el cardiólogo, quien prescribió digital y
mina
vasodilatadores. Se realizó toracocentesis de 1,100mL de líquido
serohemático, la radiografía de tórax de control con hidroneumotórax
que se manejó con catéter torácico por dos días, mejorando clínicamente.
Análisis del caso
Signos Síntomas
Este caso es de un hombre de 67 años, que tiene tabaquismo positivo
°
Taquicardia ,
Dolor en el epigastrio e durante 50 años, fumaba 15 cigarrillos al día. Presenta un dolor
/
Hipotensión hipocondrio derecho continuo en epigastrio de moderada intensidad , este dolor es
"
Hipoxia ,
Disnea equivalente a anginoso y tendríamos que preguntarle al paciente más
°
Edema , Tos productiva sobre esto dolor.
De la exploración física, rescatamos que su presión arterial está
: Taquipnea
Hepatomegalia baja, presenta taquicardia y su saturación de oxígeno también está
- Ingurgitación yugular baja.
Tórax con disminución de la Presenta tórax con disminución de la movilidad, así como las
: movilidad, vibraciones vocales y
los ruidos respiratorios
Diaforesis
vibraciones vocales y los ruidos respiratorios en la región
subescapular, entonces esto quiere decir que hay algo que no deja
que escuchemos bien las vibraciones y el murmullo, esto puede ser
líquido o sangre.
Es taquicárdico con desdoblamiento del segundo ruido, esto quiere
Diagnóstico de síndromes decir qué hay más presión en la arteria pulmonar.
Para descartar tuberculosis y cáncer se realizó un estudio
- Síndrome geriátrico: Edad 67 años, implica varios sistemas, no es citológico, los cuales dieron negativos para estas enfermedades.
solo una enfermedad concreta, edentulo total
- Síndrome hepatorrenal, dolor en el epigastrio e hipocondrio Conforme a la evolución de la enfermedad, el paciente fue admitido
derecho, edema leve, hepatomegalia, disminución de la presión en terapia intensiva, presentó neumotórax a tensión y requirió
arterial, tabaquismo drenaje; evolucionó con bradicardia severa que mejoró con atropina
- Síndrome edematoso, edema localizada hasta las rodillas, posible y epinefrina, presentó fibrilación ventricular que ameritó
insuficiencia cardíaca cardioversión eléctrica mejorando aparentemente el cuadro. Dos días
- Síndrome doloroso, dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho, después vuelve a presentar asistolia irreversible a las maniobras de
SDE: continua y moderada, carácter crónica (3 meses). reanimación.
- Síndrome respiratorio, tos productiva, baja saturación de oxígeno
(70%), taquipnea (110x), disnea (grado 4) Entonces, del síndrome atelectásico, podemos inferir un posible
- Síndrome atelectásico, disminución en la movilidad torácica, diagnóstico de EPOC, esta es una enfermedad obstructiva crónica,
disminución en las vibraciones vocales, disminución de los ruidos y tiene criterios como: mayores de 40 años y tabaquismo, lo cual es
respiratorios. es algo que podemos observar en el paciente porque consumía
- Síndrome de insuficiencia respiratoria: la saturación de oxígeno cigarrillos desde hace 50 años.
está baja A la vez, se predispone a una tromboembolia pulmonar ya que
presenta signos como: taquipnea, taquicardia, diaforesis, hipotensión
arterial sistémica, edema de miembros inferiores y síntomas: disnea
de esfuerzo y dolor torácico, tos, diaforesis.
@ Medical . .
si va a MT 19
