CURSO:

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
UNIDAD DE APRENDIZAJE N°1

ASPECTOS GENERALES
DEL DIAGNÓSTICO
 Tema:

LA OBSERVACIÓN CIENTÍFICA Y
LA ENTREVISTA
EXAMEN MENTAL CLÍNICO
SEMANA 3
LOGRO DE LA UNIDAD

Al finalizar la unidad, el alumno conocerá los antecedentes

históricos del diagnóstico psicológico, tipos y las fases
para la elaboración de anamnesis y el examen mental
clínico (Cualitativo), y uso de herramientas psicológicas
auxiliares que le facilitará en el análisis de la detección
oportuna de comportamientos normales y anormales del
ser humano, así como los pasos a seguir para una
adecuada redacción de informe.
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LOGRO DE LA SESIÓN

Al finalizar la sesión, el estudiante será

capaz de reconocer la importancia de la
observación científica, la entrevista y el
examen mental clínico para el proceso de
evaluación psicológica, mediante el
análisis de un caso clínico.

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¿Qué conocimientos previos tenemos
sobre la clase de hoy?
 NUBE DE
PALABRAS

Reco r d e m o s …
UTILIDAD

¿Para qué nos sirve esta clase?

• Facilitar la recolección de información del

paciente.
• Establecer una relación terapéutica y
generar confianza.
• Orientar el diagnóstico y el tratamiento de
forma personalizada.

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ACTIVIDAD DE INICIO
Un estudiante
dirá una
palabra
relacionada
con la El siguiente
JUEGO DE Psicología. estudiante
PALABRAS mencionará otra
palabra que
empiece con la
última letra de la
anterior.
OBSERVACIÓN
Técnica que consiste en
observar un fenómeno,
hecho o caso, tomar
información y
registrarla para su
análisis.

Parte del acervo de

conocimientos que
Elemento
constituye la
fundamental de
ciencia se
todo proceso
obtuvieron
investigativo
mediante la
observación.
TIPOS DE OBSERVACIÓN

SEGÚN GRADO DE SEGÚN GRADO DE

SEGÚN EL AMBIENTE
ESTRUCTURACIÓN PARTICIPACIÓN

Preparada o
No No
Estructurada Participante De campo de
estructurada participante
laboratorio
OBSERVACIÓN
PARA TEMAS DE PARA TEMAS DE
INVESTIGACIÓN ENTREVISTA

Evaluación de Análisis de conducta

conductas verbal y no verbal

Porte Actitud
Unidades Unidades
de análisis de medida Comportamiento
¿QUÉ OBSERVAMOS? CONDUCTA

VERBAL NO VERBAL

Kinestésica Proxémica Paralingüística

Orientación
Social Conceptual Interaccional Vocal Temporal Continuidad
del cuerpo

Concepto Intensidad
Gestos Distancias Ritmo Interrupciones
de espacio o volumen

Expresiones Dominio de la
Silencios
faciales conversación

Postura Sincronización

Dirección de
la mirada
ENTREVISTA
Técnica para obtener datos que consiste en un diálogo entre dos personas: el entrevistador
"investigador" y el entrevistado.

Se realiza con el fin de obtener información del entrevistado por parte del entrevistador; por lo
general, una persona entendida en la materia de la investigación.

Empleo de
la Cuando se considera necesario que exista
entrevista: interacción y diálogo entre el investigador y
la persona.

Cuando la población o universo es pequeño y

manejable.
TIPOS DE ENTREVISTA

ENTREVISTA ENTREVISTA SEMI - ENTREVISTA NO

ESTRUCTURADA ESTRUCTURADA ESTRUCTURADA

• Sigue un guion fijo de • Tiene un guión base, • No sigue un guion

preguntas. pero permite predefinido.
• No permite adaptaciones. • Es conversacional y
desviaciones. • El entrevistador puede flexible.
• Alta estandarización. profundizar en temas • Permite explorar
relevantes. libremente
• Combina estructura y pensamientos y
flexibilidad. emociones.
PARTES DE LA ENTREVISTA
• Animar al paciente que hable espontáneamente sobre
motivo de consulta.
PRIMERO (INICIO)
• Se adoptará el papel de oyente, interrumpir o redirigir
la entrevista lo menor posible.
• Investigar áreas de la vida del paciente: Relaciones
interpersonales, antecedentes familiares, situación
SEGUNDA (INTERMEDIO) actual, empleo, aficiones, etc.
• Cómo se relaciona con el entorno y la manera como
enfrenta los acontecimientos de la vida.

• Advertirle al paciente el tiempo que queda y

preguntar si algún tema no ha sido tratado.
TERCERO (CIERRE) • Aquí se dará la impresión clínica y la necesidad de
pruebas complementarias, instaurar un tratamiento
determinado.

16
VIDEO
¿Qué es el rapport?
¿Por qué es importante en
la entrevista psicológica?

PNL Barcelona: neuronas espejo - Empatía y rapport.

[Link]
COMPETENCIAS DEL ENTREVISTADOR
Seguridad en sí mismo.

Ponerse a nivel del entrevistado.

Buena preparación previa del entrevistador en el tema que va

a tratar con el entrevistado.

Ser sensible para captar los problemas que pudieren

suscitarse.

Comprender los intereses del entrevistado.

Despojarse de prejuicios.
HISTORIA CLÍNICA

Es un documento profesional que recoge de Es una herramienta fundamental para el

forma detallada, organizada y confidencial la trabajo del psicólogo, ya que permite
información relevante sobre el estado comprender al paciente, planificar el
psicológico, emocional, conductual y social de tratamiento y hacer seguimiento de su
una persona. evolución.
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Anamnesis

Examen mental

Pruebas complementarias

Impresión diagnóstica

Tratamiento y evolución

Pronóstico

Epicrisis
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN ANAMNESIS

1) Nombres y apellidos 1) Motivo de consulta 5) Antecedentes familiares

2) Edad 2) Historia del problema actual a) Psicopatológicos
3) Sexo b) Enfermedades
4) Fecha de nacimiento 3) Antecedentes personales
5) Ocupación a) Enfermedades 6) Rasgos de personalidad
6) Grado de instrucción b) Psicopatológicos
7) Número de hermanos
8) Lugar de residencia 4) Historia personal
9) Referido por a) Antecedentes prenatales, nacimiento y primera infancia
10) Motivo de evaluación b) Infancia y adolescencia
11) Fechas de evaluación c) Relaciones interpersonales
12) Informantes d) Historia psicosexual
13) Técnicas e instrumentos e) Historia educativa
f) Situación social actual
g) Historia laboral
h) Composición familiar
i) Dinámica familiar
ENFERMEDAD ACTUAL: MOTIVO DE CONSULTA
FECHA DE INICIO

FORMA DE INICIO

CURSO

RELATO
• Es parte del estudio de caso referida a las molestias y comportamientos que han motivado, en la
actualidad, la consulta especializada. No se refiere a toda la historia del trastorno sino al último
episodio del mismo, que según el consultante (Paciente) o su familia, requiere ayuda.
La información solicitada al consultante o su familia deberá responder a las siguientes
preguntas:

a) POR QUÉ ACUDE (Qué es lo que tiene, de qué se trata, etc.)

• Se indagará la razón por la que acude(n) a consulta y se hará la DESCRIPCIÓN de la molestia (Signos y
síntomas) anotando de la manera más objetiva y completa las características de las mismas.
b) EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS APARECEN LAS MOLESTIAS

• Se establecerá y anotará la relación entre la aparición de las molestias y las

situaciones (Acontecimientos) que la precedieron.

c) DESDE CUÁNDO APARECEN LAS MOLESTIAS

• Se establecerá aproximadamente el momento (Fecha) en que aparecen las molestias

del último episodio. Se anotará indicando (Este aspecto) de la siguiente manera: “Las
molestias (tristeza, angustia, alucinaciones, etc.) empezaron hace una semana , 15
días, un mes, etc.”

d) CÓMO EVOLUCIONÓ (El último episodio)

• Se anotará la evolución del último episodio desde su inicio (Aparición brusca,

insidiosa ). Cómo se ha lado (De manera continua, ondulante, estacionaria, hacia la
mejoría espontánea, o ha hacia el empeorado etc.). Se anotará también que tipo de
estudios clínicos o tratamientos (psicológicos o médicos) que ha recibido y como ha
respondido a ellos.
EPISODIOS PREVIOS

En esta parte se anotará los episodios

previos referidos sólo a la sintomatología
que motivó la consulta.

Por ejemplo si el motivo de consulta es un trastorno

depresivo en la ampliación se anotarán los
episodios depresivos o maniacos. Episodios previos
referidos a otros trastornos, como por ejemplo
fobias, se anotarán en la sección antecedentes
patológicos de la HISTORIA PERSONAL.
HISTORIA FAMILIAR

• Padre
• Madre
• Cónyuge
Relación y • Hijos
patología de: • Abuelos
• Hermanos
• Tíos
• Otros
OBSERVACIÓN: APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD
Descripción de todas las áreas del funcionamiento mental del paciente.

• Impresión general física y emocional que transmite el

APARIENCIA paciente, incluyendo su postura, modales, salud física
aparente, aseo, expresión facial, vestimenta.

• Coordinación, agilidad, modo de andar, gestos, cantidad

de movimiento: (Reducido o incrementado), movimientos
COMPORTAMIENTO
involuntarios (Temblores, tics, movimientos), postura,
grado de agitación, hiperventilación

• Manera de relacionarse con el entrevistador (Amigabilidad,

ACTITUD
desconfianza, hostilidad, defensiva, cautela...)
CONTENIDO DE LA ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

• Nombre y apellidos, edad, sexo y dirección del paciente, lugar de nacimiento, el estado
conyugal, grado de instrucción, la ocupación, etc.

MOTIVO DE CONSULTA

• Relato referente a la queja, molestia, dolencia o razón principal que hace acudir al
paciente a solicitar ayuda. Es el aspecto más importante ya que a raíz de ello, la
entrevista se puede desarrollar en un orden u otro.
CONTENIDO DE LA ANAMNESIS

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• En la exposición o relato que narra de forma clara, completa y cronológica el comienzo

y evolución de los problemas.
• 1. Antecedentes o estado general antes de la problemática actual.
• 2. Fecha de inicio de los primeros síntomas.
• 3. Valore por prioridades los síntomas desde el comienzo del episodio fase actual
hasta el momento de la entrevista.
• 4. Acciones seguidas por el paciente y la evolución, progresos u otros efectos de
tratamientos previos
• 5. Percepciones sobre la causa y los factores precipitantes, repercusión en
actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.
CONTENIDO DE LA ANAMNESIS

HISTORIA PERSONAL

• Nacimiento y primeros años de vida, infancia, adolescencia, edad adulta.

• Antecedentes prenatales, nacimiento y primera infancia (3 o 4 años).
• Embarazo y al parto, desarrollo psicomotor y enfermedades infantiles.
• Infancia y adolescencia (Enfermedades, enuresis, encopresis, rabietas, terrores nocturnos,
sonambulismo, onicofagia, problemas de lenguaje, ansiedad de separación o alteraciones
conductuales)
• Relaciones familiares
• Acontecimientos estresantes vividos por el paciente.
CONTENIDO DE LA ANAMNESIS

HISTORIA PERSONAL

• Rendimiento y adaptación al medio escolar: Nivel educativo, problemas de aprendizaje,

repeticiones de curso, relaciones con profesores y compañeros, bullying, alteraciones de
comportamiento en el aula.
• Relaciones interpersonales: actividades sociales, inquietudes religiosas y culturales y aficiones.
• Historia psicosexual: orientación sexual y las primeras experiencias del paciente.
• Edad adulta: antecedentes psicosociales, parejas y matrimonios previos, problemas sociales
(Vivienda, económicos, relaciones interpersonales, legales, administrativos).
• Situación social actual: núcleo de convivencia actual y conflictos existentes, relaciones con los
familiares más próximos y rol familiar presente y pasado.
• Historia laboral: situación laboral actual, problemas laborales (Condiciones laborales difíciles,
insatisfacción laboral, conflictos, desempleo), antecedentes laborales y motivos de cambios de
trabajo.
CONTENIDO DE LA ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS
• Descripción ordenada cronológicamente de cada uno de los episodios previos
relacionados o alteraciones anteriores que puedan estar incidiendo en la problemática
actual, realizando un breve recorrido por la historia clínica del paciente,

ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS

• Recogida de datos sobre enfermedades, alergias, déficits sensoriales o motores,
intervenciones quirúrgicas o traumatismos, así como de tratamientos médicos
concomitantes.

ANTECEDENTES FAMILIARES
• Edad, sexo, trastornos psicopatológicos, consumo de sustancias y enfermedades
médicas y causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos
(padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos) y en ocasiones de otros (abuelos, tíos,
primos)
EXAMEN MENTAL

Recolección de datos
que evalúan el
estado mental del
paciente desde el
modelo médico.

Orientado a detectar
signos y síntomas en
un determinado
sujeto en un
momento dado.
CARACTERÍSTICAS DEL EXAMEN MENTAL
Porte
Comportamiento OBSERVACIÓN
Actitud
Conciencia
Orientación GLOBALES
Atención
Pensamiento
Lenguaje
Percepción COGNITIVAS
Memoria
Inteligencia
Afectividad AFECTIVAS
Control de impulsos
VOLITIVAS
Voluntad
Conducta motora MOTORAS
Sueño VITALES
Alimentación
ACTIVIDAD EN CLASE

Llevar impreso el formato HISTORIA CLÍNICA el día de

la sesión.

Se observará el siguiente video, detallando los

procesos de anamnesis y examen mental.

Completarán el formato de acuerdo con la

información brindada en el material audiovisual.
ACTIVIDAD EN CLASE

Farmacosalud - Testimonio de un paciente

adulto con TDAH
[Link]
PREGUNTAS
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES

La observación es una técnica que consiste en observar un

fenómeno, hecho o caso, tomar información y registrarla para su
análisis.

La entrevista psicológica es una técnica para obtener datos que

consiste en un diálogo entre dos personas: el entrevistador
"investigador" y el entrevistado.

El diagnóstico diferencial es el proceso mediante el cual se identifica

un trastorno o condición, excluyéndole de otras posibles causas que
presentan un cuadro clínico semejante.

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BIBLIOGRAFÍA
Vallejo, J. (2015). Introducción a la Psicopatología
y la Psiquiatría. Elsevier Masson: Madrid.