Fisterra

Microhematuria asintomática
Fecha de revisión: 02/04/2018

Índice de contenidos

• ¿Qué es la microhematuria asintomática?

• ¿Cuál es su causa?
• ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
• Algoritmo diagnóstico
• Bibliografía
• Más en la red
• Autores

¿Qué es la microhematuria asintomática?

Se considera que existe microhematuria asintomática (MHA) cuando se detectan más de 3 hematíes por campo (15 hematíes/µL) en
una muestra de orina centrifugada recogida adecuadamente en un paciente asintomático, fuera de la menstruación y sin historia
reciente de ejercicio, actividad sexual o trauma (Davis R, 2012). Algunas guías consideran que es suficiente con un número de
hematíes superior a 2 y otras superior a 5, en algunos casos en 2-3 muestras (Wollin T, 2009; Horie S, 2014; Van der Molen AJ, 2012).

Los métodos más eficientes para detectar sangre en orina son la tira reactiva y el examen del sedimento urinario. Las tiras de orina
tienen una sensibilidad del 66,4% y una especificidad del 96,3% (Kang M, 2015). La presencia de mioglobina, hemoglobina libre,
soluciones antisépticas, un pH >9, una orina muy concentrada o semen pueden generar positivos falsos. La ingesta de suplementos de
vitamina C puede ocasionar falsos negativos.

Si la tira de orina detecta hematíes debe realizarse un estudio del sedimento urinario para confirmar la MHA antes de iniciar más
estudios.

Si un paciente tiene una prueba de tira reactiva positiva pero una muestra negativa en microscopía, es aconsejable repetir tres pruebas
adicionales. Si alguna de esas pruebas es positiva en el microscopio, se debe considerar MHA. Si las tres muestras son negativas,
puede descartarse (Davis R, 2012).

La prevalencia de la MHA en la población general varía ampliamente según la edad, el sexo, la frecuencia de las pruebas, el umbral
utilizado para definir la MHA, las características del grupo de estudio y la presencia de factores de riesgo (Davis R, 2012; Kang M,
2015).

Las guías existentes difieren fundamentalmente en la definición de MHA, la edad a partir de la que recomendar los estudios y el método
óptimo de imagen (UroTAC versus ultrasonidos) (Linder BJ, 2018).
¿Cuál es su causa?
Habitualmente la MHA es un hallazgo casual. La U.S. Preventive Services Task Force no recomienda el cribado sistemático (Chou R,
2010).

Los hematíes pueden proceder de cualquier punto del tracto urinario, por tanto el diagnóstico diferencial incluye una gran cantidad de
causas con niveles de gravedad muy distintos.

Las etiologías urológicas no malignas más comunes son la infección urinaria, el agrandamiento prostático benigno y los cálculos
urinarios. Otras patologías menos frecuentes incluyen enfermedades sistémicas (LES, vasculitis, púrpura trombótica trombocitopénica),
enfermedades infecciosas (endocarditis, hepatitis), glomerulares (glomerulonefritis, púrpura de Schoilen Henoch, nefropatía IgA),
renales (poliquistosis renal, traumatismo renal, estenosis ureteral) (Kang M, 2015; Sharp VJ, 2013; Edwards TJ, 2006; Khadra MH,
2000; Loo RK, 2013; Hole B, 2014).

Entre 0,5-5,2% de pacientes con MHA presentaron una enfermedad maligna (Samson P, 2018; Kang M, 2015; Messing EM, 1987;
Edwards TJ, 2006; Khadra MH, 2000; Loo RK, 2013; Hole B, 2014; Hiatt RA, 1994); aproximadamente el 98% tenía más de 35 años
(Davis R, 2012) y generalmente más de 50 años (Samson P, 2018).

Se ha descrito que en el 19-68% de los casos de MHA no se encuentra una causa concreta del sangrado (Sharp VJ, 2013; Cohen RA,
2005), sin embargo, con las nuevas técnicas de escopia e imagen, la mayoría de las condiciones patológicas pueden detectarse en un
estudio inicial detallado (Davis R, 2012).
Diferentes estudios han señalado como factores de riesgo de malignidad del tracto urinario: sexo masculino, edad >35 años,
antecedente de hematuria macroscópica, fumar en el pasado o en la actualidad, exposición ocupacional o de otro tipo a sustancias
químicas o colorantes (bencenos, aminas aromáticas), medicamentos (abuso de analgésicos, fenacetina, ciclofosfamida y
antirretrovirales), diabetes, trastorno o enfermedad urológica previa, síntomas miccionales irritantes, irradiación pélvica, infección
crónica del tracto urinario, quimioterapia y un cuerpo extraño crónico interno (Davis R, 2012; Kang M, 2015; Loo RK, 2013; Sharp VJ,
2013).
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
La evaluación del paciente con MHA debe incluir una historia clínica cuidadosa, un examen físico detallado (incluyendo tensión arterial)
y un examen de laboratorio para descartar causas benignas de MHA. Las causas benignas más frecuentes son: infección urinaria,
menstruación, ejercicio vigoroso previo, enfermedad renal médica, enfermedad viral, algunos medicamentos, antecedente traumático y
procedimientos urológicos recientes (tacto rectal, sondaje, etc.). Es necesario descartar estos diagnósticos a fin de evitar pruebas
innecesarias. Es importante resaltar que los pacientes anticoagulados con MHA deben ser estudiados igualmente; la anticoagulación no
justifica la MHA.

Es importante medir la función renal, tanto por el interés que tiene para orientar el diagnóstico como para seleccionar posteriormente
las pruebas de imagen más adecuadas. La presencia de hematíes dismórficos, proteinuria, cilindros celulares o insuficiencia renal o
cualquier otro indicador clínico sospechoso de enfermedad del parénquima renal justifica el estudio nefrológico concurrente, pero no
excluye la necesidad de una evaluación urológica.

Para la evaluación urológica de MHA, la American Urological Association recomienda realizar una cistoscopia a todos los pacientes de
35 años o más y a todos los pacientes que presentan factores de riesgo de tumores malignos del tracto urinario de cualquier edad
(Davis R, 2012). Algunas guías recomiendan hacerla a partir de 40 años (Horie S, 2014), otras a partir de 50 años (Van der Molen AJ,
2012) e incluso algunas a partir de los 60 años (Jefferies ER, 2016).

La cistoscopia debe completarse con una prueba de imagen. El UroTAC tiene una sensibilidad y especificidad más consistente y alta
para detectar lesiones del parénquima renal y de los tractos superiores (Davis R, 2012). Sin embargo, no hay acuerdo en recomendar
una prueba de imagen concreta. Aunque el UroTAC es la más fiable, es más cara y tiene más efectos adversos que la ecografía, con
menos efectos adversos y más eficiente (Halpern JA, 2017; Horie S, 2014; Wollin T, 2009; Van der Molen AJ, 2012). En última instancia,
muchos autores, apuntan que la elección de la prueba para un paciente en particular debe hacerla el clínico atendiendo a la historia, las
preferencias del paciente y los recursos disponibles (Davis R, 2012).

Dado que no hay evidencias sobre el límite de edad a partir del cual existe una indicación clara de cistoscopia y UroTAC en pacientes
sin factores de riesgo adicionales, ya que menos del 0,5% de las personas investigadas por MHA menores de 50 años tienen cáncer
(Hole B, 2014), algunas organizaciones proponen personalizar el riesgo, ya que los pacientes menores de 50 años pueden no
beneficiarse de una evaluación adicional (Loo RK, 2013; Hole B, 2014).

No se recomienda el uso de citología ni marcadores de orina como parte de la evaluación rutinaria del paciente con MHA por carecer
de suficiente fiabilidad clínica. Aunque la citología urinaria muestra una fiabilidad inadecuada como indicador clínico de malignidad
cuando se usa como una sola prueba, puede ser útil en el contexto del paciente de alto riesgo con hallazgos que sugieran malignidad
(Davis R, 2012; Rodgers M, 2006).

Aunque no hay datos suficientes disponibles para elaborar un algoritmo diagnóstico basado en la evidencia para la MHA (Rodgers M,
2006), una vez que se han descartado las causas benignas, la mayoría de sociedades recomiendan realizar un estudio urológico
completo (Davis R, 2012; Wollin T, 2009; Horie S, 2014).

Aunque la mayoría de las condiciones patológicas pueden detectarse en un estudio inicial detallado, una pequeña proporción de
pacientes con MHA tiene problemas que no se descubren inicialmente, pero que progresan con el tiempo y pueden identificarse en
evaluaciones posteriores. Es aconsejable realizar análisis de orina anuales en pacientes con MHA persistente después del estudio
urológico negativo y considerar repetir la evaluación completa en 3-5 años (Davis R, 2012; Kassouf W, 2016). En pacientes con factores
de riesgo, algunas guías proponen además citologías periódicas (Van der Molen AJ, 2012; Kassouf W, 2016).

Si un paciente con antecedentes de MHA persistente tiene dos tomas de orina negativas anuales consecutivas (una por año durante
dos años desde el momento de la evaluación inicial o más), entonces no es necesario realizar más análisis de orina para evaluar la
MHA (Davis R, 2012).
Algoritmo diagnóstico
Bibliografía
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Más en la red
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Autores
Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Ángel Daniel Corona Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atención Primaria de San José. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

© Descargado el 13/09/2022 6:58:17 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los
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