FORMULARIO DE SOLICITUD DE
V IS A
VISA APPLICATION FORM
RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary residence VISITANTE TEMPORAL / Temporary visitor
X
RESIDENCIA PERMANENTE/ Permanent residence DIPLOMÁTICO / Diplomatic
c
X
SOLICITUD CERTIFICADO VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN
N° 884 / 2025
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa
DATOS DEL SOLICITANTE
Personal data of the applicant
NÚMERO IDENTIFICACIÓN TIPO IDENTIFICACIÓN PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Identification number Identification type Country place where passport was inssued Date of issue Date of expiry
13825151 CÉDULA DE IDENTIDAD VENEZUELA 09/08/2016 08/08/2026
APELLIDOS NOMBRES
Surname Given names
MORA ROJAS MARISELA DEL CARMEN
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth Date of birth
VENEZUELA 04/09/1977
NACIONALIDAD ACTIVIDAD - DESARROLLAR
Nationality Occupation
VENEZOLANA Todas las permitidas por la Ley -
ESTADO CIVIL SEXO
Marital status Sex
SOLTERO/A MUJER
DIRECCIÓN CIUDAD PROVINCIA
Address City Province
SHUSHUFINDI SUCUMBIOS
BARRIO EL CISNE
CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO
E-mail Movil phone number Home phone number
mariseladelcarmenmorarojas@[Link] 59309390977290000000 06326656000000000000
ENTIDAD AUSPICIANTE - REPRESENTANTE LEGAL
Sponsoring organization - Name of legal representantive
CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICAR
Category of visa you wish to apply Residencia Temporal VIRTE II
DOCUMENTOS ENTREGADOS - Submitted Documents
Certificado que acredite no tener antecedentes judiciales y/o penales y/o policiales en el país de origen y en los que hubiera residido durante los últimos 5 años anteriores a su arribo al país, debidamente apostillado o legalizado y traducido al
español según corresponda. Pasaporte o cédula de identidad venezolana vigentes o con una caducidad de hasta 5 años, de acuerdo con lo establecido en la Disposición General Primera del Decreto Ejecutivo Nro. 370 de 23 de agosto de 2024.
Certificado de Permanencia Migratoria Renovado ante el Ministerio del Interior. Certificado de no registrar antecedentes penales del Ecuador conforme lo prevé el artículo 58 numeral 4 del Reglamento a la Ley Orgánica de Movilidad Humana.
PETICIÓN DE VISA
Visa application
EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA
Summarize text of your visa application
Autorizo al Ministerio de Relaciones Exteriores y Movilidad Humana, el acceso y manejo de mi información personal y condición migratoria. El Ministerio podrá compartir
con otras instituciones públicas dicha información, la cual podrá ser incluida en repositorios digitales para la consulta por parte de distintos organismos del Estado.
I hereby authorize the Ministry of Foreign Affairs and Human Mobility to access and manage my personal information and immigration status. The Ministry may share this
information with other public institutions, the information may be included in digital repositories for consulation by the different State agencies.
Firmado electrónicamente por:
BOLIVAR URQUIZO
TENESACA
FECHA / date 13/01/2025
USO OFICIAL
For official use only
AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL 8.1.2 NÚMERO ACTUACIÓN 884 VALOR 0.00 FECHA 13/01/2025
