FORMULACIÓN CLÍNICA
No De Historia Clínica XXXX
La formulación clínica se define como la estrategia que permite organizar la información recolectada en el
proceso psicológico, logrando delimitar los problemas que tienen relevancia clínica, establecer variables
relacionadas con la adquisición y mantenimiento del problema y a partir de esto estructurar un plan de
intervención que promueva el cumplimiento de objetivos y metas clínicas (Eells, 2007; Godoy & Haynes,
2011; Quant, 2013; Sturmey, 2008).
Partiendo de esta definición se plantea el esquema orientador de la formulación de caso para el CPC, la
cual debe contener los siguientes apartados:
1. Evaluación
2. Hipótesis explicativas
3. Intervención
A continuación, se describen los elementos que debe incluir cada uno de los apartados:
Evaluación:
Motivo de consulta y operacionalización del mismo.
• Identificación de conductas blanco.
“Siento que estoy en una depresión muy fuere, nada me motiva, a veces no logro encontrar la energía para
hacer nada. Llevo ya casi un año de sentirme así, pensé que al graduarme las cosas cambiarían, pero
todo sigue igual”
La consultante expresa síntomas crónicos de cansancio, dificultad para conciliar el sueño en la noche,
dificultad para concentrarse, ausencia de motivación o disfrute de actividades que antes consideraba
placenteras. Reporta que sus dificultades son más evidentes en el área personal, familiar, académica y
laboral.
- Canal fisiológico: presión en el pecho, sensación de vacío, ausencia de apetito, cansancio
físico, sensación de abatimiento
- Canal cognitivo: “soy bruta”, “no lo puedo hacer”, “no debí hacer las cosas así”, “estoy
perdiendo el tiempo”
- Canal motor: abstenerse de expresar inconformidad con sus familiares, rumiar sobre
situaciones problemáticos del pasado, responder con insultos a sus compañeros de trabajo,
permanecer trabajando en puesto que desea abandonar, permanecer en cama durante horas y
abstenerse de expresar emociones tanto por comunicación verbal como no verbal.
• Evaluación y medición de la conducta problema (PRE-TESTS).(En este apartado se debe indicar
la medición de la línea base).
- Acceptance and action questionnaire (AAQ II): 45
- Cognitive fusion questionnaire (CFQ): 48
- Values questionnaire (VQ): obstrucción: 27; progreso: 2
• Descripción/ Afectación de las áreas de ajuste.
- Área personal: la consultante expresa dificultad para realizar conductas de autocuidado, bajo
nivel de autoeficacia y constantemente realiza devaluaciones de sus capacidades para
afrontar problemáticas de manera efectiva, aplicar estrategias de solución de problemas y
desarrollar actividades enfocadas a sus intereses de vida. Durante la sesión comenta en
repetidas ocasiones desconocer sus metas o proyectos de vida futuros que no dependan de
la opinión de sus padres.
- Área familiar: la consultante comenta que, a raíz de su dificultad y los prolongados estados
de tristeza, evita comunicarse con sus padres periódicamente. Además, expresa incapacidad
para expresar inconformidades y plantear limites frente a las demás de su padre con
respecto a su futuro y el desarrollo de su vida laboral. La consultante expresa haber perdido
interés por establecer contacto o interacción con sus familiares cercanos y tiende a aislarse
por periodos prolongados (días o semanas), evitando cualquier forma de contacto con ellos.
- Área académica: durante la evaluación la consultante reporta que la toma de decisión sobre
la carrera que realizo (ingeniería electrónica) fue errada, debido a que, fue una carrera que
no era de su preferencia, pero que al ser altamente valorada por su padre considero que
seria adecuada. Comenta que, durante el desarrollo de esta, experimento dificultad para
realizar las actividades académicas debido a falta de interés y motivación; expresa que logro
culminarla debido a su alto nivel de exigencia propia. Actualmente, considera que no esta
realizando actividades que estén enfocadas a desarrollar habilidades profesionales de su
interés,
- Área laboral: debido a que la carrera que realizo no era de su predilección, la consultante
comenta aburrimiento constante durante sus actividades laborales en donde se desempeña
como ingeniera electrónica. Por lo cual, en múltiples ocasiones comenta que ha evaluado la
posibilidad de abandonar su trabajo, pero evita hacer por temor a las repercusiones
familiares y económicas que esto puede acarrear. Finalmente, la consultante expresa
dificultades en el entorno laboral, debido a que constantemente tiene conflictos con sus
compañeros de trabajo, debido a que, al experimentar un estado emocional irritable, se
propician comportamientos agresivos ante situaciones donde es criticada o evaluada
negativamente.
Hipótesis Explicativas:
• Factores de predisposición.
- Conflictos intrafamiliares: la consultante comenta que desde muy temprana edad evidencio
conflictos entre su padre y su madre, en donde predominan comportamientos agresivos
verbales. Se reconoce que la relación parental durante las primeras etapas del ciclo vital,
juegan un papel importante en el desarrollo emocional y comportamental durante la
adolescencia y posterior adultez, por ende, relaciones inadecuadas fomentaran el desarrollo
de distintas formas de psicopatologías durante la vida adulta. (Almonte y Mont, 2011)
- Red de apoyo reducida: La consultante expresa que durante su infancia y adolescencia su
red de apoyo estaba compuesta principalmente por su familia. Esto, ha sido asociado con
dificultades para desarrollar repertorios conductuales eficaces para una interacción
interpersonal efectiva (Wesselmann y Williams, 2017).
- Ambiente invalidante: durante su infancia y adolescencia, la consultante experimentó
rechazo y evaluaciones negativas cuando expresaba inconformidad o estados afectivos
negativo, propiciando la inhibición de la expresión de sus emociones y pensamientos. Lo cual,
ha sido asociado con un aumento de su malestar emocional en la vida adulta, así como
repertorios de evitación y de supresión emocional (Krause, Mendelson y Lynch, 2003).
• Factor precipitante.
- Inicio de la vida laboral en actividades que son de poco interés
- Aumento de los conflictos interpersonales en el ambiente laboral
• Hipótesis de adquisición: Debe realizarse el énfasis en el mecanismo de aprendizaje y la relación
con los eventos que desencadenan la problemática.
- Condicionamiento operante: durante su infancia y adolescencia la consultante tendía a ser
invalidada, por medio de regaños verbales, cuando realizaba expresión de inconformidades,
sentimientos o pensamientos que reflejaran un estado emocional negativo, o expresara
diferencias sobre las opiniones distintas a las de su padre (castigo positivo). Además, la
consultante era felicitada y halagada, cuando tendía a ejecutar acciones que reflejan baja
vulnerabilidad emocional, seguimiento de instrucciones y reglas en cuanto a comportamientos
sociales admirados por su padre y toma de decisiones que están acorde a las valoraciones
positivas de sus padres, como la elección de carrera y buenas calificaciones (refuerzo
positivo).
Por otro lado, al mudarse a la ciudad de Bogotá, para continuar sus estudios y posterior inicio
de su vida laboral, la consultante perdió las fuentes de reforzamiento (amigos, hermanos y
madre) de conductas que pretendían su funcionamiento en el área social y recreativa
(extinción).
- Transmisión de información (aprendizaje de reglas verbales en el modelo contextual):
se identifica también la adquisición de reglas tipo Pliance, suministradas por su padre, en las
cuales se asocia la vulnerabilidad emocional como signo de “incapacidad, inhabilidad o
debilidad personal”. Esto se evidencia ante situaciones donde la consultante ante una
situación de perdida, realizaba expresión de la emoción de tristeza ante su padre, mientras
que el respondía con comentarios invalidantes indicando que debida” parar de llorar y sentir”
dicha emoción; cuando la consultante hacia caso ante estas instrucciones, era halagada por
su padre con comentarios que favorecían la inhibición de la expresión de sus emociones.
• Análisis funcionales de las conductas blanco (molar/molecular).
Antecedente: situaciones y Comportamiento Consecuencia a corto y largo
eventos privados plazo
En el trabajo mientras realiza Darse razones por los cuales CP. Disminuye el malestar
las actividades asignadas, no puede abandonar su trabajo asociado a la evaluación
piensa en lo desagradable de negativa de su trabajo (R-)
su contexto laboral y cuanto “No todo el mundo abandona Coherencia con la regla ológica
desea renunciar. su trabajo porque le disgusta” porque es lo que tiene sentido
hacer en esa situación (R+)
Piensa “no me gusta este
trabajo”, “es horrible” LP. Continua un patrón de
comportamiento inflexible
Siente ira y frustracion cuando se ejecutan conductas
contrarias a valores
En el trabajo escucha un una Responder agresivamente ante CP. Disminuye el malestar
burla de su compañero con el comentario asociado a la percepción de
respecto a sus actitudes evaluación negativa. Su
compañero se abstiene de
Siente ira decir comentarios similares (R-
)
LP. Tiende a ser valorada por
sus compañeros como una
persona agresiva. Es aislada
por parte de su contexto laboral
y aumenta la percepción de
soledad.
En consulta mientras los Abstenerse de llorar ante los CP. Disminuye el malestar
terapeutas preguntan por su terapeutas asociado a la percepción de ser
dificultad piensa “no quiero que evaluada como vulnerable e
me consideren vulnerable” inadecuada (R-). Coherencia
con la regla “no deber verte
Siente tristeza vulnerable frente a los demás”
(R+)
LP. Dificultad para tolerar y
regular la emoción de tristeza,
aumento del malestar asociado
a la evaluación negativa
Esta en su casa en horas de la Permanece en cama durante CP. Disminuye el malestar
mañana, acostada en la cama. horas en la mañana. asociado a la sensación de
Experimenta sensacion de cansancio y la percepción de
cansancio y piensa “que futuras demandas. (R -)
cansancio”, “que pereza”, “no
me quiero levantar”, “quiero LP. Dificultad para establecer
descansar” y “no quiero hacer relaciones sociales
nada” significativas, disminución de
red de apoyo. Prolongación del
Siente tristeza patrón conductual
problemático.
• Hipótesis de mantenimiento.
La propuesta de formulación e hipótesis de mantenimiento se hace desde una conceptualización de caso
con base en la terapia de aceptación y compromiso (ACT), con lo cual se describen los procesos de
inflexibilidad psicológica desde la propuesta de Dahl, et al., (2013); Harris, (2009, 2019); Hayes, Strosahl
y Wilson, (2012); Luoma, Hayes y Walser, (2017); Ramnerö y Törneke, (2008); Strosahl, Robinson y
Gustavsson, (2012); Valdivia-Salas y Páez, (2019); Whittingham y Coyne, (2019).
- Cerrado: Se denota indisposición a experimentar estados asociados a la percepción real o
imaginaria de evaluación negativa por parte de pares o figuras de autoridad, ante lo cual la
consultante tiende a aislarse del contacto social, evita comentar o expresar a otros sus
preocupaciones y estado de ánimo, así como también despliega comportamientos agresivos
cuando recibe criticas o comentarios negativos en su entorno laboral. Lo cual puede
evidenciarse en situaciones como: su padre evalúa negativamente la carrera de su
preferencia, ella experimenta tristeza y evita el contacto con él; o cuando sus compañeros de
trabajo le dicen “eres un ogro”, ella siente ira, los insulta y evita establecer contacto
nuevamente con ellos durante el resto del día.
Además, se evidencia incapacidad para tolerar pensamientos y sensaciones físicas asociados
a la emoción de tristeza, ante los cuales ejecuta patrones de rumia con el objetivo de encontrar
soluciones o el origen de su estado de ánimo actual. También ejecuta estrategias de
distracción y desconexión de la realidad para aliviar el malestar asociado a esta emoción. Lo
cual se observa principalmente en horas de la noche donde ante recuerdos de situaciones
pasadas (elección de carrera, poca motivación ante su trabajo, poco interés ante su carrera),
comienza a preguntarse “¿Por qué hice esto o aquello?” o imagina situaciones alternativas en
donde actuó de una manera que considera más adecuada, lo que disminuye la emoción de
tristeza o el contacto con estímulos que evoquen dicha emoción.
Se identifica fusión con una historia relacionada a considerar la vulnerabilidad emocional como
un signo de debilidad personal (“debo ser fuerte y eso significa no ser vulnerable
emocionalmente”), reglas que promueven la supresión de la expresión emocional y el enfoque
basado en solución de problemas ante el malestar emocional. Lo cual se evidencia en sesión
o en contextos de interacción social, donde se abstiene de llorar, finge una sonrisa y se queda
callada ante los demás cuando siente tristeza evitando que se le pregunte por su estado de
ánimo.
Finalmente se identifica un patrón conductual rígido regulado principalmente por reglas tipo
Pliance, en el cual la consultante dirige su conducta con el objetivo principalmente de obtener
la aprobación de sus padres. Esto puede observarse en aspectos como la elección de carrera,
obedecer reglas o indicaciones de sus padres a pesar de estar en desacuerdo con ellos y
esconder información sobre su situación actual ante sus padres, para demostrarles que está
cumpliendo con sus expectativas.
- Desatento: Se identifica un enfoque atencional dirigido principalmente a situaciones
problemáticas del pasado, como un método para “encontrar razones” de su estado emocional
actual. También, se evidencia que la consultante constantemente propone acciones alternas
con las cuales considera podría haber afrontado efectivamente dichas situaciones. Puede
observarse en consulta al hablar sobre la historia de su dificultad y la evolución desde su origen
hasta el momento actual, con lo cual, puede observarse que, ante los recuerdos de eventos
pasados, tiende a centrar su atención de manera prolongada ante estos y busca razones del
origen de su estado de ánimo como una medida para disminuir el malestar experimentado por
la incertidumbre o las dudas.
La consultante presenta dificultades para tomar perspectiva de sus pensamientos, juicios y
valoraciones como elementos distintos a la realidad o a su identidad. Esto puede identificarse
principalmente ante pensamientos como: “los demás piensan que muy fuerte”, “si hago algo
que mis papas no les guste, estarán decepcionados”, “debo ser fuerte”. Sin embargo, se
denota reconocimiento del impacto del comportamiento de la consultante sobre el contexto y
su estado de ánimo, sobre todo en los repertorios de aislamiento social y agresividad. Ya que,
al ejecutar conductas agresivas o aislarse de sus compañeros, nota sensaciones relacionadas
a la emoción de tristeza y culpa.
- Desconectado: Debido a que la consultante ha asumido como propio el sistema de
creencias y valores de su familia, presenta dificultad para identificar y verbalizar valores que
no sean definidos por su contexto familiar. Esto se observa cuando la consultante reporta
haber estudiado y culminado una carrera profesional que no era de su interés, pero era
altamente valorada por su padre. Los principales valores familiares identificados son: “La
ingeniería electrónica es una carrera muy lucrativa y adecuada”, “las mujeres deben ser
fuertes y para eso no deben mostrarle sus sentimientos a nadie”, “Siempre debes
enorgullecer a tus padres”
Debido a esto, la consultante no ejecuta acciones al servicio de sus áreas de valor
personales.
Intervención:
• Plan de tratamiento: objetivos del tratamiento, actividades y relación con las hipótesis de
mantenimiento.
Objetivo terapéutico Descripción de la actividad clínica
Entrenar la habilidad de discriminar el efecto del A través de la exposición del esquema de “Choice
comportamiento sobre su estado de ánimo a corto Point” se hará la presentación de la
mediano y largo plazo conceptualización de caso, identificando los
efectos a corto y largo plazo de las conductas en
función de evitación y escape sobre su estado
emocional y como estas elecciones están
manteniendo su problemática (Harris, 2019).
Promover una perspectiva flexible sobre el control Se realizará el procedimiento de desesperanza
y la aceptación con el fin de facilitar el abandono creativa por medio de la metáfora del jardín, en
de la agenda de control donde se proponga como objetivo exponer las
consecuencias negativas de las estrategias de
supresión cognitiva y emocional y como la
aceptación es una respuesta alternativa ante los
eventos privados desagradables, que promueve
repertorios conductuales adaptativos (Hayes,
Strosahl, y Wilson, 2011).
Promover una actitud abierta y de aceptación ante Se realizará entrenamiento en la habilidad de
sus experiencias privadas mindfulness, en la cual se explicará el objetivo del
uso de esta estrategia y los pasos a seguir para
Flexibilizar el foco de atención sobre el momento una adecuada aplicación. Se modelará y moldeará
presente la habilidad de observar, describir y participar de la
experiencia física en el momento presente y sin
juzgar con la ayuda de un objeto de preferencia de
la consultante (Linehan, 2014)
Promover un enfoque flexible y de distanciamiento Se explicará el concepto de defusión cognitiva por
con respecto al contenido cognitivo medio de una metáfora física, en donde se
exponga como objetivo los efectos negativos del
control emocional y cognitivo (evitación
experiencial) al promover un estilo de vida rígido y
problemático. Así como también se le expondrá
como el uso de la aceptación como estrategia
alternativa facilita el abordaje de experiencias
privadas desagradables mientras se actúa acorde
a los objetivos
El ejercicio constará de dos partes, en la primera
la consultante deberá leer un segmento de un
artículo de su interés y los terapeutas
interpondremos en repetidas ocasiones hojas con
pensamientos escritos específicos (diseñados con
anterioridad) y se dará la instrucción que cada vez
que el pensamiento aparezca debe dejar la
actividad y el pensamiento en la silla y levantarse
y dar una vuelta a la silla antes de poder retomar
la actividad. En la segunda parte de la actividad se
realizará siguiendo los mismos pasos, pero en esta
ocasión se le indicará a la consultante que puede
poner la hoja con pensamientos en sus piernas y
elegir continuar leyendo el artículo (Ruiz, Peña-
Vargas, Ramírez, Suárez-Falcón, García-Martín,
García-Beltrán... y Sánchez, 2020).
Identificación de valores y dirección de vida Inicialmente se hará una conceptualización de la
definición de valor desde la perspectiva ACT.
Moldear patrones de comportamiento dirigidos por
Posteriormente, a través de los registros de áreas
valores.
vitales, se indagarán los valores o aspectos que la
consultante considera importantes. Finalmente, se
diseñará un plan de actividades para cada área de
valor y se discutirán posibles dificultades obarreras
para realizar cada una de las actividades
(Maero, Quintero, y Lejuez, 2016).
• Resultados del tratamiento.
No se ha alcanzado esta etapa en el tratameinto.
• Propuesta de seguimiento.
Se plantea la aplicación de cuestionarios posterior a un periodo de 2 meses una vez culminada la
intervención. Adicionalmente se recomienda la lectura de material complementario (Cuestión de
confianza, Harris, 2006; Se amable contigo mismo Neff, 2012)
