SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICOS II: ENFERMEDAD DE PARKINSON

Macedo Montalvo Evelyn Paola 07/10/2024

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La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo, progresivo, cuyas

manifestaciones motoras son debidas a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la vía
nigroestriatal.

Epidemiología

La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común

después del Alzheimer, afectando a un millón de personas en EE.UU. y a 500,000 en México. La
edad es el principal factor de riesgo, con una mayor prevalencia en hombres y en personas mayores
de 60 años. El tabaquismo y la cafeína tienen efectos protectores. La mortalidad en pacientes con
EP es 2-5 veces mayor que en la población general.

Etiología y Fisiopatología

La causa más común de la Enfermedad de Parkinson (EP) es idiopática, pero se clasifica como una
sinucleinopatía debido al acúmulo de α-sinucleína en los cuerpos de Lewy. Se origina por
predisposición genética y exposición a tóxicos, que causan disfunción mitocondrial y muerte
neuronal. Según la teoría de Braak, la EP avanza de forma caudo-rostral desde el tallo cerebral,
comenzando en el plexo mientérico y el bulbo olfatorio. Esto explica las primeras manifestaciones
no motoras, como depresión, hiposmia, trastornos del sueño REM, síndrome de piernas inquietas
y disautonomía.

Factores de riesgo

• Edad y género: Más común en personas mayores de 65 años y en hombres (1.2-1.4 veces
más que en mujeres).
• Infecciones: Se ha asociado con encefalitis letárgica en el pasado, aunque actualmente es
poco frecuente.
• Traumatismo craneoencefálico: Puede aumentar el riesgo, aunque no está completamente
confirmado.
• Exposición a tóxicos: Exposición a pesticidas, herbicidas y toxinas como MPTP está
relacionada con la EP.
• Estrés emocional: Asociado a un mayor riesgo, aunque no comprobado en estudios
recientes.
• Predisposición genética: Un historial familiar positivo incrementa el riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Factores protectores

Son factores protectores el tabaquismo, el consumo de cafeína, el ejercicio, el uso de antagonistas

del calcio, los hipolipemiantes y los antiinflamatorios no esteroideos

Manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica

La tríada clásica de temblor, rigidez y bradicinesia (o hipocinesia/acinesia) es clave para sospechar

Enfermedad de Parkinson (EP). Sin embargo, esta tríada genera diagnósticos incorrectos en el 24%
de los casos, con diagnósticos erróneos como parálisis supranuclear progresiva (PSP), atrofia de
sistemas múltiples (ASM), Alzheimer, y otros. Se estima que entre el 10 y 20% de los pacientes
reciben un diagnóstico equivocado. Por eso, es fundamental realizar diagnósticos diferenciales
con otras causas de parkinsonismo como la ASM, PSP, degeneración corticobasal (DCB),
demencia con cuerpos de Lewy, y el parkinsonismo vascular.

Además, las alteraciones en la postura y la marcha forman parte de la llamada tétrada sintomática
junto con temblor, rigidez y bradicinesia. La respuesta a la levodopa es clave para distinguir la EP
de otras formas de parkinsonismo, ya que la mayoría de los pacientes con EP responden bien a
este tratamiento.

Los síntomas) se dividen en manifestaciones motoras (como la clásica tétrada de temblor, rigidez,
bradicinesia y alteraciones posturales) y no motoras (que incluyen alteraciones autonómicas, del
sueño, cognitivas y emocionales). Estas últimas se relacionan con disfunciones en los ganglios
basales, afectando otros neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina, y están
presentes en al menos el 90% de los pacientes.

El temblor característico de la EP (4-6 Hz) aparece inicialmente de forma unilateral y distal,

predominando en reposo y con un patrón de "cuenta monedas". Aunque es común, puede estar
ausente en una cuarta parte de los casos. Otros tipos de temblor, como el postural o el de acción,
también pueden presentarse. La rigidez muscular puede evidenciarse mediante el signo de "rueda
dentada" y afectar movimientos voluntarios.

En cuanto a la postura, los pacientes suelen presentar una flexión global con alteraciones en los
reflejos posturales que favorecen las caídas. La bradicinesia, la lentitud de los movimientos, es
clave para el diagnóstico y se acompaña de acinesia e hipocinesia. La progresión de la EP puede
ser más lenta en aquellos pacientes en quienes predomina el temblor en comparación con los que
presentan rigidez e inestabilidad postural.

Además, los pacientes pueden experimentar trastornos cognitivos y emocionales, como

demencia, depresión y ansiedad, que afectan la calidad de vida.

La Enfermedad de Parkinson (EP) se clasifica en diferentes tipos: idiopática, sintomática, Parkinson

plus, y heredodegenerativa. Dependiendo de la edad de inicio, el parkinsonismo juvenil se refiere a
síntomas que comienzan antes de los 21 años, mientras que la EP de inicio en el joven o temprano
abarca a quienes presentan síntomas entre los 21 y 39 años. Para un diagnóstico preciso, se debe
realizar una historia clínica detallada de los medicamentos utilizados, buscar signos como
hemiatrofia, alteraciones en los movimientos oculares, valorar la hipotensión ortostática y
descartar afectaciones piramidales y cerebelosas, especialmente en los casos de Parkinson plus.

La resonancia magnética (IRM) no es generalmente útil para diagnosticar la EP, aunque puede
mostrar ciertos cambios en casos de Parkinson plus, como la atrofia del putamen, cambios
pontinos y cerebelosos (ASM), o la atrofia mesencefálica (PSP). Técnicas como la PET y el SPECT
pueden revelar una disminución en la captación de dopamina en la EP, especialmente en la porción
posterior del putamen, mientras que en los síndromes de Parkinson plus, esta disminución afecta
también al núcleo caudado.

Los estudios genéticos pueden ser relevantes en casos de Parkinson juvenil o cuando existe una
fuerte historia familiar de EP. Además, se han identificado avances en el uso de ultrasonidos
transcraneales para detectar hiperecogenicidad en la sustancia nigra, lo que ayuda en el
diagnóstico de la EP. La prueba de levodopa es útil para confirmar la EP, aunque puede generar
falsos resultados en algunos pacientes. Las pruebas olfatorias también pueden complementar el
diagnóstico, aunque la hiposmia no es exclusiva de la EP, ya que se presenta en otras
enfermedades neurodegenerativas.

Tratamiento

No Farmacológico

• Programas de educación y apoyo: Incluyen terapia de lenguaje (mejora al leer y cantar),

terapia ocupacional y terapia cognitiva.

• Terapia física: Enfocada en músculos extensores para reducir bradicinesia, inestabilidad

postural y rigidez.

• Alimentación: Dieta balanceada alta en fibra y líquidos, rica en calcio; evitar aminoácidos
que compitan con levodopa en etapas tardías. Se sugiere consumir proteínas por la tarde
para minimizar interferencias con la levodopa.

Farmacológico

• Fármacos neuroprotectores: Incluyen inhibidores de la MAO (selegilina, rasagilina),

amantadina y agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol), pero no han demostrado
ser definitivos para ralentizar la enfermedad.

Tratamiento Inicial
Se inicia cuando hay trastornos funcionales que afectan la vida diaria; escalas clínicas como ADL
y UPDRS ayudan en la valoración.

• Levodopa: Medicamento más eficaz; su uso puede estar asociado con discinesias y
fluctuaciones motoras. Generalmente se combina con inhibidores de descarboxilasa
(carbidopa, benserazida) para mejorar su efectividad y reducir efectos adversos.

Levodopa

• Actúa convirtiéndose en dopamina en el sistema nervioso central. Debe iniciarse en dosis

bajas, incrementándose gradualmente.

• Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómito, mareos y complicaciones

neuropsiquiátricas.

Amantadina

• Antiviral con efectos antiparkinsónicos que aumenta la liberación de dopamina y bloquea

su recaptura. Es útil para tratar discinesias y rigidez.

• Efectos adversos incluyen confusión, alucinaciones y efectos anticolinérgicos.

Agonistas Dopaminérgicos

• Incluyen pramipexol, rotigotina y ropinirol. Estimulan receptores dopaminérgicos sin

incrementar el metabolismo de dopamina.

• Se pueden usar como monoterapia o junto a levodopa, pero requieren más tiempo para
alcanzar dosis efectivas.

• Ventajas: Proporcionan estimulación dopaminérgica continua, reduciendo fluctuaciones

motoras y discinesias. Pramipexol también ayuda con síntomas depresivos; rotigotina
mejora trastornos del sueño.

• Limitaciones: No son efectivos contra el bloqueo motor, inestabilidad postural, disfunción

autonómica, hipofonía, temblor refractario y demencia.

• Efectos adversos: Hipotensión, confusión, psicosis, náuseas, fatiga, y comportamientos

compulsivos (especialmente en jóvenes o con antecedentes de adicciones).

Anticolinérgicos

• Medicamentos: Benztropina, trihexifenidilo, orfenadrina, biperideno y prociclidina.

• Uso: Efectivos en pacientes menores de 70 años con predominancia de temblor y funciones

corticales preservadas.
 • Dosis: Por ejemplo, trihexifenidilo inicia con 0.5-1 mg dos veces al día.

• Efectos adversos: Alteraciones de la memoria, confusión, alucinaciones, y efectos

periféricos como xerostomía y visión borrosa.

Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO B)

• Medicamentos: Selegilina y rasagilina (más potente).

• Uso: Actúan en etapas iniciales de la enfermedad, tienen efecto neuroprotector, y se utilizan

también en etapas avanzadas para prolongar la duración de la levodopa.

• Efectos adversos: Confusión, alucinaciones y náuseas.

Fluctuaciones Motoras y Discinesias

Fluctuaciones motoras ocurren en aproximadamente 50% de los pacientes después de 5 años de

uso de levodopa. Incluyen períodos de "apagado" (off) e "encendido" (on).

• Causas: Cambios en la cinética de la levodopa y modificaciones en los receptores

dopaminérgicos.

• Tratamiento: Ajustes en la dosis de levodopa, uso de agonistas dopaminérgicos, y otros

medicamentos como tolcapone y entacapone para mejorar la biodisponibilidad de
levodopa.

Manejo de Discinesias

Movimientos involuntarios que pueden ser sutiles o incapacitantes. Suceden generalmente

durante el pico de acción de la medicación.

• Tratamiento: Ajuste en la dosis de levodopa, uso de propranolol, amantadina, y otros

medicamentos como fluoxetina o clozapina.

Alteraciones Cognitivas y Neuropsiquiátricas

Las complicaciones neuropsiquiátricas están relacionadas con la estimulación de receptores

dopaminérgicos fuera del estriado, especialmente en los sistemas mesolímbico y mesocortical.

• Depresión: La prevalencia varía entre el 17% y el 70%. Es importante elegir antidepresivos

con cuidado, ya que los tricíclicos pueden causar efectos anticolinérgicos en pacientes
mayores. La fluoxetina (10-50 mg/día), citalopram (20-40 mg/día) y otros ISRS son los
tratamientos de elección, aunque pueden empeorar el parkinsonismo.

• Ansiedad y Alucinaciones: La ansiedad puede presentarse durante las fluctuaciones

motrices. Las alucinaciones son un predictor importante de necesidad de aislamiento y
 mortalidad. En estos casos, se deben ajustar las dosis de medicamentos y se puede usar
clozapina (12.5-100 mg c/12 horas) para alucinaciones graves.

• Efectos de la Estimulación: El pramipexol tiene un efecto positivo sobre la depresión. La

psicoterapia y benzodiazepinas pueden ayudar en la ansiedad.

Trastorno de la Marcha

• Terapia Física: Mejora la marcha no automatizada (imitar marchas, silbar) y el baile. El

donepezilo puede disminuir el riesgo de caídas.

• Tratamientos: Se pueden usar metilfenidato, amantadina, y estimulación cerebral profunda

para ayudar con los trastornos de la marcha.

Disfunción Autonómica

• Síntomas: Incluye hipotensión ortostática, estreñimiento, síntomas urinarios y disfunción

sexual. La hipotensión puede indicar Parkinson plus.

• Tratamiento: Incremento de ingesta de sal y líquidos, uso de medias elásticas, y

medicamentos como fludrocortisona (0.1-0.5 mg/día) y midodrina (2.5-10 mg).

• Estreñimiento: Mejorar con una dieta alta en fibra y líquidos, y laxantes.

• Disfunción Sexual: Puede responder a sildenafilo o alprostadil intracavernoso.

Tratamiento Quirúrgico

• Objetivo: Limitar la hiperactividad de la vía glutamatérgica. Se prefiere la estimulación

cerebral profunda en lugar de cirugías lesionales.

• Candidatos: Pacientes menores de 75 años con evolución mayor a 5 años, sin demencia o
depresión grave, y con buena condición física.

• Procedimientos Lesionales: La talamotomía y palidotomía pueden ser útiles para el temblor

y control de síntomas, pero con riesgos de complicaciones cognitivas.

• Estimulación Cerebral Profunda: Es reversible, mejora muchos síntomas, permite una

reducción de la dosis de levodopa y tiene menos efectos adversos neuropsiquiátricos.

Trasplante Neuronal

• Investigaciones: Están en curso para el trasplante de mesencéfalo fetal y dispositivos que

contienen factores neurotróficos. El trasplante autólogo ha sido abandonado por su poca
eficacia.
• Terapia Génica: Se investiga para mejorar la biosíntesis de dopamina y proteger contra la
apoptosis y el daño oxidativo.