ETIOLOGíA
una alteración en la cognición y
MOR, aumento en que el estado depresivo es una
consecuencia,más que la causade
La latencia estas alteraciones cognoscitivas
(Beck, Rush, Shaw y col. 1979).
de la de- La depresión debe ser vista
como producto de la activación
En"Dueloy melancolía"Freud
de tres esquemas cognitivos
sugirióquelas pérdidasen la
Ganguli 1989). hipervalentes que hacen que el infanciatempranaocasionan
En algún tiempo se propuso individuo tenga una visión de sí alteracionesen la introyecciónde
que los antidepresivos mismo, su vida y su futuro total- los objetosperdidos.
mente negativa. Estos esquemas
sueño cognitivos constituyen la denomi-
efecto antidepresivo, era nada "triada cognitiva".
El primer esquema de la
triada cognitiva consiste en una
visión negativa acerca de sí mis-
PSICOLÓGICOS mo. El paciente se percibe a sí
mismo como deficiente, inade-
cuado o abandonado, y tiende a
atribuir su malestar a supues-
una explicación tos defectos físicos, mentales o
psicológicapara la depresión re- morales. En su opinión, él es un
lacionandola pulsión agresiva que indeseable y un inútil debido a
sevuelve contra el individuo. En estos supuestos defectos, lo que
"Duelo y melancolía" Freud sugi- lo hace rechazarse a sí mismo.
rió que las pérdidas en la infancia Más aún, además de los supues-
Beckpropuso que el defecto
temprana ocasiopan alteraciones tos defectos, siente no poseer
primario en la depresión consiste
en la introyección de los objetos aquellas cualidades o atributos
en una alteración en la cognición y
perdidos: cuando ocurre una pér- que son indispensables para lo- que el estado depresivo es una
dida en la edad adulta, sereactiva grar la felicidad y el bienestar. consecuencia, más que la causa de
la pérdida temprana con su co- Este elemento está presente en estas alteraciones cognoscitivas.
rrespondiente enojo hacia el ob- la mayoría de los pacientes de-
jeto amoroso perdido; debido a primidos.
que este objeto actualmente se El segundo esquema que
encuentra incorporado en el su- compone a la triada cognitiva
jeto, la rabia se dirige hacia sí hace que interprete en forma
mismo. Este enojo autodirigido, negativa su vida (sus experien-
junto con la sensación de pérdi- cias pasadas y actuales). Tiende
da, semanifiesta comodepresión. a ver su mundo personal como
Bowlby (1980) amplió el mo- algo que le hace demandas exor-
delo enfatizando la importancia bitantes, está lleno de obstácu-
de la liga de apego entre el niño los insuperables para lograr sus
y la madre, la cual al romperse metas, o simplemente carece de
ocasionala tendencia depresiogé- placer y gratificación.
nica ante las pérdidas en la edad El tercer esquema hace que
adulta. el paciente vea a su futuro de
una manera totalmente negati-
Modelo cognitivo conductual va. Los pacientes deprimidos
Beck propuso que el defecto pri- creen que sus problemas actua-
mario en la depresión consiste en les continuarán por siempre.
17
PARTE B LIBRO 4
Miran su futuro como una difi- tos estresantes de la vida como
cultad, privación y frustración predisponentes a la depresión o
constantes. como disparadores de los episo-
.Los síntomas psicológicos y dios depresivos. Paykel (1982)
conductuales de la depresión revisó la evidencia de la asocia-
derivan precisamente de estos ción entre eventos de la vida y
tres esquemas. depresión.
La parálisis de la voluntad se
debe al pesimismo y desesperan- Eventos vitales recientes
za que el paciente siente: ya que La mayoría de los estudios utili-
sus esfuerzos van a ser estériles, zando sujetos sanos, pacientes
disminuye su actividad y evitan con enfermedades médicas y
comprometerse a lograr cual- otros pacientes psiquiátricos
quier meta. La creencia de que como controles han demostrado
carece de las capacidades para que los pacientes deprimidos tie-
enfrentarse o controlar las situa- nen un mayor número de even-
ciones hace que las evite. tos de la vida estresante s antes
Las ideas suicidas son mani- del inicio del episodio dep!"esivo,
festaciones del deseoextremo de al igual que las mayor parte de
escapar de lo que parece ser in- los pacientes con otros padeci-
controlable. mientos. Cuando se ha intenta-
El modelo cognitivo propone do identificar, que eventos de la
que las experiencias tempranas vida específicamente se han re-
adversas establecenlos conceptos lacionado con los cuadros depre-
negativos, estructurando los es- sivos los resultados aunque
quemas, los que son reactivados inconsistentes señalan hacia:
por las experienciasvitales adver- muerte y separación, así como
sas ocasionandoasí la depresión. discusiones y mala relación con
figuras importantes para el pa-
Indefensión aprendida ciente.
Seligman observó en perros que Los eventos psicosociales tie-
se exponían frecuentemente a nen mayor importancia al inicio
choqueseléctricosterminaban por del padecimiento que en episo-
dejar de evitarlos aunque tuvie- dios subsecuentes, como lo de-
ran la posibilidad. El encontrarse muestra el estudio de Post
en una situación dolorosa que no (1992).
puede controlarse o evitarse oca-
siona un estado de desamparo o Modelo de Winokur
indefensión. El Modelo de Inde- A finales de los 70's Winokur
fensiónAprendida de la Depresión propuso un sistema de diagnós-
postula que las experiencias pa- tico para la depresiónbasadoen
sadas de indefensión real le da al el uso de antecedentesfamilia-
individuo la convicciónde futuras res específicos.
Lospacientescon
situaciones displacenteras tam- depresiónmayor fueron asigna-
bién incontrolables, haciéndolo dosa diferentessubgruposesta-
responder conpasividad, resigna- blecidosen basea constelaciones
ción y aceptaciónpasiva. familiares diferentes.Definió al
Trastorno del EspectroDepresi-
Eventos de la vida vo comoaquella enfermedaden
La mayoría de las teorías de la la que en la familia existían
depresión incorporan a los even- miembros de primer grado con
18
ETIOLOGíA
trastorno antisocial enfermedad ha recibido apoyo
o con ambos por la confluencia de la eviden- Winokur ha propuesto que la
En cambio los cia empírica indicando que los depresión tiene una etiologia
con trastorno Depre- subtipos depresivos se presentan
heterogénea pero tiene
manifestaciones homogéneas.
tenían historia fami- en el mismo paciente a lo largo
del tiempo. Un ejemplo es la de-
no se observaron presión doble, que consiste en un
incremento de la sintomatología
las características de una distimia previa y que
cumple entonces con los criterios
de depresión mayor. La distimia
las áreas de problema es un factor de riesgo para la
depresión, y los pacientes con
la enfer- depresión doble parecen oscilar
Los pacientesdel espec- entre estos dos subtipos depresi-
Recientemente la hipótesis de la
.experimentaron vos, resultando en otro patrón
de interés y pla- depresión como una única
evolutivo o subtipo denominado enfermedad ha recibido apoyo por
depresión doble (Keller 1983 y la confluencia de la evidencia
frecuenciade problemas Keller 1997). Kessler y col. (1997) empirica indicando que los
aportaron evidencia adicional a subtipos depresivos se presentan
la hipótesis de la depresión como en el mismo paciente a lo largo del
episodiosdepresi- una única enfermedad quienes tiempo.
También tendían a observaron que los pacientes de
la Encuesta Nacional de éomor-
bilidad que tenían depresión
propuesto que la de- mayor y trastornos depresivos
tiene una etiología menores eran clínicamente simi-
lares, sugiriendo la expresión en
forma distinta de la misma en-
esta propuesta, se fermedad. Akiskal y col. (1997)
encontraron resultados simila-
res en pacientes con diferentes
de la depresión;ta- subtipos depresivos, en quienes
observaron que sus antecedentes
familiares, las alteraciones de
la depresiónbreve recu- sueño evaluadas a través de re-
y síntomas depresivos gistro de sueño y respuesta a tra-
Ésto ha dado tamiento antidepresivo eran
similares.
Por otro lado, en el Estudio
de Zurich se encontró poca esta-
constituyen diferentes bilidad diagnóstica en los pacien-
clínicos evolucionando tes con depresión mayor a lo
largo del tiempo, ya que muchos
depresivoshete- pacientes cumplían con los cri-
terios de múltiples subtipos de-
y característicasclíni- presivos a lo largo de los 26 años
que duró este estudio de segui-
la hipótesis miento (Angst y Merikangas
--una única 1997). O
19
PARTE B LIBRO 4
E l humor deprimido, la ten- observacionesde que los pacien-
dencia al llanto y la pérdida tes deprimidos tenían una dis-
de interés y placer en las activi- minución del flujo sanguíneo en
dades habituales y pasatiempos la corteza anterior del cíngulo y.
son los síntomas más importan- prefrontal dorsolateral del he-
tes de la depresión. Los pacien- misferio izquierdo, investigaron
tes pueden diferenciar algunas la relación entre los síntomas de-
veces de un estado normal de presivos y el flujo sanguíneo ce-
tristeza y aún del duelo. Casi rebral (FSC) a través de la
todos notan pérdida de energía tomografía por emisión de posi-
que disminuye sus actividades y trones (PET). Los hallazgos son
su rendimiento escolar o laboral, interesantes debido a que las
insomnio, especialmente el des- tres dimensiones de la depresión
pertar horas antes de lo habi- (ansiedad, retardo psicomotor/
tual, aunque con frecuencia ánimo deprimido y funciona-
tienen despertares frecuentes a miento cognoscitivo) correlacio-
lo largo de la noche. Puede ha- naron con alteraciones del flujo
ber disminución en el apetito y sanguíneo en áreas específicas.
en el peso, sin embargo puede a) Ansiedad: correlación positiva
haber aumento del apetito y del con el flujo sanguíneo de la
peso. La angustia en algunos corteza posterior del cíngulo y
casos, acompañada de agitación la parte inferior del lóbulo pa-
psicomotora puede acompañar al rietal en ambos hemisferios
cuadro depresivo. Pueden ocu- (mayor flujo=mayor ansie-
rrir síntomas relacionados con el dad).
funcionamiento sexual como al- b) Retardo psicomotor/ánimo de-
teraciones en la menstruación y primido: correlación negativa
disminución en el deseo sexual. conel flujo cerebral en la corte-
Las molestias somáticas más fre- za prefrontal dorsolateral y de
cuentes son cefalea y estreñi- la circunvolución angular del
miento. Las alteraciones del hemisferio izquierdo (menor
funcionamiento cognoscitivo con- flujo=mayorretardo psicomotor
sisten frecuentemente en proble- y mayor depresión).
mas en la concentración y c) Funcionamiento cognoscitivo:
memoria y enlentecimiento correlación positiva con el flu-
psicomotor,caracterizado por dis- jo sanguíneo en la corteza
minución no sólo en la actividad prefrontal media del hemis-
motora, sino una disminución en ferio izquierdo (menor flujo
la velocidad del pensamiento y el =menor funcionamiento cog-
lenguaje. noscitivo).
Es importante mencionar que Estos hallazgos señalan elori-
las molestias depresivas descri- gen de algunos de los síntomas y
tas tienden a tener mayor inten- del déficit neuropsicológico de la
sidad en las mañanas e ir depresión, lo cual podría estar re-
disminuyendo a lo largo del día. lacionado con las alteraciones
Recientemente Bench y col. neuroquímicas observadas en la
(1993) tomando como base las depresión.
20
CUADROclíNICO
CUADRO CLÍNICO EN EL CUADRO CLÍNICO EN EL
NIÑo ANCIANO
La sintomatología depresiva en La sintomatología depresiva, pre-
los niños puede ser similar a la sente en los ancianos, frecuente-
descrita para los adultos, pero en mente está asociada a bajo nivel
los niños pueden existir otras socioeconómico,pérdida de la pa-
manifestaciones como: reja, padecimientos médicos y so-
a) Falla en la ganancia normal ledad y se caracteriza por:
de peso. a) Tristeza.
b) Molestias físicas. b) Baja autoestima.
Inquietud y agitación. c) Sentimientos de minusvalía y
Llanto frecuente. culpa: autoestima baja y ten-
Deterioro psicosocial: proble- dencia a la auto-acusación
mas escolares, rendimiento acercade errores cometidosen
académico bajo y problemas el pasado, "pecados" y acerca
de relación interpersonal, de- del sexo.
bidos a una combinación de d) Quejas somáticas y preocupa-
enlentecimiento, dificultades ciones hipocondriacas.
en la concentración, pérdida e) Disminución de la energía.
de interés, fatiga, somnolen- f) Alteraciones de la concentra-
cia y preocupación. ción y la memoria.
Pueden existir síntomas psi- g) Insomnio.
cóticos: casi siempre relacio- h) Disminución del apetito y
nados con el estado de ánimo, pérdida de peso.
como son las alucinaciones de Los pacientes ancianos ponen
contenido devaluatorio o sui- mayor énfasis en las molestias fi-
cida e ideas delirantes depre- sicas y presentan con frecuencia
sivas. quejas hipocondriacas. En ocasio-
nes las alteraciones cognoscitivas
EL puedensimular la presenciade de-
mencia. Este cuadro recibe por la
misma razón la denominación de
pseudodemencia.Las alteraciones En el adolescente la sintomatologia
depresiva puede acompañarse de
oposicionismo y observadascomoel déficit de aten-
negativismo, oposicionismo y
ción y concentraciónsonvariables, conducta antisocial.
y/o sustancias que no presentan alteraciones dellen-
17 % de los casos,ma- guaje, no confabulan, contestan
mal humor, irri- frecuentemente "no sé". Este cua-
agresividad, falta de dro puede presentarse en 15% de
en las actividades los ancianos deprimidos. Debe
recordarseque la depresiónpuede
escolar y deseode acompañara un cuadrodemencial
en cerca 30 % de los casos.
de higiene y aparien- La incidencia de enfermeda-
, así como una des físicas puede ser alta en los
ancianos, razón por la que
presentar sintoma- Harms y Hermans (1994) eva-
psicótica, la cual, al luaron la utilidad de los exáme-
-.
nes de laboratorio, radiografia de
estado tórax, electroencefalograma y
electrocardiograma en 227 pa-
21
PARTE B LIBRO 4
cientes ancianos,quienes clíni- tienen alguna enfermedad físi-
Eldiagnósticode la depresiónes camentese encontrabansanos. ca. Los síntomas depresivos
difícilen los pacientesquetienen
Las pruebas de laboratorio pueden confundirse con sínto-
algunaenfermedadfísica.Los
síntomasdepresivospueden que resultaron útiles en estees- mas propios de la enfermedad
confundirsecon síntomaspropios tudio fueron: glucosasanguínea, física, como ocurre con la falta
de la enfermedadfísica,como pruebasde funcióntiroidea, bio- de apetito, la pérdida de peso,
ocurrecon la faltade apetito,la metría hemática, examengene- la fatiga y el insomnio. Por otro
pérdidadepeso,la fatigay el ral de orina y el antígeno lado, aunque llega a reconocer-
insomnio. prostáticoespecífico. se el problema depresivo, se
El examen de gabinete útil asume que corresponde a una
fue la radiografíade tórax. reacción normal ante la enfer-
Ni el electrocardiograma ni el medad física.
electroencefalogramadieronin- La evaluación debe llevarse a
formación esencial, por lo que cabo tomando en consideración a
debensolicitarsesóloen función los síntomas psicológicos (afecti-
a la sospechaclínica. En otros vos y cognoscitivos) de la depre-
estudios el electrocardiograma sión: pérdida de interés y
ha demostrado ser un estudio capacidadde experimentar placer
importante para la evaluación en las actividades habituales
de pacientesancianos. (anhedonia),culpa, autorreproche,
autodevaluación y pensamientos
DEPRESIÓN EN EL acerca de morir, pesimismo,
PACIENTE CON desesperanza. No se debe dar el
ENFERMEDAD MÉDICA mismo valor a los síntomas neu-
ASOCIADA rovegetativos en el caso de la de-
El diagnóstico de la depresión presión en un enfermo que en un
es difícil en los pacientes que sujeto físicamente sano. O
E l diagnóstico de la depresión De acuerdo a los criterios de
debe realizarse en función a la Asociación Psiquiátrica Ame-
la presencia de síntomas especí- ricana (DSM-IV), el diagnóstico
ficos. Los síntomas que más fre- de depresión mayor se puede
cuentemente presentan los hacer en base a la siguiente sin-
pacientes deprimidos son, en or- tomatología:
den de frecuencia: disminución de 1. Tristeza, tendencia al llanto: la
la energía y de la concentración, tristeza es el sÚltoma princi-
falta de apetito, dificultades para pal, aunque en algunospacien-
conciliar el sueño,disminución en tes puede ser el aislamiento
el interés en las actividades ha- social y la disminución de su
bituales, preocupación excesiva, nivel de actividad lo que les lle-
nerviosismo, enlentecimiento va a buscar tratamiento.
psicomotor e indecisión, insomnio 2. Pérdida de la capacidad para
terminal, ideación suicida, llan- experimentar placer en la ma-
to e irritabilidad y pesimismo. yor parte de las actividades.
22
DIAGNÓSTICO
importantes en el simista del mundo y del fu-
turo, pero sobre todo de su
en el sueño: persona. Sus pensamientos
-en forma de frecuentemente están centra-
dos en pérdidas, culpa, remor-
dimiento y en el efecto que su
El insomnio que más estado tiene sobre su familia.
presentan 8. Dificultades para concentrar-
se y para recordar las cosas,así
sin embargo el más comoindecisión: esta sintoma-
--de los estados de- tología en los ancianos puede
---" --,
llegar a condicionar síntomas
similares a los demenciales
(pseudodemencia).
9. Pensamientos acerca de mo-
rir, ideación o intento suicida:
estos síntomas se presentan
en
--
algunos pacientes en 15% de los pacientes
aproximadamente.
En general, en niños y ado-
avanza- lescentes se usan los mismos
criterios para hacer el diagnós-
tico de depresión, sin embargo
los adolescentes deprimidos di-
las manos,jala fieren de los adultos con depre-
sión en que:
1. Los problemas del sueño se
caracterizan, no por insom-
nio, sino por tendencia a dor-
tiene menos mo- mir en forma exagerada.
2. Frecuentemente en lugar de
tristeza, los adolescentes
con retardo manifiestan enojo e irritabi-
lidad.
caso de la depresión 3. El estado de ánimo bajo y la
incapacidad para experi-
mentar gusto o placer en sus
actividades y pasatiempos
tiende a variar, esto es, el
ánimo mejora ante ciertas si- Eluso de escalasdeevaluación
tuaciones positivas, y la para determinarla presenciae
anhedonia no es persistente. intensidadde los síntomas
El uso de escalas de evalua- depresivostienecomofinalidadel
son ción para determinar la presen- contarcon un instrumentoque
o están limitados cia e intensidad de los síntomas objetivamente permitacuantificara
la depresión.
, depresivos tiene como finalidad
el contar con un instrumento que
objetivamente permita cuantifi-
de minusvalía car a la depresión. Su utilidad
los pacientes depri- puede incluir a la detección y la
--una visión pe- cuantificación (Inventario de
23
PARTE B LIBRO 4
Depresión de Beck) o bien sólo la Beck, la Escala de Depresión de
cuantificación de la intensidad de Zung, la Escala de Depresión de
los síntomas (Escala de Depre- Carroll y el SCL 90, o bien ser apli-
sión de Hamilton, Escala de De- cadasa través de entrevista como
presión de Carroll, Escala de es el caso de la Escala de Depre-
Depresión de Zung, Escala de siónde Hamilton. Su utilidad prin-
Depresión de Montgomery As- cipal es en los ensayos clínicos
berg y la subescala de Depresión donde se evalúa con cierta perio-
del SCL90). Estas escalaspueden dicidad a los pacientes para de-
ser autoaplicables como ocurre terminar el efecto de alguna
con el Inventario de Depresión de maniobra terapéutica. O
L a historia natural de una El inicio de la depresión ocu-
enfermedad consiste en la rre con mayor frecuencia en la
observación de su inicio y su evo- tercera década de la vida (25-29
lución, sin la participación del años). El 14 % de los pacientes
observador. Inicio incluye a la solo tendrán un episodio depre-
aparición de nuevos casos (inci- sivo en su vida (Kessler y col.
dencia), evolución consiste en la 1994). Aproximadamente ocho
determinación de la duración del de cada diez pacientes tendrá
padecimiento y su recurrencia. cuando menos un nuevo episo-
La incidencia y la evolución van dio depresivo a lo largo de su
a determinar la prevalencia vida, pero si se consideran los
(nuevos casos aunados a los ca- episodios de depresión menor o
sos existentes). subsindromáticos, la prevalen-
En la actualidad debe verse a cia de recurrencia puede llegar
la depresión como un trastorno a ser de 100%. El número de epi-
mental crónico, en base a la du- sodios depresivos en general,
ración de los episodiosdepresivos, que un paciente iiega a tener en
pero sobre todo por su recurren- su vida es de cuatro, aunque
cia. Las observaciones de estos Angst (1997) en el estudio de se-
dos factores llevó al desarrollo de guimiento a 26 años observó un
enfoques de tratamiento que in- promedio de seis episodios. La
cluyen tres fases de tratamiento: duración de las recaídas es de
fase de tratamiento agudo, tra- alrededor de 20 semanas
tamiento de continuación y tra- (Solomon y col. 1997). La recu-
tamiento de mantenimiento a peración se da paulatinamente,
largo plazo. ya que en seis meses la mitad
A través de los estudios de de los pacientes se ha recupe-
seguimiento se ha demostrado rado, casi tres cuartas partes al
que la depresión mayor puede año y cerca de 90% a los cinco
requerir tiempos de tratamiento años. Un poco más de 10% de los
de hasta cinco años para evitar casosde depresión, se hacen cró-
las recurrencias. nicas (Keller y col. 1992).
24
