Grado __________________
Apellidos________________________________________Nombres______________________________________
Fecha Nacimiento: dia______mes__________año____________T.I._____________________________________
¿El estudiante vive solo? SI ____ NO ____ Trayectoria Escolar:
Embarazo adolescente : SI ____ NO ____ ¿Tuvo educación preescolar? SI ___ NO ____
¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no Años en educación preescolar:
remunerado? SI ______ NO _____ ______________
¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI __ ¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento
NO___ educativo sin terminar el año escolar? SI __ NO
____
Refiere que ha sido víctima de discriminación,
¿Cuánto tiempo, en meses, estuvo por fuera del
agresiones físicas o agresiones verbales en razón a
sistema educativo? __________
sus expresiones de género, su orientación o
Abandonos temporales (año lectivo actual):
identidad sexual? (Para población LGBTI) SI _____
_______
NO ____ NO APLICA ______
Ha repetido años. SI __________ NO
¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, __________
verbales o sexuales por parte de alguien de su Número de veces que ha repetido años:
entorno educativo o familiar? SI _____ NO ______ _______
¿Está repitiendo el grado actual? SI ____ NO
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación en _____
razón a:
Antecedentes disciplinarios de la vida
Discapacidad ____ A su ritmo de Aprendizaje:
académica:
_____
Llamado de atención ______ Suspensiones:
Apariencia física _____ Religión _____ A su
______
pertenencia étnica _______ Característica
Llamados de atención y
familiares ______
suspensiones__________
Otras: ________
No aplica ___________
Que desea estudiar: ___________________________ Asistencia promedio del año anterior:
Número de personas que viven en el hogar: _____ Alta (80% y más) _______
Características de vivienda Media (Entre el 50% y menor al 80%) ______
Baja (Menor al 50%) ______ No aplica
Tipo de vivienda es: Casa ____ Apartamento ___
_______
Cuarto _____ Otros: ______
La tenencia de la vivienda es: Propia ____ Propia ¿Presenta alteraciones en el desarrollo o
con crédito ______ Arrendada ______ usufructo: dificultades de aprendizaje diagnosticadas
_________ por un especialista? SI ______ NO _____
Servicios básicos de la vivienda:
¿Estuvo vinculado a una modalidad de
Agua ____ alcantarillado ____ Gas ______
educación inicial antes de ingresar a
Teléfono: _____ Internet _____ Energía Eléctrica ______
preescolar? SI __ NO ___
Recolección de Basuras ____
¿Cuál o cuáles asignaturas no está
aprobando?
Ciencias Naturales ___ Educación Física
_______
Ciencias Sociales____ Castellano o Inglés
______
Educación Ética _____ Matemáticas
________
Religión _______ Tecnología __________
Estrategias que debería tener el estudiante
Subsidios condicionados a la asistencia Escolar ____ Jornada Escolar Complementaria ______
Útiles Escolares ________ Vestuario Escolar __________ Transporte Escolar _____________
INFORMACION DEL ACUDIENTE
Marque solamente una opción de la pregunta
Nivel Educativo: Asiste a las reuniones, distinta a la
entrega de boletines:
Sin Educación ____ Primaria Incompleta ______
Primaria Completa _____ Media Incompleta Siempre _______ Casi Siempre ________
_______ Algunas veces _______ Casi Nunca
________
Media Completa ______ Superior Incompleta
Nunca __________
______
Superior Completa _______ Postgrado _________
Asiste a entrega de informes: Tipo de Empleo:
Siempre _______ Casi Siempre ________ Temporal _________ Permanente ________
Algunas veces _______ Casi Nunca ________ No Tiene ________
Nunca __________
Nombre del acudiente:
Frecuencia con la que ha cambiado de ______________________________________
domicilio el último año:
C.c.___________________________________
No ha cambiado _____ Entre 1 y 2 veces celular:_______________________________
________
Ocupación:
Entre 3 y 4 veces _______ Más de 4 veces ______________________________________
_______
