SERMULTISALUD SAS

900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Datos del afiliado
Identificación: CC 1062878402 Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 10/09/1993 Edad: 31 AÑOS
Dirección: CALLE2 MANZANA 22 # 22-24 BARRIO LAS MARIAS PELAYZona: U Cesar Ciudad: PELAYA
Ocupación: NO APLICA Teléfonos: 3114267729 Estado Civil: Soltero
Contratante: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS S.A. NUEVA EPS S.A. Plan: NEPS Régimen: Contributivo
Escolaridad: SECUNDARIA Tipo Vinculación: C Cotizante GrupoEtn: No Aplica No. Autor:
Admisión
No. Admisión: 0100221708 Fecha ingreso: 26/06/2025 18:39 Habitación: CAMA402 Fecha Alta: 07/07/2025 9:46
Vía de Ingreso: Urgencias Causa Externa: Enfermedad General
Médico Ingreso: 1065849943 RAMIREZ GRANADOS JAIR ANTONIO Médico Tratante: 1003234085 ZEDAN FUENTES MARIA JOSE
Dx Ingreso: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS Tipo Dx:

Acompañante: RICO CAICEDO JOSE VICENTE Parentesco: .... Telefono: 3114267729

Dirección Acompañante : CALLE2 MANZANA 22 # 22-24 BARRIO LAS MARIAS PELAYA CESAR
Responsable Afiliado: RICO CAICEDO JOSE VICENTE Parentesco: No aplica Telefono: No Aplica
Dx
Principal:

DETALLE

ANTECEDENTES:
TIPO CLASE NOMBRE OBSERVACIÓN

26.06.2025 18:39 HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS RAMIREZ GRANADOS JAIR ANTONIO/Medicina General
FORMA DE INGRESO: 01. Urgencias
CAUSA EXTERNA 13. Enfermedad General
GRUPO POBLACIONAL 0. NINGUNA DE LAS ANTERIORES
MOTIVO DE LA CONSULTA "ESTA MUY MAL"
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE
URGENCIAS POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS EN CASA CON
ESCALOFIROS, ASOCIADO A SALIDA DE MATERIAL PURULENTO DE HERIDA
QUIRURGICA (POP POP ESTABILIZACION DE FRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA
TORACICA). CONCOMITANTE CON DOLOR DORSAL SEVERO DE INTENSIDAD 8/10
SEGUN ESCALA ANALOGA NO IRRADIADO ASOCIADO A DIAFORESIS Y PALIDEZ
MUCOCUTANEA GENERLIZADA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA. NIEGA OTROS
SINTOMAS ASOCIADOS.
ANTECEDENTES
Patológicos NIEGA ANTECEDENTES
Quirúrgicos POP DE: 1. SECUESTRECTOMIA OSEA EN FEMUR PROXIMAL 2. APLICACIÓN DE INJERTO
OSEO EN FEMUR AUTOLOGO 3. OSTEOSINTESIS DE FEMUR SUBTROCANTERICA 4.
LIGAMENTORRAFIA COXOFEMORAL 5. TRANSPOSICION NERVIO FEMORAL
SUPERFICIAL 6. TRANSPOSICION TENDON CONJUNTOPOP ARTRODESIS POSTERIOR
DE COLUMNA CON INSTRUMENTACION
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Iniciar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso dil 8.00 MG IntraVenoso Iniciar
J01DB04 CEFAZOLINA 1 G AMPOLLA. Iniciar 1000 MG cada 6 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Iniciar
M01AB05_2 DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 mL SOL. INY. Iniciar 75 MG cada 8 horas vía IntraVen 75.00 MG IntraVenoso Iniciar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Iniciar 100 ML cada 1 horas 100.00 ML IntraVenoso Iniciar
vía
LABORATORIO
901217 CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A 1.00 No Aplica Iniciar
MEDULA OSEA ORINA
SECRECION PURULENTA DE HERIDA QX
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 1.00 No Aplica Iniciar
INDICES ERITROCITA
903856 NITROGENO UREICO (BUN). 1.00 No Aplica Iniciar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Teléfonos: (5) 3228822
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1.00 No Aplica Iniciar
.
906913 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION. 1.00 No Aplica Iniciar

TOMOGRAFIAS
879301 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX. 1.00 No Aplica Iniciar

CONSULTAS E INTERCONSULTAS
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA. 1.00 No Aplica Iniciar

ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Iniciar

Médico: RAMIREZ GRANADOS JAIR ANTONIO

R.M.:1065849943 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 22:13 18959368 MENDOZA SOLER SENEN/Medicina Interna Estancia: COMPLEJIDAD BAJA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
100 60 80.00 80 20 37.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS CN ANTECEDENTES DE POP POP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA
TORACICA . 19/06/25 QUIE INGRESA POR CC DE HACE 2 DIAS DADO POR SALIDA DE MTERIAURULNETO EN HERIDA QX ASOCIADO FIEBRE
NO CUANITIFICADA MOTIVO POR EL CUAL CONSUYLTA.
AL INGRESO PCTE CON PALIDEZ CUTANEOMCUSOA, AFEBRIL IHDRATADO, TOLERANDO O2MABIENTE CON BUEN PATRON
CARDIPORREPISRATOROI, ABDOMEN BLANDO DEPREISBLE NO DOLROSO NO MEGALIA S NO IRRITACIONPERITONEAL EXTREMIADES
ISMTRICA CON HERIDA QX EN FEMUR DERECHO CUBIERTA CON APOSITOS , ASI MISMO EN REGION DORSAL PRESTA HERIDA QX CUBIERTA
CON APOSTISO, PRESENTA SALIDA DE MATERIAL PURULENTO, NEUROGLCIAMENTE PCTE SIN ALTERACIOEDN LA CONCIENCIUA, NI
FOICALIZAION MOTOTRA NO ALTERACION DE FUERMZA MUSCULAR
PARACLINICAMENTE TIENE HEMOGRMA CON LECOCITOSIS MAS NEUTROFILIA, CON ANEMIA MODERADA .PCR MARCADAMENTE ELEVADA
, FUCION RENAL CONSERVADA,
SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA COBERTURA ATB EMPIRICA ANTE RIESGO DE NEUROFECCION SE SOLICITA VALORAIOCN POR
INFECTOLOGIA Y NEUROCIRUGIA,
PLAN:
HOSPITALIZAR
CSV
CBACERA 45 GRADOS,
SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H
SUSPDER CEFAZOLINA
CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8H FIU; 26/06/25
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINA PASAR EN 1H
DIPROINA 2,5 GRIV C /8H
SS HMC X2 , CULTIVO DE SECERCION HERIDA QX ( INTRAOPERATORIO )
SS ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDAS
SS VALROACION POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIA
SS VIH, VDRL,
AVISAR EVENTUALIDAD,

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Subjetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX;

POP POP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL)
INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICA
ANEMIA MDERADA,

PARACLINICOS;

HEMOGRMA CON GB 14, 100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000

BUN 7,9 MG XDL CR, 0,89 MG XDL
PCR 130 MG XDL.
TAC DE TORAX, SE APRCIA ARTRODECIS DE COLUMNA TORACICA, IMPRESOINA COLECCION REGION DORSAL,EN TEJDIOS BLANDOS,

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DB04 CEFAZOLINA 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 6 horas vía IntraVenoso diluido 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
M01AB05_2 DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 mL SOL. INY. Continuar 75 MG cada 8 horas vía IntraV 75.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: MENDOZA SOLER SENEN

R.M.:18959368 Medicina Interna

27.06.2025 0:11 INGRESO A HOSPITALIZACION GENERAL SANCHEZ MORALES JORGE MARIO/Medicina General
HISTORIA DE INGRESO A HOSPITALIZACION GENERAL
MOTIVO DE CONSULTA: "ESTA MUY MAL"
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE
URGENCIAS POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS EN CASA CON
ESCALOFIROS, ASOCIADO A SALIDA DE MATERIAL PURULENTO DE HERIDA
QUIRURGICA (POP POP ESTABILIZACION DE FRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA
TORACICA). CONCOMITANTE CON DOLOR DORSAL SEVERO DE INTENSIDAD 8/10
SEGUN ESCALA ANALOGA NO IRRADIADO ASOCIADO A DIAFORESIS Y PALIDEZ
MUCOCUTANEA GENERLIZADA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA. NIEGA OTROS
SINTOMAS ASOCIADOS
ANTECEDENTES
PERSONALES
Quirurgicos:
Toxico-Alergicos
EXAMEN FISICO:

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Estado General: -CCC: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN
EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS,
NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA
ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES, CUELLO MOVIL NO
DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI
MASAS.-CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE
MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE
BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI
AGREGADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.-ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS, FLATOS PRESENTES.-GU: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS
PARA EDAD Y SEXO, DIURESIS POSITIVA, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA-
EXTREMIDADES: HERIDA QUIRURGICA EN REGIN DORSAL CON SALIDA IMPORTANTE
DE MATERIAL SEROPURULENTO, ADEMAS SE EVIDENCIAN SUTURA ESPECIAL -.
HERDIA QUIRURGICA EN MUSLO DERECHO SIN SIGNS DE FLOGROSIS -PIEL Y
FANERAS: SE EVIDENCIA PALIDEZ MOUCO CUTANEA GENERALIZADA -SNC: ALERTA,
CONSCIENTE, ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5,
SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES,
LENGUAJE SIN ALTERACIONES, SIN SIGNOS MENINGEOS.
Cabeza y Cuello:
Torax:
Abdomen:
Genito Urinario:
Extremidades:
Organos de los Sentidos:
Musculo-Esqueletico:
Piel y Faneras:
SNC y Neurologico:
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Estudios:
DIGNOSTICOS,ANALISIS, PLAN Y TRATAMIENTOS
Diagnostico de Manejo -POP ARTRODESIS POSTERIOR DE COLUMNA CON INSTRUMENTACION + REDUCCI-N
ABIERTA DE FRACTURA NASAL SOD + INJERTO OSEO EN COLUMNA VERTEBRAL VIA
POSTERIOR 19.06.2025-POP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA
TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO (14.06.2025) -INFECION DE SITIO
OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICA-ANEMIA MODERADA ( HB: 9.6)
Plan y Tratamientos: PLAN: HOSPITALIZARCSVCBACERA 45 GRADOS, SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H SUSPDER
CEFAZOLINA CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8H FIU; 26/06/25
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINA PASAR EN 1H DIPROINA 2,5
GRIV C /8H SS HMC X2 , CULTIVO DE SECERCION HERIDA QX ( INTRAOPERATORIO ) SS
ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDASP/ VALROACION POR INFECTOLOGIA Y
NEUROCIRIUGIASS VIH, VDRL, AVISAR EVENTUALIDAD
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8H FIU; 26/06/25
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINA PASAR EN 1H
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: SANCHEZ MORALES JORGE MARIO

R.M.:1065817029 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 8:58 18959368 MENDOZA SOLER SENEN/Medicina Interna Estancia: COMPLEJIDAD BAJA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
100 70 85.00 80 20 37.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE INFECCION DE SITIO OPERTARIO COLUMNA TORACICA ( POP
ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL) )
REFIFRE HABER PASADO REGUALR NOCHE, NO FIEBRE MEJROIA DE DOLRO PCTE CONESTBILIDAD HEMODINAMIC AY VENTILAOTIRA,
NEUROGLCIAMENTE PCTE SIN ALTERACIOEDN LA CONCIENCIUA, NI FOICALIZAION MOTOTRA NO ALTERACION DE FUERMZA MUSCULAR
PARACLINICAMENTE TIENE: SEROLGIA NEGTIVAS , TIENE HEMOGRMA CON LECOCITOSIS MAS NEUTROFILIA, CON ANEMIA MODERADA
.PCR MARCADAMENTE ELEVADA , FUCION RENAL CONSERVADA,
PCTE CUMPLIENDO ATB CO COBEDRTURA PARA NEUROINFECCION, PENDIENTES VALORAIOCN POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRUGIA,
PEND REP DE CULTIVOS, PEND ECOGRAFIA DEPIEL Y PARTES BLANDAS,
PLAN:
HOSPITALIZAR
CSV
CBACERA 45 GRADOS,
SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H
SUSPDER CEFAZOLINA
CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8H FIU; 26/06/25
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINA PASAR EN 1H
DIPROINA 2,5 GRIV C /8H
SS HMC X2 , CULTIVO DE SECERCION HERIDA QX ( INTRAOPERATORIO )
SS ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDAS
SS VALROACION POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIA
AVISAR EVENTUALIDAD,

Evolución Subjetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX;

POP POP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL)
INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICA
ANEMIA MDERADA,

PARACLINICOS;
VIH Y VEDRL ::: NO REACTIVO,
HEMOGRMA CON GB 14, 100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000
BUN 7,9 MG XDL CR, 0,89 MG XDL
PCR 130 MG XDL.
TAC DE TORAX, SE APRCIA ARTRODECIS DE COLUMNA TORACICA, IMPRESOINA COLECCION REGION DORSAL,EN TEJDIOS BLANDOS,

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 5 de 45
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: MENDOZA SOLER SENEN

R.M.:18959368 Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 10:13 1047440959 CALDERON GARCIA ANNY PAOLA/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD BAJA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
130 70 100.00 88 16 36.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
-CCC: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIADE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,
ESCLERAS ANICTERICAS, NARINASCON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA,HIDRATADA,
OROFARINGE SIN ALTERACIONES, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO A LAPALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI
MASAS.-CARDIOPULMONAR:TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONESCON ADECUADA ENTRADA
DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALESSIN AGREGADOS PATOLOGICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO
E INTENSIDADSIN SOPLOS NI AGREGADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.-ABDOMEN: BLANDO,DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO,
PERISTALSIS POSITIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACIONSIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS
NIMEGALIAS, FLATOS PRESENTES.-GU: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOSPARA EDAD Y SEXO, DIURESIS POSITIVA, PUÑO
PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA-EXTREMIDADES:HERIDA QUIRURGICA EN REGIN DORSAL CON SALIDA IMPORTANTE DE MATERIAL
SEROPURULENTO,ADEMAS SE EVIDENCIAN SUTURA ESPECIAL -. HERDIA QUIRURGICA EN MUSLO DERECHOSIN SIGNS DE FLOGROSIS -PIEL
Y FANERAS: SE EVIDENCIA PALIDEZ MOUCO CUTANEAGENERALIZADA -SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES,FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALESNORMALES, LENGUAJE SIN
ALTERACIONES, SIN SIGNOS MENINGEOS.
Evolución Subjetiva
MASCULINO DE 31 AÑOS CON DIANOSTICO
POP POP ESTABILIZACIONDEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO( INTICUIONAL)
INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICA
ANEMIA MODERADA
Análisis:
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOS ANOTADOS. ACTUALMENTE PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE. EUCARDICO, EUPNEICO, OREXIA CONSERVADA, DIURESIS Y
DEPOSICIONES POSITIVAS, NO DATOS DE SIRS, NO DATOS DE BAJO GASTO. ADECUADO PATRON CARDIORESPIRATORIO. PACIENTE CUENTA
CON REPORTE DE HEMOGRAMA CON LEUCOSITOSIS RESTO DE LINEAS HEMATICAS NORMALES
FUNCION RENAL CONSERVADA, VIH NEGATIVO, PCR REACTIVA, VDRL NO REATIVA PACIENTEENS EGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA
PENDIENTE VALORACION POR NEUROCIRUGIA E INFECTOLOGIA RECIBIENDO MANJEO ANTIBIOTICO DE AMPLIOESPECTRO PENDIENTE
HEMOCULTIVOS CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION CLINICA SE EXPLICA APACIENTE Y FAMILIAR
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 6 de 45
 SERMULTISALUD SAS
900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: CALDERON GARCIA ANNY PAOLA

R.M.:1047440959 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 17:59 1065583718 POLANIA EDUARDO JOSE/INFECTOLOGIA Estancia: COMPLEJIDAD BAJA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
121 78 99.50 80 20 36.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Subjetiva
INTERCONSULTA INFECTOLOGÍA TELEMEDICINA
JOSE VICENTE RICO
MASCULINO 32 AÑOS
DATOS TOMADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
INGRESA EL 26 DE JUNIO DE 2025.
Cuadro clínico de 2 días caracterizado por fiebre no cuantificada en casa con
escalofríos, asociado a salida de secreción purulenta de herida quirúrgica
(postoperatorio por estabilización de fractura traumática de columna torácica). Dolor
dorsal severo de intensidad 8/10.
PACIENTE ACTUALMENTE EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA CON LOS SIGUIENTES
DIAGNÓSTICOS:
POP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO 19/6/2025.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (PROFUNDIDAD PENDIENTE A EVALUAR)
ANÁLISIS Y PLAN:
Paciente comentado telefónicamente por parte del servicio de medicina interna.
Se le dan recomendaciones para manejo empírico ya que desconocemos la profundidad de
la infección y por la ubicación podría poner en riesgo la vida del paciente.
Se indicó iniciar manejo con cefepime 1 gramo intravenoso cada 8 horas más vancomicina 15
miligramos por kilogramo de peso por dosis cada 12 horas.
No se recomienda la toma de cultivos superficiales de la herida y debe ser valorado
inmediatamente por neurocirugía u ortopedia (quien haya realizado el procedimiento), se
debe explorar y tomar cultivos intraoperatorios.
En caso de deterioro del estado general trasladar a uci. La intervención quirúrgica no debe
demorar, si esto ocurre deben remitir al paciente lo más pronto posible.
Favor avisar en caso de deterioro clínico o con los informes imagenológicos, quirúrgicos y
microbiológicos.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: POLANIA EDUARDO JOSE

R.M.: INFECTOLOGIA

Evolucion: [Link].2025 18:57 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD BAJA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ARTRODESIS DE COLUMNA LUMBAR, QUIEN PRESENTA SECRECION SERO-HEMATICA POR EL ORIFICIO DE
SALIDA DEL HEMOVAC
NO HA PRESENTADO FIEBRE NI SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO

PACIENTE CON SECRECION POR LA HERIDA QUIRURGICA, CONSIDERO PROBABLE HEMATOMA DEL LECHO QUIRURGICO.
SE ORDENA HOSPITALIZAR.
CONTINUAR MANEJO ANTIMICROBIANO RECOMENDADO POR INFECTOLOGIA
DE ACUERDO A EVOLUCION SE DEFINIRA NECESIDAD DE LAVADO QUIRURGICO
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 5:30 1003234085 ZEDAN FUENTES MARIA JOSE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
-CCC: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,
ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA,
OROFARINGE SIN ALTERACIONES, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI
MASAS.-CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA
ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE
BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGREGADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.-ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE
PALPAN MASAS NI MEGALIAS, FLATOS PRESENTES.-GU: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS PARA EDAD Y SEXO, DIURESIS
POSITIVA, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA-EXTREMIDADES: HERIDA QUIRURGICA EN REGIN DORSAL CON SALIDA IMPORTANTE DE
MATERIAL SEROPURULENTO,ADEMAS SE EVIDENCIAN SUTURA ESPECIAL -. HERDIA QUIRURGICA EN MUSLO DERECHO SIN SIGNS DE
FLOGROSIS -PIEL Y FANERAS: SE EVIDENCIA PALIDEZ MOUCO CUTANEA GENERALIZADA -SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, LENGUAJE SIN
ALTERACIONES, SIN SIGNOS MENINGEOS.
Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE: INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICAPOP
ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA +OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO 19/6/2025.S/ PACIENTE REFIERE
BUENA MODULACION DEL DOLOR, CON 2 PICOS FEBRILES RESUELTOS EL DIA DE AYER.
Análisis:
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DIA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL
MOMENTO DE MI VALORACION DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS
VITALES ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO
CLÍNICO DE INGRESO, CON REPORTE DE HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS Y ANEMIA NORMOCROMICA
NORMOCITICA MODERADA DE 9.6, PCR ELAVADA, AZOADOS CONSERVADOS Y SEROLOGIA PARA VIH Y SIFILIS NEGATIVA, ADEMAS APORTA
REPORTE DE ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS CON EVIDENCIA DE COLECCION / ABCESO. CONTINÚA EN HOSPITALIZACIÓN, CUMPLIENDO
MANEJO ANTIBIÓTICO CON CEFEPIME + VANCOMICINA D1 FI: 27/06/2025, EN SEGUIMIENTO CON EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA,
INFECTOLOGIA Y NEUROCIRUGIA, QUIENES INDICAN CONTINUA CON MANEJO ANTIBIOTICO ESTABLECIDO Y EVALUAR EVOLUCION CLINICA PARA
LAVADO QUIURICO. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE TAC DE TORAX. ATENTOS A EVOLUCIÓN CLÍNICA, SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y
FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: ZEDAN FUENTES MARIA JOSE

R.M.:1003234085 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 7:30 18959368 MENDOZA SOLER SENEN/Medicina Interna Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 70 95.00 80 20 37.00 0.00 0.00 Alerta

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE INFECCION DE SITIOOPERTARIO COLUMNA TORACICA ( POP
ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICADE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL) )
REFIFREHABER PASADO REGUALR NOCHE, NO FIEBRE MEJROIA DE DOLRO PCTE CONESTBILIDAD HEMODINAMIC A Y VENTILAOTIRA,
NEUROGLCIAMENTE PCTE SIN ALTERACIOEDN LACONCIENCIUA, NI FOICALIZAION MOTOTRA NO ALTERACION DE FUERMZA MUSCULAR
PARACLINICAMENTE TIENE: TIENE ECOGRAFIAD E PIEL Y PARTES BLNADAS CON ABECESO Y COLECCION LOCAL
PCTE CUMPLIENDO ATB CO COBEDRTURA ATB DIA 2, PARA NEUROINFECCION, CONTINUA SEGUIMIENOT CO INFECTOLOGIA Y
NEUROCIRUGIA,PEND REP DE MHC Y TOMA DE CULTICO INTRAOPERATORIO,
PLAN:
HOSPITALIZAR
CSV
CBACERA 45 GRADOS,
SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H
CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8HFIU; 26/06/25
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINAPASAR EN 1H
DIPROINA 2,5 GRIV C /8H
SS HMC X2 , CULTIVO DE SECERCION HERIDA QX ( INTRAOPERATORIO )
SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIA
AVISAR EVENTUALIDAD,

Evolución Subjetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX;

POP POP ESTABILIZACIONDEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO( INTICUIONAL)
INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICA
ANEMIAMDERADA,

PARACLINICOS;
ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDAS;
COLECCION / ABSCESO
CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE PACIENTE

VIH Y VDRL ::: NO REACTIVO,

HEMOGRMA CONGB 14, 100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000
BUN 7,9 MG XDLCR, 0,89 MG XDL
PCR 130 MG XDL.
TAC DE TORAX, SE APRCIA ARTRODECISDE COLUMNA TORACICA, IMPRESOINA COLECCION REGION DORSAL,EN TEJDIOS BLANDOS,

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: MENDOZA SOLER SENEN

R.M.:18959368 Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 9:35 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRURGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICAPOP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, SE INDICA
RETIRO DE SUTURA. CONTINÚA EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME +
VANCOMICINA FI: 27/06/2025 D1, PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. CONTINUA EN VIGILANCIA MEDICA, CONDUCTA MEDICA
SUJETA A EVOLUCION CLINICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 8:43 1192759074 LOZADA JAIME LUIS ARMANDO/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRURGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES,
LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES CRANEALES
CONSERVADOS.
Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE: INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICAPOP
ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA +OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO 19/6/2025.S/PACIENTE REFIERE
PASAR DIA TRANQUILO, AFEBRIL CON BUENA MODULACION DEL DOLOR , NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
Análisis:
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO CON DIAGNOSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS, EN EL
MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, TRANQUILO AFEBRIL, SIN DETERIORO CLINICO EVIDENCIADO DURANTE EL TRANSCURSO
DEL DIA, CURSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, CON BUEN PATRON
CARDIORESPIRATORIO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISTREES, TOLERA LA VIA ORAL, SIN COMPLICACIONES, AL EXAMEN
FISICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA, HERIDA QUIRÚRGICA EN
MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, SIN OTROS HALLAZGOS POSITIVOS, NO REGISTRA PICOS FEBRILES, SIN
SIGNOS SIRS, CON REPORTE DE CULTIVO DE SECRECION DE COLUMNA POSITIVO PARA PSEUDOMONA AUREGINOSA MULTISESIBLE,
PENDIENTE HEMOCULTIVOS X2, SE MANTIENE BAJO COBERTURA ANTIBIOTICA ENDOVENOSA A BASE CEFEPIME 1 GR CADA 8 HORAS FI:
27/06/2025 D2 Y VANCOMICINA 1 GR CADA 12 HORAS FI: 27/06/2025 D2, EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGIA Y
NEUROCIRUGIA, CON INDICACION DE SOLICITUD DE CULTIVO DE SECERCION HERIDA QX ( INTRAOPERATORIO ) SE MANTIENE HOSPITALIZADO
CON IGUAL MANEJO ESTABLECIDO, ATENTOS A EVOLUCION, SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: LOZADA JAIME LUIS ARMANDO

R.M.: Medicina General

Evolucion: [Link].2025 13:44 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 12 de 45
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA (NOTA RETROSPECTIVA 28/06/2025)

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE.

SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 13:46 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, CON REPORTE DE CULTIVO DE SECRECION SUPERFICIAL DE
PSEUDOMONAS AERUGINOSA.
EN EL MOMENTO SIN CRITERIO PARA INTERVENIR.
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 16:24 18959368 MENDOZA SOLER SENEN/Medicina Interna Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE INFECCION DE SITIOOPERTARIO COLUMNA TORACICA ( POP ESTABILIZACION
DEFRACTIURA TRAUMATICADE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL ) REFIFREHABER PASADO BUENA
NOCHE, TRANQUILO, AFEBRIL., SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, HEMODINAMICA Y VENTILAOTIRA ESTABLE, ESTADO NEUROLOGICO
CONSERVADO SIN DETERIORO, , NI FOICALIZAION MOTOTRA NO ALTERACION DE FUERMZA MUSCULARPARACLINICAMENTE TIENE: TIENE
ECOGRAFIAD E PIEL Y PARTES BLNADAS CON ABECESO Y COLECCION LOCAL, CULTIVO DE SECRECION COLUMNA Pseudomonas aeruginosa
MULTISENSIBLE, SENSIBLE AL MANEJO ACTUAL. PCTE DEBE CONTINUAR CUMPLIENDO ATB CO COBEDRTURA ATB DIA 3, PARA
NEUROINFECCION, CONTINUA IGUAL SEGUIMIENTO CON INFECTOLOGIA Y NEUROCIRUGIA QUIEN CONSIDERA DE MOMENTO SIN CRITERIOS
PARA INTERVENCION, PENDIENTE REPORTE DE HEMOCULTIVO X2, SEGUIMIENTO DE CULTIVOS. PLAN:HOSPITALIZARCSVCBACERA 45
GRADOS, SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8HFIU; 26/06/25 VANCOMINA 1 G IV C /12H
DILDURI EN 250 CC SOL SALINAPASAR EN 1H D2DIPROINA 2,5 GRIV C /8H SS HMC X2 , CULTIVO DE SECERCION HERIDA QX (
INTRAOPERATORIO ) SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIAAVISAR EVENTUALIDAD,
Evolución Subjetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX; POP POP ESTABILIZACIONDEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO( INTICUIONAL) INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICAANEMIAMDERADA,
PARACLINICOS; ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDAS; COLECCION / ABSCESO CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE
PACIENTE CULTIVO DE SECRECION COLUMNA Pseudomonas aeruginosa MSVIH Y VDRL ::: NO REACTIVO, HEMOGRMA CONGB 14, 100 HB 9, 6 G
XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000BUN 7,9 MG XDLCR, 0,89 MG XDLPCR 130 MG XDL. TAC DE TORAX, SE APRCIA ARTRODECISDE COLUMNA TORACICA,
IMPRESOINA COLECCION REGION DORSAL,EN TEJDIOS BLANDOS,
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: MENDOZA SOLER SENEN

R.M.:18959368 Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 0:14 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRURGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME + VANCOMICINA FI: 27/06/2025 D3,
CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO PARA PSEUDOMONA MS. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA
QUIRURGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA, CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA
CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
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Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 12:26 1065583718 POLANIA EDUARDO JOSE/INFECTOLOGIA Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Subjetiva
INTERCONSULTA INFECTOLOGÍA TELEMEDICINA 30/6/2025JOSE VICENTE RICOMASCULINO 32 AÑOSDATOS TOMADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
INGRESA EL 26 DE JUNIO DE [Link] clínico de 2 días caracterizado por fiebre no cuantificada en casa conescalofríos, asociado a salida de secreción
purulenta de herida quirúrgica(postoperatorio por estabilización de fractura traumática de columna torácica). Dolordorsal severo de intensidad 8/[Link]
ACTUALMENTE EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA CON LOS SIGUIENTESDIAGNÓSTICOS:POP ESTABILIZACION DEFRACTIURA TRAUMATICA DE
COLUMNA TORACICA +OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO 19/6/[Link]ÓN DE SITIO OPERATORIO (PROFUNDIDAD PENDIENTE A
EVALUAR)ANÁLISIS Y PLAN:Paciente con diagnóstico de infección de sitio operatorio superficial con aislamiento ensecreción superficial Pseudomonas
aeruginosa usual Para lo cual está recibiendotratamiento con [Link] una ecografía de tejidos blandos en la cual informan la presencia de una colección
querespeta los planos profundos y el tejido muscular [Link]ía valora al paciente y cierra el [Link] parte de infectología consideró continuar
con el antimicrobiano cefepime, pero laduración del tratamiento dependerá de la evolución clínica del paciente y no menos de 10dí[Link] estos hallazgos se
puede completar 5 días de vancomicina y [Link] parte de infectología se cierra interconsulta, pero quedo atento a cualquier requerimiento.*** Se
recuerda que el servicio de infectología es interconsultante y muchas de lasvaloraciones se hacen por telemedicina por lo que el seguimiento debe hacerlo el
tratanteprincipal ***
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: POLANIA EDUARDO JOSE

R.M.: INFECTOLOGIA

Evolucion: [Link].2025 15:30 1003234085 ZEDAN FUENTES MARIA JOSE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
OBJETIVOEXAMEN FÍSICO*CCC: NORMOCÉFALO MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL . *TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN
DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS., MURMULLO VESICULAAR AUDIBLE*ABDOMEN: NO
DISTENDIDO, SIMÉTRICO, PERISTALSIS POSITIVA NORMORREACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL
NI PROFUNDA,NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. HERIDA QUIRÚRGICA A
NIVEL DE COLUMNA TORÁCICA EN BUEN ESTADO NO SIGNOS DE INFECCIÓN NO SALIDA DE SECRECIONES. *GENITOURINARIO: NO
EXPLORADO. *EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL. *PIEL Y FANERAS: ÍNTEGRA SIN
ALTERACIONES.*SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, NO ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS
APARENTES, FUERZA MUSCULAR 5/5. GLASGOW 15/15, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++

Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD BAJO DIAGNÓSTICOS DE: INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO POP ARTRODESIS DE COLUMNA
TORACICA VIA POSTERIOR POR FRACTURA INESTABLE DE T10 S/PACIENTE REFIERE PASÓ BUENA NOCHE, NIEGA FIEBRE, NIEGA SALIDA DE
SECRECIÓN.

Análisis:
ANÁLISISPACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR POR
FRACTURA INESTABLE DE T10 ACTUALMENTE EN CONTEXTO DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO. VALORO PACIENTE EN ACEPTABLE
CONDICIÓN GENERAL, AFEBRIL, SIGNOS VITALES EN METAS, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. SE RECIBE REPORTE DE CULTIVO DE
SECRECIÓN POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, SE COMENTA REPORTE A INFECTOLOGO. PACIENTE ACTUALMENTE
EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA, RECIBE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON CEFEPIME 1 GR CADA 8 HORAS FI:
27/06/2025 D3 Y VANCOMICINA 1 GR CADA 12 HORAS FI: 27/06/2025 D3. HEMOCULTIVOS X2 NEGATIVOS A LAS 48 HORAS. SE ESPERA
REVALORACIÓN POR INFECTO. CONTINUA IGUAL MANEJO. ATENTOS A EVOLUCIÓN. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: ZEDAN FUENTES MARIA JOSE

R.M.:1003234085 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 16:33 18959368 MENDOZA SOLER SENEN/Medicina Interna Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE INFECCION DE SITIO OPERTARIO COLUMNA TORACICA ( POP ESTABILIZACION
DEFRACTIURA TRAUMATICADE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL ) REFIFREHABER PASADO BUENA
NOCHE, TRANQUILO, AFEBRIL, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, HEMODINAMICA Y VENTILATORIA ESTABLE, ESTADO NEUROLOGICO
CONSERVADO SIN DETERIORO, NI FOICALIZAION MOTOTRA NO ALTERACION DE FUERZA MUSCULAR. REPORTE DE CULTIVO DE ESPUTO
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MS, VALORADO POR INFECTOLGOIA QUIEN INDICA CONTINUAR ESQUEMA ANTB VIGILANDO
EVOLUCION CLINICA. CONTINUA SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA DE MOMENTO MANEJO CONSSERVADOR. PLAN:HOSPITALIZARCSV
CBACERA 45 GRADOS, SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8HVANCOMINA 1 G IV C /12H
DILDURI EN 250 CC SOL SALINAPASAR EN 1H D2DIPROINA 2,5 GRIV C /8H SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIAAVISAR
EVENTUALIDAD,

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Subjetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP POP ESTABILIZACIONDEFRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO( INSTICUIONAL) INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICAANEMIAMDERADA,
PARACLINICOS: ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDAS; COLECCION / ABSCESO CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE
PACIENTE CULTIVO DE SECRECION COLUMNA Pseudomonas aeruginosa MSVIH Y VDRL ::: NO REACTIVO, HEMOGRMA CONGB 14, 100 HB 9, 6 G
XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000BUN 7,9 MG XDLCR, 0,89 MG XDLPCR 130 MG XDL. TAC DE TORAX, SE APRCIA ARTRODECISDE COLUMNA TORACICA,
IMPRESOINA COLECCION REGION DORSAL,EN TEJDIOS BLANDOS,
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: MENDOZA SOLER SENEN

R.M.:18959368 Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 1:22 18959368 MENDOZA SOLER SENEN/Medicina Interna Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
110 70 90.00 80 20 37.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE INFECCION DE SITIO OPERTARIO COLUMNA TORACICA ( POP ESTABILIZACION
DEFRACTIURA TRAUMATICADE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO ( INTICUIONAL ) REFIFREHABER PASADO BUENA
NOCHE, TRANQUILO, AFEBRIL, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, HEMODINAMICA Y VENTILATORIA ESTABLE, ESTADO NEUROLOGICO
CONSERVADO SIN DETERIORO, NI FOCALIZAION MOTORA NO ALTERACION DE FUERZA MUSCULAR. REPORTE DE CULTIVO DE ESPUTO
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MS, VALORADO POR INFECTOLGOIA QUIEN INDICA CONTINUAR ESQUEMA ANTB DIA 4 /7
VIGILANDO EVOLUCION CLINICA. SE SOLICTAN PARACLINICOS CONTINUA SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA DE MOMENTO MANEJO
CONSSERVADOR.

PLAN:
HOSPITALIZAR
CSV
DIETA NORMAL
CBACERA 45 GRADOS,
SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H
CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8H ::::::: FI, 27/06/25
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINAPASAR EN 1H [Link]. FI 27/06/25
DIPROINA 2,5 GRIV C /8H
SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIA
SS CH PCR CONTROL
AVISAR EVENTUALIDAD,

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Subjetiva
PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX:

POP POP ESTABILIZACION DE FRACTIURA TRAUMATICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSINTESIS DE FEMUR DERECHO( INSTICUIONAL)
INFECION DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORACICA
ANEMIA MODERADA,

PARACLINICOS:
ECOGRAFIA DE PIEL Y PARTES BLANDAS;
COLECCION / ABSCESO
CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE PACIENTE
CULTIVO DE SECRECION COLUMNA Pseudomonas aeruginosa MS

VIH Y VDRL ::: NO REACTIVO,

HEMOGRMA CONGB 14, 100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000
BUN 7,9 MG XDLCR, 0,89 MG XDL
PCR 130 MG XDL.
TAC DE TORAX, SE APRCIA ARTRODECISDE COLUMNA TORACICA, IMPRESOINA COLECCION REGION DORSAL,EN TEJDIOS BLANDOS,

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: MENDOZA SOLER SENEN

R.M.:18959368 Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 9:30 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z488 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 4/10 + VANCOMICINA FI: 27/06/2025 D4/5,
CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGIA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y
CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE
NEUROCX. MEDICINA INTERNA SOLICITO CONTROL DE HEMOGRAMA QUE REPORT LEUCOCITOSIS, ANEMIA LEVE, SIN ALTERACIÓN
PLAQUETARIA, PCR CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA, CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A
PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.
Resumen:
1/07/2025LEU:18.95 N:84.3 L:7.7 HB:10.4 HTO:31.4 PLT:439PCR:25.4
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 5:57 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA (NOTA RETROSPECTIVA 30/06/2025)

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y CON MEJORIA DE LA
SECRECION
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 5:59 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA (NOTA RETROSPECTIVA 01/07/2025)

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y CON MEJORIA DE LA
SECRECION
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 5:59 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y CON MEJORIA DE LA
SECRECION
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 10 DIAS DE ACUERDO A RECOMENDACION DE INFECTOLOGIA
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 11:48 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 5/10 + VANCOMICINA FI: 27/06/2025 D5/5,
CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGIA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y
CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE
NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA, CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y
FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Continuar 8 MG cada 12 horas vía IntraVenoso d 8.00 MG IntraVenoso Continuar
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Continuar 999 MG cada 12 999.00 MG IntraVenoso Continuar
horas
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 23 de 45
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 17:01 1065564783 GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO/Medicina Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Interna
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
EXAMEN FISICO TA 100/60 FC 86 FR 18VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, CUELLO MÓVIL NO INGURGITADO, TÓRAX
NORMOEXPANSIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES, PRESENTA HERIDA EN DORSO CON MATERIAL DE SUTURA SIN SIGNOS DE FLOGOSIS.
NO SECERECIONES ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS
MOVILES.

Evolución Subjetiva
MEDICINA INTERNA PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA
TORACICA + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO( INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORÁCICAANEMIA
MODERADA, PARACLÍNICOS: ECOGRAFÍA DE PIEL Y PARTES BLANDAS; COLECCIÓN / ABSCESO CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES
QUIRURGICOS DE PACIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN COLUMNA Pseudomonas aeruginosa MSVIH Y VDRL ::: NO REACTIVO, HEMOGRAMA CON 14,
100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000BUN 7,9 MG XDLCR, 0,89 MG XDLPCR 130 MG DL. TAC DE TÓRAX, SE APRECIA ARTRODESIS DE
COLUMNA TORACICA, IMPRESIONA COLECCION REGIÓN DORSAL,EN TEJIDOS BLANDOS,CLINICAMENTE ESTABLE SIN INTERCURRENCIAS
AFEBRIL DOLOR CONTROLADO

Análisis:
VALORADO POR INFECTOLGOIA QUIEN INDICA CONTINUAR ESQUEMA ANTB DIA 5 /10 CON CEFEPIME Y DIA 5/5 DE VANCOMICINA
EVOLUCIONA HACIA LA MEJORIA. SIN INTERCURRENCIAS INFECCIOSAS SUSPENDO DEXAMETAZONA DIA 7 PLAN:HOSPITALIZARCSVDIETA
NORMAL CBACERA 45 GRADOS, SOL SALINA 0,9 % 80 CC /H CEFEPIME 2 GRIV AHORA LUEGO CONTINUAR 1 GR IV C/ 8H ::::::: FI, 27/06/25
VANCOMINA 1 G IV C /12H DILDURI EN 250 CC SOL SALINA PASAR EN 1H :::. FI 27/06/25 SUSPENDER DIPROINA 2,5 GRIV C /8H SEGUIMIENTO POR
INFECTOLOGIA Y NEUROCIRIUGIASUSPENDE DEXAMETAZONA AVISAR EVENTUALIDAD,

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
H02AB02_1 DEXAMETASONA 8 mg mg/mL Ampolla. Suspender vía IntraVenoso diluido en 100 cc d 8.00 MG IntraVenoso Suspender
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
J01XA01 VANCOMICINA 500 mg POLVO ESTÉRIL PARA INYECCIÓN. Suspender vía IntraVenoso 999.00 MG IntraVenoso Suspender
dil
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO

R.M.: Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 18:30 1001856451 ALISSON CARRILLO MENDOZA/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES,
LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++/++++.SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES CRANEALES
CONSERVADOS.
Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE: *INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICA*POP
ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/06/2025 (INSTITUCIONAL)
*ANEMIA MODERADAS/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA FIEBRE U OTRA SINTOMATOLOGÍA
Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, DIAGNÓSTICOS ANOTADOS PREVIAMENTE, EN EL MOMENTO DE MI
VALORACIÓN PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES ESTABLES,
SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, SE EVIDENCIA BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA,
HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA
INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 5/10 + VANCOMICINA FI: 27/06/2025 D5/5, CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO
PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGIA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE
REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA,
CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y
ENTENDER.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: ALISSON CARRILLO MENDOZA

R.M.:1001856451 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 10:47 1065564783 GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO/Medicina Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Interna
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
EXAMEN FÍSICO TA 90/60 FC 59 FR 19 TEMP 36 SAT 02 99VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, CUELLO MÓVIL NO INGURGITADO,
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES, PRESENTA HERIDA EN DORSO CON MATERIAL DE SUTURA SIN SIGNOS DE
FLOGOSIS. NO SECRECIONES ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EXTREMIDADES SIN
EDEMAS MÓVILES.

Evolución Subjetiva
MEDICINA INTERNA PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA
TORACICA + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO( INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGION COLUMNA TORÁCICAANEMIA
MODERADA, PARACLÍNICOS: ECOGRAFÍA DE PIEL Y PARTES BLANDAS; COLECCIÓN / ABSCESO CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES
QUIRURGICOS DE PACIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN COLUMNA Pseudomonas aeruginosa MSVIH Y VDRL ::: NO REACTIVO, HEMOGRAMA CON 14,
100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000BUN 7,9 MG XDLCR, 0,89 MG XDLPCR 130 MG DL. TAC DE TÓRAX, SE APRECIA ARTRODESIS DE
COLUMNA TORACICA, IMPRESIONA COLECCION REGIÓN DORSAL,EN TEJIDOS BLANDOS,CLÍNICAMENTE ESTABLE SIN INTERCURRENCIAS,
REFIERE PASAR BUENA NOCHE

Análisis:
VALORADO POR INFECTOLOGÍA QUIEN INDICA CONTINUAR ESQUEMA ATB DIA 6 /10 CON CEFEPIME. EVOLUCIONA HACIA LA MEJORÍ[Link]
INTERCURRENCIAS INFECCIOSAS

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO

R.M.: Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 17:40 1003234085 ZEDAN FUENTES MARIA JOSE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
OBJETIVOEXAMEN FÍSICO*CCC: NORMOCÉFALO MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL . *TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN
DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS., MURMULLO VESICULAAR AUDIBLE*ABDOMEN: NO
DISTENDIDO, SIMÉTRICO, PERISTALSIS POSITIVA NORMORREACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL
NI PROFUNDA,NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. HERIDA QUIRÚRGICA A
NIVEL DE COLUMNA TORÁCICA EN BUEN ESTADO NO SIGNOS DE INFECCIÓN NO SALIDA DE SECRECIONES. *GENITOURINARIO: NO
EXPLORADO. *EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL. *PIEL Y FANERAS: ÍNTEGRA SIN
ALTERACIONES.*SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, NO ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS
APARENTES, FUERZA MUSCULAR 5/5. GLASGOW 15/15, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++

Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD BAJO DIAGNÓSTICOS DE: INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO POP ARTRODESIS DE COLUMNA
TORACICA VIA POSTERIOR POR FRACTURA INESTABLE DE T10 S/PACIENTE REFIERE PASÓ BUENA NOCHE, NIEGA FIEBRE, NIEGA SALIDA DE
SECRECIÓN.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Análisis:
ANÁLISISPACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR POR
FRACTURA INESTABLE DE T10 ACTUALMENTE EN CONTEXTO DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO. VALORO PACIENTE EN ACEPTABLE
CONDICIÓN GENERAL, AFEBRIL, SIGNOS VITALES EN METAS, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. SE RECIBE REPORTE DE CULTIVO DE
SECRECIÓN POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE. VALORADO POR INFECTOLOGÍA QUIEN DA ORDEN DE LLEVAR
CEFEPIME A 10 DÍAS Y VANCOMICINA POR 5 DÍAS, CIERRA INTERCONSULTA. PACIENTE ACTUALMENTE EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA
INTERNA Y NEUROCIRUGÍA, RECIBE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON CEFEPIME 1 GR CADA 8 HORAS FI: 27/06/2025 D6/10. CUMPLIO ESQUEMA
CON VANCOMICINA. HEMOCULTIVOS X2 NEGATIVOS A LAS 72 HORAS. CONTINUA IGUAL MANEJO. ATENTOS A EVOLUCIÓN. SE LE EXPLICA
CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: ZEDAN FUENTES MARIA JOSE

R.M.:1003234085 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 17:58 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y CON MEJORIA DE LA
SECRECION
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 10 DIAS DE ACUERDO A RECOMENDACION DE INFECTOLOGIA
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Teléfonos: (5) 3228822
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 20:54 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 7/10, CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO
PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGÍA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE
REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA,
CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y
ENTENDER.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 28 de 45
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 0:46 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 7/10, CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO
PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGÍA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE
REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA,
CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y
ENTENDER.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 29 de 45
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 10:24 1003234085 ZEDAN FUENTES MARIA JOSE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
OBJETIVOEXAMEN FÍSICO*CCC: NORMOCÉFALO MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL . *TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN
DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS., MURMULLO VESICULAAR AUDIBLE*ABDOMEN: NO
DISTENDIDO, SIMÉTRICO, PERISTALSIS POSITIVA NORMORREACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL
NI PROFUNDA,NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. HERIDA QUIRÚRGICA A
NIVEL DE COLUMNA TORÁCICA EN BUEN ESTADO NO SIGNOS DE INFECCIÓN NO SALIDA DE SECRECIONES. *GENITOURINARIO: NO
EXPLORADO. *EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL. *PIEL Y FANERAS: ÍNTEGRA SIN
ALTERACIONES.*SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, NO ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS
APARENTES, FUERZA MUSCULAR 5/5. GLASGOW 15/15, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++

Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD BAJO DIAGNÓSTICOS DE: INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO POP ARTRODESIS DE COLUMNA
TORACICA VIA POSTERIOR POR FRACTURA INESTABLE DE T10 S/PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA SALIDA DE SECRECIÓN, NIEGA
FIEBRE. DEAMBULACIÓN ADECUADA.

Análisis:
ANÁLISISPACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR POR
FRACTURA INESTABLE DE T10 ACTUALMENTE EN CONTEXTO DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO EN RESOLUCIÓN. A DÍA DE HOY VALORO
PACIENTE EN ACEPTABLE CONDICIÓN GENERAL, AFEBRIL, SIGNOS VITALES EN METAS, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. SE VALORA HERIDA
LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN SIN SALIDA DE SECRECIÓN. SE RECIBE REPORTE DE CULTIVO DE SECRECIÓN 28/06/25 POSITIVO PARA
PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE. VALORADO POR INFECTOLOGÍA QUIEN DA ORDEN DE LLEVAR CEFEPIME A 10 DÍAS Y
VANCOMICINA POR 5 DÍAS, CIERRA INTERCONSULTA. PACIENTE ACTUALMENTE EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA,
RECIBE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON CEFEPIME 1 GR CADA 8 HORAS FI: 27/06/2025 D7/10. CUMPLIO ESQUEMA CON VANCOMICINA.
HEMOCULTIVOS X2 NEGATIVOS AL 5TO DIA. CONTINUA IGUAL MANEJO. ATENTOS A EVOLUCIÓN. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: ZEDAN FUENTES MARIA JOSE

R.M.:1003234085 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 12:02 1065564783 GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO/Medicina Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Interna

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
CLÍNICAMENTE ESTABLE SIN INTERCURRENCIASEXAMEN FÍSICO TA 92/57 FC 59 FR 19 TEMP 36 SAT 02 99VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO Y
ESPACIO, CUELLO MÓVIL NO INGURGITADO, TÓRAX NORMOEXPANSIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES, PRESENTA HERIDA EN DORSO CON
MATERIAL DE SUTURA SIN SIGNOS DE FLOGOSIS. NO SECRECIONES ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS MÓVILES.

Evolución Subjetiva
MEDICINA INTERNA PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA
TORACICA + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO( INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAANEMIA
MODERADA, PARACLÍNICOS: ECOGRAFÍA DE PIEL Y PARTES BLANDAS; COLECCIÓN / ABSCESO CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES
QUIRURGICOS DE PACIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN COLUMNA Pseudomonas aeruginosa MSVIH Y VDRL ::: NO REACTIVO, HEMOGRAMA CON 14,
100 HB 9, 6 G XDL, HTC 28 % PLAQ; 187, 000BUN 7,9 MG DL CREAT, 0,89 MG XDLPCR 130 MG DL. TAC DE TÓRAX, SE APRECIA ARTRODESIS DE
COLUMNA TORACICA, IMPRESIONA COLECCION REGIÓN DORSAL,EN TEJIDOS BLANDOS,

Análisis:
ATB DIA 7 /10 CON CEFEPIME. EVOLUCIONA HACIA LA MEJORÍ[Link] INTERCURRENCIAS INFECCIOSAS

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO

R.M.: Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 1:34 1065205960 MARTHA LUCIA CAMPO MEDINA/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
-CCC: NORMOCÉFALO MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL . -TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS., MURMULLO VESICULAAR AUDIBLE-ABDOMEN: NO DISTENDIDO, SIMÉTRICO, PERISTALSIS
POSITIVA NORMORREACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA,NO MASAS, NO MEGALIAS,
SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. HERIDA QUIRÚRGICA A NIVEL DE COLUMNA TORÁCICA EN BUEN
ESTADO NO SIGNOS DE INFECCIÓN NO SALIDA DE SECRECIONES. -GENITOURINARIO: NO EXPLORADO. -EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS,
SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL. -PIEL Y FANERAS: LO DESCRITO. -SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS
TRES ESFERAS MENTALES, NO ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS APARENTES, FUERZA MUSCULAR 5/5. GLASGOW 15/15, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++/++++

Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑO DE EDAD EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN CON DX:POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE
COLUMNA TORACICA + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/[Link]ÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICA

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Análisis:
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN EN CONTEXTO DE POP ESTABILIZACIÓN DE
FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/06/25 E INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN
COLUMNA TORÁCICA. AL EXAMEN FÍSICO HERIDA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN SIN SALIDA DE SECRECIÓN, CUENTA CON CULTIVO DE
SECRECIÓN 28/06/25 POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE. AL MOMENTO CUMPLIENDO MANEJO CON CEFEPIME FI:
27/06/25 D8/10; CUMPLIÓ MANEJO CON VANCOMICINA POR 5 DÍAS. SE MANTIENE ESTANCIA EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO NEUROCIRUGÍA Y
MEDICINA INTERNA. SE EXPLICA AL PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví

Médico: MARTHA LUCIA CAMPO MEDINA

R.M.:1065205960 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 8:20 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 8/10, CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO
PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGÍA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE
REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA,
SE INDICA TERAPIA FISICA. CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES
REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Iniciar
. Iniciar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 16:24 1065564783 GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO/Medicina Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Interna
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
EXAMEN FÍSICO TA 100/57 FC 59 FR 19 TEMP 36 SAT 02 99VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, CUELLO MÓVIL NO INGURGITADO,
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES, PRESENTA HERIDA EN DORSO CON MATERIAL DE SUTURA SIN SIGNOS DE
FLOGOSIS. NO SECRECIONES ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EXTREMIDADES SIN
EDEMAS MÓVILES.

Evolución Subjetiva
MEDICINA INTERNA PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA
+ OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO( INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAANEMIA MODERADA,
SIN INTERCURRENCIAS

Análisis:
ATB DIA 8 /10 CON CEFEPIME. EVOLUCIONA HACIA LA MEJORÍ[Link] PLAN DE CUMPLIR ANTIBIOTICOTERAPIA PARA EL ALTA SE SOLICITA
LABORATORIOS CONTROL AM. (HEMOGRAMA IONOGRAMA UREMIA CREATININA GLUCOSA )
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO

R.M.: Medicina Interna

5.07.2025 22:45 EVOLUCION CLINICA DE TERAPIA FISICA MORA GUTIERREZ NATALIA CRISTINA/Fisioterapia
TERAPIA FISICA
INSPECCION: PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA
TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO(
INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICA
ANEMIA MODERADA,

Opciones:
Opciones:
Detalle: 8PM:::::SE LE EXPLICA AL FAMILIAR EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR SE INICIA SESION
CON MOVILIZACIONES PASIVAS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIONES, TECNICAS
DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MASAJES SEDATIVOS, CAMBIO
DE POSICIONES, SE DEJA PACIENTE EN SEMIFLOWER

Médico: MORA GUTIERREZ NATALIA CRISTINA

R.M.: Fisioterapia

Evolucion: [Link].2025 9:13 1065606732 QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN
ALTERACIONES, LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++..SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES
CRANEALES CONSERVADOS.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
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Evolución Subjetiva
:::::::::::::::::::::::::::::: EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL :::::::::::::::::::::::::::::::::PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +
OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.

Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO
DE MI VALORACIÓN DE LA NOCHE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL
MOMENTO DE ESTA VALORACIÓN., HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 9/10, CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO
PARA PSEUDOMONA MS POR LO QUE INFECTOLOGÍA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO Y CIERRA INTERCONSULTA. PENDIENTE
REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA
CON TERAPIA FÍSICA. CONDUCTA MÉDICA SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES
REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: QUIROGA RIVERA ALEYDA KATHERINE

R.M.:1065606732 Medicina General

6.07.2025 12:27 EVOLUCION CLINICA DE TERAPIA FISICA AVILA OÑATE GLORIA VANESSA/Fisioterapia
TERAPIA FISICA
INSPECCION: PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE: INFECCIÓN DE
SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAPOP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA
TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO
19/6/2025.
Opciones:
Opciones:
Detalle: 8AM:::::SE LE EXPLICA AL FAMILIAR EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR SE INICIA SESION
CON MOVILIZACIONES PASIVAS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIONES, TECNICAS
DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MASAJES SEDATIVOS, CAMBIO
DE POSICIONES, SE DEJA PACIENTE EN SEMIFLOWER

Médico: AVILA OÑATE GLORIA VANESSA

R.M.: Fisioterapia

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolucion: [Link].2025 13:37 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA (NOTA RETROSPECTIVA 04-07-2025)

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y CON MEJORIA DE LA
SECRECION
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 10 DIAS DE ACUERDO A RECOMENDACION DE INFECTOLOGIA
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar 1 cada 24 horas // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 13:37 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 18 365.00 0.00 0.00 Alerta

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA (NOTA RETROSPECTIVA 05-07-2025)

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y CON MEJORIA DE LA
SECRECION
SE CONTINUA MANEJO ANTIMICROBIANO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 10 DIAS DE ACUERDO A RECOMENDACION DE INFECTOLOGIA
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar 1 cada 24 horas // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 13:38 80197021 CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR/Neurocirujano Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
120 80 100.00 80 17 365.00 0.00 0.00 Alerta

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Objetiva
NEUROCIRUGIA

DIAGNOSTICOS:
1. FRACTURA INESTABLE DE T10
2. POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR
3. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

S/ NO FIEBRE NI SECRECION POR LA HERIDA

SE ENCUENTRA ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO

NO DEFICIT NEUROLOGICO
HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI SECRECION

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES Y SIN SECRECION
EL DIA DE MAÑANA COMPLETA TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
FAVOR DAR ALTA AL TERMINAR
ORDEN DE CITA CONTROL EN 15 DIAS
INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS
FORMULA MEDICA:
1. NAPROXENO 250 MG CADA 12 HORAS POR 20 DIAS
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar 1 cada 24 horas // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: CABAS VANEGAS EDISON JUNIOR

R.M.:80197021 Neurocirujano

Evolucion: [Link].2025 18:43 1065564783 GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO/Medicina Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Interna
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
EXAMEN FÍSICO TA 100/57 FC 59 FR 19 TEMP 36 SAT 02 99VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, CUELLO MÓVIL NO INGURGITADO, TÓRAX
NORMOEXPANSIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES, PRESENTA HERIDA EN DORSO CON MATERIAL DE SUTURA SIN SIGNOS DE FLOGOSIS.
NO SECRECIONES ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS
MÓ[Link] DIA 9 /10 CON CEFEPIME. LABS CONTROL SIN ALTERACIONES ADECUADA EVOLUCION CLINICA EN PLAN DE CUMPLIR
ANTIBIOTICOTERAPIA PARA EL ALTA

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 38 de 45
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Evolución Subjetiva
MEDICINA INTERNA PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA
+ OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO( INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAANEMIA MODERADA,
SIN INTERCURRENCIAS06/07/25 HEMOGRAMA LEU 10.72 HB 11.1 HTO 34.3 PLAQ 201 NEU 71.8 CLORO 100.7 POTASIO 4.40 SODIO 137.2 GLICEMIA
BASAL 115 BUN 14.0 UREA 30.0 CREAT 0.78

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO

R.M.: Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 0:35 1001856451 ALISSON CARRILLO MENDOZA/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
NORMOCÉFALO, SIMETRÍA FACIAL, MUCOSAS HÚMEDAS NORMOCOLOREADAS, CONFIGURACIÓN NORMAL, OROFARINGE SIN ALTERACIONES,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMO. CUELLO MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI
DOLOR A LA MOVILIZACIÓ[Link] INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO MASAS.TÓRAX SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE,PULMONES CLAROS, SIN UTILIZACIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL PRESENTE, NO
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS. HERIDA QUIRÚRGICA EN REGION DORSAL INDEMNE
AFORNTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA AL MOMENTO DE ESTA VALORACIÓ[Link] BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIGNO
DE PLIEGUE NEGATIVO, PUÑOPERCUSION BILATERAL [Link]; NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
EXTREMIDADES HERIDAS QUIRÚRGICAS SUTURADAS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL. BUEN PATRÓN NEUROVASCULAR DISTAL DE SUS 4
EXTREMIDADES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SNC SIN DÉFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15,ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES,
LENGUAJE ADECUADO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA 5/5 EN LA ESCALA DE DANIELS PARA SUS 4 EXTREMIDADES, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++/++++. SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADA, PARES CRANEALES
CONSERVADOS.
Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE: *INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICA*POP
ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA +*OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO 19/6/2025.S/ PACIENTE REFIERE
ESTAR ASINTOMÁTICO, CON MEJORÍA DE CUADRO CLÍNICO, AFEBRIL.
Análisis:
MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, EN SU 3ER DÍA DE HOSPITALIZACIÓN, CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS ANTERIORMENTE, EN EL MOMENTO
PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIRS, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON BUENA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DE
INGRESO, AL EXAMEN FÍSICO HERIDA QUIRÚRGICA EN REGIÓN DORSAL INDEMNE AFRONTADA CON GRAPAS, SIN SECRECIÓN PURULENTA,
HERIDA QUIRÚRGICA EN MID SIN SIGNO DE INFECCIÓN LOCAL, ADECUADA CICATRIZACIÓN, CONTINÚA EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA
INTERNA Y NEUROCIRUGÍA EN MANEJO CON CEFEPIME FI: 27/06/2025 10/10, CULTIVO DE SECRECIÓN POSITIVO PARA PSEUDOMONA MS POR LO
QUE INFECTOLOGÍA DEJA ESTIPULADO EXTENSIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO. PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE TAC DE TÓRAX. DE
MOMENTO SIN CONDUCTA QUIRÚRGICA POR PARTE DE NEUROCX. CONTINUA EN VIGILANCIA MÉDICA CON TERAPIA FÍSICA. CONDUCTA MÉDICA
SUJETA A EVOLUCIÓN CLÍNICA. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y ENTENDER.

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

Médico: ALISSON CARRILLO MENDOZA

R.M.:1001856451 Medicina General

Evolucion: [Link].2025 9:28 1065564783 GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO/Medicina Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Interna
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
EXAMEN FÍSICO TA 110/57 FC 59 FR 19 TEMP 36 SAT 02 99VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, CUELLO MÓVIL NO INGURGITADO, TÓRAX
NORMOEXPANSIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES, PRESENTA HERIDA EN DORSO YA SIN MATERIAL DE SUTURA, SIN SIGNOS DE
FLOGOSIS. NO SECRECIONES. BUENA EVOLUCION EN LA CICATRIZACION, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS MÓ[Link] DIA 10/10 CON CEFEPIME. VALORADO POR NEUROCX SIN CONDUCTA
ACTIVASE DECIDE DAR ALTA CON SEGUMIENTO POR CONSULTA EXTENRA DE NEUROCX CITA CONTROL EN 15 DIAS ALTA CON ANALGESIA
INDICADA POR NEUROCX

Evolución Subjetiva
MEDICINA INTERNA PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DX: POP ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA TRAUMÁTICA DE COLUMNA TORACICA
+ OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO( INSTITUCIONAL) INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO REGIÓN COLUMNA TORÁCICAANEMIA MODERADA,
CLINICAMENTE ESTABLE AFEBRIL SIN [Link] ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO CUELLO MOVIL NO DOLOR PRECORDIAL O
EQUIVALENTES 06/07/25 HEMOGRAMA LEU 10.72 HB 11.1 HTO 34.3 PLAQ 201 NEU 71.8 CLORO 100.7 POTASIO 4.40 SODIO 137.2 GLICEMIA BASAL
115 BUN 14.0 UREA 30.0 CREAT 0.78

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 40 de 45
 SERMULTISALUD SAS
900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: GUEVARA GUTIERRES GUSTAVO ADOLFO

R.M.: Medicina Interna

Evolucion: [Link].2025 9:45 1003234085 ZEDAN FUENTES MARIA JOSE/Medicina General Estancia: COMPLEJIDAD MEDIA
Dx
Principal: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Signos Vitales: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla Pulso Peso Hidratación Estado Conciencia
0.00 0.00 0.00 0.00

Evolución Objetiva
OBJETIVOEXAMEN FÍSICO*CCC: NORMOCÉFALO MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL . *TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN
DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS., MURMULLO VESICULAAR AUDIBLE*ABDOMEN: NO
DISTENDIDO, SIMÉTRICO, PERISTALSIS POSITIVA NORMORREACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL
NI PROFUNDA,NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. HERIDA QUIRÚRGICA A
NIVEL DE COLUMNA TORÁCICA EN BUEN ESTADO NO SIGNOS DE INFECCIÓN NO SALIDA DE SECRECIONES. *GENITOURINARIO: NO
EXPLORADO. *EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL. *PIEL Y FANERAS: ÍNTEGRA SIN
ALTERACIONES.*SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, NO ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS
APARENTES, FUERZA MUSCULAR 5/5. GLASGOW 15/15, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++

Evolución Subjetiva
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD BAJO DIAGNÓSTICOS DE: INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO POP ARTRODESIS DE COLUMNA
TORACICA VIA POSTERIOR POR FRACTURA INESTABLE DE T10 (19/06/25) POP SECUESTRECTOMÍA ÓSEA EN FÉMUR PROXIMAL + APLICACIÓN DE
INJERTO OSEO EN FEMUR AUTÓLOGO + OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR SUBTROCANTÉRICA + LIGAMENTORRAFIA COXOFEMORAL +
TRANSPOSICIÓN NERVIO FEMORAL SUPERFICIAL + TRANSPOSICIÓN TENDÓN CONJUNTO (14/06/25) S/PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA
SALIDA DE SECRECIÓN, NIEGA FIEBRE. DEAMBULACIÓN ADECUADA.

Análisis:
ANÁLISISPACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE POP ARTRODESIS DE COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR POR
FRACTURA INESTABLE DE T10 ACTUALMENTE EN CONTEXTO DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO RESUELTA. A DÍA DE HOY VALORO PACIENTE
EN BUENA CONDICIÓN GENERAL, AFEBRIL, SIGNOS VITALES EN METAS, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. SE VALORA HERIDA QUIRÚRGICA EN
COLUMNA TORÁCICA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN SIN SALIDA DE SECRECIÓN. SE RECIBE REPORTE DE CULTIVO DE SECRECIÓN 28/06/25
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE. VALORADO POR INFECTOLOGÍA QUIEN DA ORDEN DE LLEVAR CEFEPIME A 10 DÍAS
Y VANCOMICINA POR 5 DÍAS, CIERRA INTERCONSULTA. PACIENTE ACTUALMENTE EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROCIRUGÍA
QUIEN CULMINA ESQUEMA DE 10 DÍAS CON CEFEPIME. CUMPLIO ADEMÁS ESQUEMA DE 5 DÍAS CON VANCOMICINA. HEMOCULTIVOS X2
VALIDADOS NEGATIVOS AL 5TO DIA. DADA EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE SE DA EGRESO CON MANEJO ANALGESICO, ORDEN DE CITA
CONTROL POR NEUROCIRUGÍA EN 15 DÍAS E INCAPACIDAD MÉDICA POR 30 DÍAS. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE
ALARMA. ATENTOS A EVOLUCIÓN. SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

ORDEN MEDICA
MEDICAMENTOS POS
J01DE01_1 CEFEPIME 1 G AMPOLLA. Continuar 1000 MG cada 8 horas vía IntraVenoso diluido en 1,000.00 MG IntraVenoso Continuar
N02BB02_3 DIPIRONA SODICA 2.5g/5ml Ampolla. Continuar 2500 MG cada 8 horas vía IntraVenos 2,500.00 MG IntraVenoso Continuar

LIQUIDOS ENDOVENOSO
B05CB01_2 CLORURO DE SODIO 0.9% X 500 ML. Continuar 80 ML cada 1 horas vía IntraVenoso 80.00 ML IntraVenoso Continuar
B05XA30_1 LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) X 500 ML. Continuar 100 ML cada 1 100.00 ML IntraVenoso Continuar
horas ví
TERAPIA FISICAS Y/O RESPIRATORIA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 1.00 No Aplica Continuar
. Continuar // OBSERVACIÓN: CADA 12H
ESTANCIA PACIENTE
OBS OBSERVACION. // OBSERVACIÓN: 1 1.00 No Aplica Continuar

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
Pagina 41 de 45
 SERMULTISALUD SAS
900345765-1
CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS

Médico: ZEDAN FUENTES MARIA JOSE

R.M.:1003234085 Medicina General

7.07.2025 9:47 ALTA MEDICA ZEDAN FUENTES MARIA JOSE/Medicina General

ALTA Y/O RECOMENDACIONES DE SALIDA PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE POP ARTRODESIS DE
COLUMNA TORACICA VIA POSTERIOR POR FRACTURA INESTABLE DE T10
ACTUALMENTE EN CONTEXTO DE INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO RESUELTA. A DÍA
DE HOY VALORO PACIENTE EN BUENA CONDICIÓN GENERAL, AFEBRIL, SIGNOS
VITALES EN METAS, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. SE VALORA HERIDA QUIRÚRGICA
EN COLUMNA TORÁCICA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN SIN SALIDA DE
SECRECIÓN. SE RECIBE REPORTE DE CULTIVO DE SECRECIÓN 28/06/25 POSITIVO
PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE. VALORADO POR INFECTOLOGÍA
QUIEN DA ORDEN DE LLEVAR CEFEPIME A 10 DÍAS Y VANCOMICINA POR 5 DÍAS,
CIERRA INTERCONSULTA. PACIENTE ACTUALMENTE EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA
INTERNA Y NEUROCIRUGÍA QUIEN CULMINA ESQUEMA DE 10 DÍAS CON CEFEPIME.
CUMPLIO ADEMÁS ESQUEMA DE 5 DÍAS CON VANCOMICINA. HEMOCULTIVOS X2
VALIDADOS NEGATIVOS AL 5TO DIA. DADA EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE SE DA
EGRESO CON MANEJO ANALGESICO, ORDEN DE CITA CONTROL POR NEUROCIRUGÍA
EN 15 DÍAS E INCAPACIDAD MÉDICA POR 30 DÍAS. SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA. ATENTOS A EVOLUCIÓN. SE LE EXPLICA
CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Médico: ZEDAN FUENTES MARIA JOSE

R.M.:1003234085 Medicina General

CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA ORINA Y HECES
28/06/2025 23:00
PERSONAL HERAZO AVILA JEN
CULTIVOS PARA GERMENES COMUNES EN AEROBIOSIS Y ANTIBIOGRAMA

MUESTRA
========
Tipo de muestra: SEC. COLUMNA

GRAM
====
Reporte: NO SE OBSERVAN M

REPORTE DE CULTIVO
MICROORGANISMO N°1: Pseudomonas aeru
Antibiograma: Aztreonam|S|<=4

HEMOCULTIVO AEROBIO POR METODO AUTOMATICO

03/07/2025 08:00
PERSONAL CUELLO TORRES IN

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CALLE 14 N°11-81
Teléfonos: (5) 3228822
CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
HEMOCULTIVOS PARA GERMENES COMUNES EN AEROBIOSIS Y ANTIBIOGRAMA
REPORTE: NEGATIVO
MUESTRA
=======
Muestra N°: MSD

Hemocultivo a las 24 hrs de incubación: Negativo

Fecha: 28-06-2025
Hemocultivo a las 48 hrs de incubación: Negativo
Fecha: 29-06-2025
Hemocultivo a las 72 hrs de incubación: Negativo
Fecha: 30-06-2025
Hemocultivo a los 4 Días de incubación: Negativo
Fecha: 01-07-2025
Hemocultivo a los 5 Días de incubación: Negativo
Fecha: 02-07-2025

REPORTE DEL CULTIVO

===================

HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECU

06/07/2025 04:00 01/07/2025 06:10 26/06/2025 19:40
PERSONAL HERAZO AVILA JEN
CUADRO HEMATICO AUTOMATIZADO

Leucocitos : 10.72 18.95 14.19

VRef: Adultos:[5.0-10.0 x10^3/mm3]
Niños: [5.0-12.0 x10^3/mm3]
Eritrocitos : 3.90 3.54 3.29
VRef: Hombres: [4.0-4.8 x10^6/mm3]
Mujeres: [3.8-4.2 x10^6/mm3]
Niños : [3.5-4.0 x10^6/mm3]
Hemoglobina : 11.1 10.4 9.6
VRef: Hombres: [13.0 - 16.0]
Mujeres: [12.0 - 14.5]
Niños : [11.0 - 14.0]
Hematocrito : 34.3 31.4 28.8
VRef: Hombres: [40.0 - 48.0]
Mujeres: [36.0 - 42.0]
Niños : [36.0 - 40.0]

INDICES HEMATICOS
Volumen Corpuscular Medio (VCM): 88.1 88.6 87.7
Hemoglobina Corpuscular Media(HCM): 28.6 29.5 29.2
Concentracion HbCorpMedia (CCMH): 32.5 33.2 33.3
Ancho Distrib Eritrocitos (IDE): 15.0 14.5 13.7

SERIE PLAQUETARIA
Plaquetas (PLT) : 201 439 187
Volumen Plaquetario Medio (VPM) : 9.5 9.7 10.7
Plaquetocrito (PTC) : 0.191 0.425 0.199
Ancho Distrib de Plaq(IDP) : 15.8 15.9 16.3
FORMULA DIFERENCIAL LEUCOCITARIA
Neutrófilos : 71.8 84.3 80.4
Linfocitos : 14.1 7.7 9.4
Eosinófilos : 9.0 2.7 2.8

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CODAZZI
Nombre: RICO CAICEDO JOSE VICENTE
EPICRISIS
Monocitos : 5.0 5.2 7.2
Basófilos : 0.1 0.1 0.2

CLORO [CLORURO]
06/07/2025 04:40
PERSONAL DURAN DIAZ GREIN
Cloro en Sangre: 100.7
VRef: 95 - 108
Tecnica: Ion Selectivo

GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

06/07/2025 05:20
PERSONAL DURAN DIAZ GREIN
Glicemia basal: 115
VRefAdultos: 70 - 110
Neonatos:
[De 1 día: 40-60]
[Menor de 1 día: 40 - 60]
[Mayor de 1 día: 50 - 60]
OBSERVACIONES: DATOS CONFIRMADO

NITROGENO UREICO (BUN)

06/07/2025 05:20 26/06/2025 20:10
PERSONAL AVILA BOLAÑO YER
Bun [Nitrogeno Ureico]: 14.0 7.9
Urea : 30.0 17.0
VRef: Adultos: 6 - 20
Niños: 5 - 18

POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

06/07/2025 04:40
PERSONAL DURAN DIAZ GREIN
Potasio en Sangre: 4.40
VRef:
Recien nacidos [0-2 días]: 3.0 - 6.0 mmol/L
Recien nacidos de [2 a 30 días]: 3.70 - 5.90 mmol/L
Niños de [1 a 12 meses]: 4.10 - 5.30 mmol/L
Niños de [1 a 14 años]: 3.40 - 4.70 mmol/L
Hombres de [14 a 120 años]: 3.50 - 4.50 mmol/L
Mujeres de [14 a 120 años]: 3.40 - 4.40 mmol/L

SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

06/07/2025 04:40
PERSONAL DURAN DIAZ GREIN
Sodio Iónico en Sangre: 137.2
VRef: 135 - 150
Técnica: Ion Selectivo

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

06/07/2025 05:20 26/06/2025 20:10
PERSONAL AVILA BOLAÑO YER
Creatinina en Sangre: 0.78 0.89
V R {Hombres: 0.72 - 1.25}
[Mujeres: 0.57 - 1.11]

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EPICRISIS
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS
27/06/2025 07:00
PERSONAL AVILA BOLAÑO YER
HIV I+II Anticuerpos [Anti-VIH]:
HIV I Anticuerpos: NO REACTIVO
HIV II Anticuerpos: NO REACTIVO

PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION

01/07/2025 06:30 26/06/2025 20:10
PERSONAL AVILA BOLAÑO YER
PCR Cuantitativa [Proteina C Reac]: 25.4 130.5
VRef: Negativa: Hasta 6

SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR

27/06/2025 07:00
PERSONAL AVILA BOLAÑO YER
PRUEBA NO TREPONEMICA MANUAL NO REACTIVO

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