Ginecología – F2C3 La Mafia Samanez, Y; Enriquez, A: Torres, C; Torres, L

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CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
¿Quién no tiene en su familia una persona mayor de 45, 50 años? Que este pasando los 45 años o 50. Aparte de la
motivación personal que se tiene; también, es tener la motivación para afrontar ciertos eventos de una parte de la
evolución. Pasamos de la niñez a la pubertad, de la pubertad a la adolescencia, juventud, adultez, envejecimiento, el
climaterio es parte de la tercera edad.

IMAGEN: Mujer menopaúsica con bochornos

Vemos aquí una imagen muy sugestiva de los “bochornos”, los calores que puede tener una mujer que está entrando
ya en etapa de la menopausia. Uno de los síntomas más importante por lo que obliga a la paciente a tomar una
consulta en ginecología. Esta situación muy incómoda hasta para alguna incapacitante, no les deja hacer ninguna
actividad. Aunque pueda reflejar un desenvolvimiento adecuado en las diversas funciones qué podría estar realizando
una mujer que habría rodeado los 45 - 50 años.
LOBO RA, Tratamiento de la mujer postmenopáusica, Raven Press; New York, 1993
Lobo describe la mujer postmenopáusica con el antecedente de 1887 de la revista Neurology que decía: “Los ovarios
luego de largos años de servicio (45-50 años), no tienen la habilidad de retirarse de manera graciosa en la edad mayor,
sino que se irritan y transmiten su irritación a los ganglios abdominales los que, a su vez, lo transmiten al cerebro
produciendo alteraciones en el tejido cerebral, que se manifiestan como nerviosismo extremo o como un verdadero
ataque de locura”

- Farnham AM. Uterine disease as a factor in the production of insanity. Alienist Neurologist 1887; 8:532.

Comentario de la frase: Se hablaba de ganglios abdominales, de irritación de los ovarios, pero ya tenían una idea no
tan despistada. Dice produciendo alteraciones en el tejido cerebral que se manifiestan como nerviosismo extremo o
como un verdadero ataque de locura. Miren la menopausia ya se describía desde 1887. Si recuerdan nosotros 4 años
antes de esta fecha, estábamos en guerra con Chile. En la frase no hablan del útero sino del tejido cerebral y no hay
más verdad de la que sabemos que el primero que se afecta en la menopausia es el cerebro.

MENOPAUSIA

• Según la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) la define como cese permanente de la menstruación
en la mujer, suceso determinado por la disminución de la producción hormonal.
• Aparición: 51 años de edad
• La mujer vivirá 1/3 de su vida tras la menopausia.
- Los 25 la adolescencia, la juventud.
- 25 a 50 la edad madura promedio.
- A partir de los 50 vamos a encontrarnos con una gran proporción de mujeres que ya están en la menopausia.
Considerando la esperanza de vida hasta los 75 años.
• Edad de aparición: Esta determinada genéticamente
o No influye: Raza, Nivel socioeconómico, Menarquia (muy temprana o muy tardía no influye), N°
ovulaciones.
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o Factores tóxicos: Fumadoras, Quimioterapia, Radioterapia, pero por efectos tóxicos si se va a ver
afectada la ovulación, dependiendo de la edad en que se perciban estos factores tóxicos.
• Insuficiencia ovárica prematura: Menopausia <40 años (1%). Puede ser de causa:
- Idiopática (desconocida)
- Asociada a: Exposiciones tóxicas, alteraciones Cromosómicas o trastornos autoinmunes.

Entonces, ¿Cuál es el acontecimiento central que se asocia a la menopausia? INSUFICIENCIA OVÁRICA

IMAGEN. CURVA DE ENVEJECIMIENTO DEL FOLÍCULO OVÁRICO

• Alrededor de la 20 – 26 semanas (5 – 6 meses) el pico máximo de formación de ovocitos primarios llega hasta
7 millones y luego empiezan a descender debido a un proceso de apoptosis, de tal manera que, al momento
del nacimiento llegan tan solo 1 millón.
• A la menarquia (10-12 años) llegan entre los 400 000 aproximadamente.
• A los 35 años en promedio ya inicia la formación anormal de gametos y a su vez declina la cantidad de la
fecundidad.
• A los 40 años, si hay alguna gestación, se relaciona con abortos espontáneos hasta en un 50 % de los
embarazos que se producen en mujeres > 40 años.

OVARIO

• Depleción folicular: Apoptosis (muerte programada). Los folículos se van a encontrar disminuidos en cantidad
y calidad
• Ya no responde a: FSH, LH; por lo que cesa la producción de estrógenos y progesterona
• El eje Hipotálamo – hipófisis – Ovárico:
- Permanece intacto durante la transición menopáusica.
- FSH Aumenta porque no hay Feedback negativo.
• Atresia folicular se produce en las células de la granulosa: Reduce la producción de:
- Estrógenos
- Inhibina
- HAM (hormona antimulleriana) (Indica la baja reserva ovárica)

Se eleva la FSH, signo principal de la menopausia.

• Andrógenos: continúa su producción al activarse el compartimiento estromal (aromatización periférica por el

ovario y los andrógenos suprarrenales)
• Tejido adiposo: Sitio donde se forma principalmente la aromatización de la androstenediona que es la que
está formando parte de los andrógenos

DIAPOSITIVA: ATRESIA DEL SISTEMA FOLICULAR

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• La atresia del sistema folicular, es decir, las células de la granulosa

• La producción de estrógenos, la inhibina y la AMH disminuyen.
• La concentración de inhibina disminuye.
• La HAM disminuye como se mencionó anteriormente, es un marcador de la reserva de ovarios que se da
fundamentalmente disminuida en la etapa de la menopausia, y la que aumenta es la FSH, siendo este un signo
principal de la menopausia. Entonces si aumenta la FSH y disminuye la hormona antimuleriana, ya nos indica
el inicio de la menopausia.

ÚLTIMOS AÑOS REPRODUCTIVOS (35 a 45 años.)

Transición a la menopausia:

- progresivamente la elevación de FSH

- Variaciones en el ciclo
- Comienza con la variación en la duración del ciclo
- Acaba con el último periodo menstrual.

Menopausia:

- Se define, de forma retrospectiva, como aquel momento de la última menstruación seguida por 12 meses de
amenorrea.
- La paciente deja de menstruar por 12 meses y recién se hace el diagnóstico 12 meses atrás.

Posmenopausia:

- Periodo tras la última menstruación

ESTRÓGENOS DURANTE LA VIDA DE LA MUJER

Los estrógenos son producidos por los ovarios, especialmente en la última, etapa proliferativa. Si hay estrógenos, es
porque hay buena cantidad de óvulos.

• En la edad reproductiva:
- la fase folicular inicia con 20-100 pg/mL.
- en la ovulación se dispara a 300-500 pg/mL
- en la fase lútea disminuye un poco hasta 100-300 pg/mL.
- Estos valores, indirectamente habla de la cantidad de óvulos que se producen.
• En el embarazo:
- durante el primer trimestre se registran valores de 1000-5000 pg/mL.
- segundo trimestre de 5000-15000 pg/mL.
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- tercer trimestre de 10000-40000 pg/mL.
- Son cantidades muy elevadas.
• Entrada la menopausia, no se llega ni a los niveles que tuvo en la fase folicular en la edad reproductiva, siendo
de 10-20 pg/mL.

Es interesante como el organismo materno resiste tremendo influjo hormonal de estrógenos. Existen teorías que dicen
que, si el estrógeno fuera responsable de algunos cánceres, todas las mujeres los tendrían debido al gran influjo
hormonal.

IMAGEN. Menopausia y periodos asociados en el tiempo. El climaterio es toda la etapa, prácticamente inicia a los 35
años y se extiende hasta la senectud. Dentro del climaterio está la menopausia, cuyo estudio se hace
retrospectivamente 12 meses atrás. Antes de la menopausia es la transición a la menopausia y, posterior a esta, es la
postmenopausia. La perimenopausia abarca de los 35, pasa la ausencia de menstruación, y puede llegar hasta un
año después del cese de la menstruación.

CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS

IMAGEN. Ovarios normales con sus folículos

• Tiene que ver con la esterilidad, si desaparecen los óvulos, no habrá gestación.
• Cese de la producción de progesterona, si solo ocurre la fase folicular, pero no se produce la ovulación, por
lo tanto, no va a haber progesterona, entonces el estrógeno que no tiene la acción que contrarresta la
progesterona, comienza a crecer la endometriosis e incluso puede llegar a cáncer endometrial.

IMAGEN. Crecimiento del endometrio

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• Hay Producción continua de Estrógenos endógenos: muchas veces las irregularidades menstruales no son
porque se haya producido la ovulación y ya viene la menstruacion, se engruesa tanto el endometriosis por
acción de los estrógenos que ya por deprivación la circulacion ya no puede nutrir totalmente al endometriosis
y por deprivacion hormonal porque ya no le llegan las hormonas a nivel del endometrio es que se produce el
sangrado llamado menstruacion; solamente es un endometrio proliferativo mas no secretor.

IMAGEN. endometrio cuando no hay ovulación hay engrosamiento

Disminución de la Concentración de Andrógenos: hay controversia, pero hay medicamentos que pueden
elevar la concentración de andrógenos y pueden mejorar el estado, la calidad de vida o la libido de la paciente

SÍNTOMAS Y SIGNOS EN SÍNDROME CLIMATERICO:

• Cerebro • Sind. Premenstrual: 27%

o Irritabilidad, fatiga, • Sangrado Uterino Irregular
depresión • Incremento quistes foliculares:
o Cefalea o Lo que vimos en
o Olvido de las cosas ecografía, tumoraciones
• Ganancia de peso: hay una anecoicas oscuras
redistribución de grasa redondeadas, producto
que no pudo ovular
• Hiperplasia endometrial
• Incremento adenosis mamaria:
El influjo estrogénico puede
producir que incluso se vea en la
mamografía un incremento de la
densidad mamaria
• Palpitaciones Importante:
• Crisis de llanto • Descartar neoplasia uterina:
• Estreñimiento o Legrado uterino
• Disuria, poli aquí iría o Mamografía
• Disminución de la libido o Ecografía
o biopsia por aspiración en
tumores de mama

CONSECUENCIA DE LA DEFICIENCIA DE ESTRÓGENOS

• Difícil de diferenciar de las del envejecimiento: Van unidos en forma invariable

• Hay estudios sobre deficiencia de estrógenos y su restitución en mujeres jóvenes con insuficiencia
ovárica. Se ha visto todo el efecto en la menopausia prematura que producen por falta de estrógenos
aparte de todo lo que produce una mujer por motivo de envejecimiento.

PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA SALUD DE LA MUJER MENOPÁUSICA

• Síntomas Vasomotores
• Atrofia Urogenital
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• Osteoporosis a la larga
• Enfermedad cardiovascular a la larga
• Cáncer
• Disminución Cognitiva
• Trastornos Sexuales

SÍNTOMAS VASOMOTORES

• 75% de mujeres perimenopausias

• Duran de 1 a 2 años hasta más 10 años
• Consulta: SOFOCOS y solicita Terapia hormonal de la menopausia
• La mayoría refieren: Dificultad de concentración e inestabilidad emocional
• Afecta a su trabajo, actividad diaria y al sueño
• El tratamiento se basa en mejorar estos síntomas

Hipertiroidismo: Síntomas muy semejantes en Px con esta patología. Pensar en caso de que los síntomas vasomotores
sean atípicos o resistentes al tratamiento. Especialmente estrógenos y progesterona.

MECANISMOS FISIOLÓGICOS:

No se conocen por completo

Un acontecimiento central (en el hipotálamo) dirige el incremento de la:

• La temperatura central
• Índice metabólico
• Controla la temperatura de la piel. Esto lo controla produciendo VASODILATACIÓN Y SUDORACIÓN

Mediante activación:

• Noradrenérgica
• Serotoninérgica
• Dopaminérgica

Se desconoce cuál es la función exacta de los estrógenos que modulan estos acontecimientos

Los síntomas Vasomotores (SVM) son la consecuencia de la PRIVACIÓN de los estrógenos (ausencia de estrógenos) y
no solo de su deficiencia.

ESTILOS DE VIDA

• Pueden ayudar a disminuir los SVM

o Estar en ambientes fríos
o Mantener baja la temperatura en su habitaciones y comidas
o Usar ropa ligera

Mujeres con sobrepeso y fumadoras tienen síntomas vasomotores más graves

TRATAMIENTO CON ESTRÓGENOS

• Es el más efectivo para los SVM

• El único aprobado por la FDA para esta indicación
• Las más jóvenes y las ovariectomizadas recientes, van a necesitar dosis mayores
• Mujeres sanas perimenopáusica, que menstrúan, con sofocos molestos: Se le puede dar píldora
• Se puede indicar también dosis bajas:
o Conjugados (0.3 mg/día)
o Estradiol oral (0.5 mg/día)
o Estradiol transdérmico (0.025 mg y 0.014 mg /sem)
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Administrar, además: Combinación de estrógenos con progestágenos si la mujer conserva el útero.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS DE LOS SVM

• Los síntomas vasomotores (SVM) son particularmente sensibles a los tratamientos con:
o Placebo: Tiene mucho que ver con el “factor de sugestión”, a muchas pacientes se les da placebos y
se sienten mucho mejor
o Complementos nutricionales
o Otros que pretenden aliviar los sofocos
o PERO: hay muy pocos estudios controlados; es decir sin sustento científico, por lo que no son muy
indicados.
• Fitoestrógenos
• Cimicifuga racemosa
• Acupuntura: Redujo los SVM en varios estudios, aunque no parece ser más eficaz que las técnicas con agujas
“simuladas”.
• Reducción del estrés, ejercicio y respiración pausada: estos tienen que ver con la serotonina y la epinefrina.

Las mujeres pueden elegir usar tratamientos alternativos y complementarios para aliviar los síntomas, deben saber
que la seguridad y eficacia de estos a menudo no se han comprobado desde el punto de vista científico.

Es posible dar los estrógenos como tratamiento para los SVM, pero en caso de contraindicación de estrógenos la
alternativa es:

• Progestágenos solos, indicados para algunas mujeres

• CLONIDINA: Como un antihipertensivo por tener su efecto de disminución del tono noradrenérgico
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o de norepinefrina (ISRS / ISRN)
o Paroxetina: Mejor que placebo, pero: cefalea, náuseas, insomnio
o Venlafaxina: Sofocos, pero más efectos secundarios (sequedad boca, náuseas)
• Gabapentina: Anticonvulsivos. Mejor que placebos (E: EV). Estos tres tienen menos efectividad.
• Eszopiclona: Mejora el sueño.
• Hidrocloruro de difenhidramina: Antihistamínico que provoca somnolencia, barato y de venta libre.
o De todos estos fármacos son los que no dejan de tener efectos en los SVM sobre todo si están
indicados los estrógenos.

ATROFIA UROGENITAL
• Provoca sequedad, prurito vaginal, dispareunia, disuria y urgencia urinaria. La mayoría de las pacientes van a la
farmacia y al referir estos síntomas generan confusión y creen que es una infección del tracto urinario.
• El tratamiento que les dan calma los síntomas unos días, pero vuelven a apareces después porque no es la causa
de esta sintomatología la cual es por falta del flujo estrogénico.

TRATAMIENTO

• Estrógenos sistémicos o locales.

• Sin SVM; es decir, no hay bochornos, pero si tiene ardor, prurito y al examen la atrofia: Usar estrógenos vía
vaginal
o Cremas E.
o Óvulos de estradiol
o Anillos vaginales
• Cremas hidratantes vaginales: Esto ayuda mucho para aumentar la comodidad durante el coito y se pueden
comprar sin necesidad de receta.
• Ante un sangrado vaginal: consultar para un estudio exhaustivo (No vaya a ser una causa externa de esa atrofia
genital, como cáncer de cuello uterino, pólipos, verrugas)
• Los estrógenos, además reducen la probabilidad de recurrencia de ITU (porque estamos mejorando el epitelio
del útero y la vejiga) recidivantes en mujeres posmenopáusicas. En el tratamiento de problemas urinarios hay
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que descartar una infección urinaria, y si siguen las manifestaciones, se piensa en una atrofia y le irá muy bien
con estrógenos.

OSTEOPOROSIS
• Trae consecuencias a mediano – largo plazo.
• Afecta al 55% de mujeres mayores de 50 años, prácticamente con menopausia ya establecida.
• En mujeres de alto riesgo: se debe realizar densitometría ósea ya que el detectar a tiempo será de gran
beneficio.

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

• Edad.
• Raza caucásica o asiática.
• Antecedentes familiares.
• Complexión corporal pequeña (personas delgadas).
• Antecedentes de fractura previa en cadera, mano.
• Menopausia precoz.
• Ovariectomía previa bilateral.

MODIFICABLES

• Baja ingesta de calcio y vitamina D: tomar baños de sol y usar suplementos de calcio y vitamina D.
• Tabaquismo: dejar de fumar.
• Bajo peso corporal: aumentar de peso
• Vida sedentaria: hacer ejercicio.

Todo esto se puede modificar y ayudará, junto con el tratamiento que se le indique.

• Aconsejar cambio de los factores de riesgo modificables tanto para la prevención como para el tratamiento.
• La mayoría tienen dietas deficientes en calcio y vitamina D.
• Recomendación:
o Tomar de 1000 a 1500 mg de calcio, y 400 a 800 UI de Vit D por día.
o Dejar de fumar, y hacer ejercicio regular.
• El FRAX es una herramienta disponible en internet para determinar el RIESGO DE FRACTURA considerando
una serie de datos dentro de los primeros 10 años de realizado este estudio. Si está en menos de 4 – 5 años,
se da tratamiento, si tiene más de 10 años el riesgo, se puede repetir el FRAX después de 5 a 6 años,
recalculando el riesgo a través del FRAX.

EVALUACIÓN

• Medida de la DENSIDAD MINERAL OSEA es útil para:

• Diagnosticar osteoporosis.
• Así se determina el riesgo de fractura.
• Identificar a las mujeres que se beneficiarían con el tratamiento.
• La absorción dual de rayos X se hace en la cadera y la columna, que es donde más afecta la osteoporosis.
- Grado T: valor de la desviación estándar de la media de una mujer joven y sana. Es como un control en mujeres
perimenopausicas:
o Normal: Grado T > de –1.
o Osteopenia: valor entre –1 y –2,5. (calcio bajo)
o Osteoporosis: grado < de –2,5.
• Se recomienda: en todas las mujeres a partir de los 65 años, y en postmenopáusicas más jóvenes con uno o
más factores de riesgo, no caucásicas. Si es más joven, con mamá antecedentes, una fractura, fumadora, todos
esos factores, nos llevan a pedir una densitometría ósea.
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TRATAMIENTO

Fármacos antiressortivos: reducen la pérdida de hueso y estimulan la nueva formación de hueso

• Terapia hormonal de la menopausia (THM): eficaz en prevención y tratamiento de la osteoporosis

• El estrógeno reduce en 50% la incidencia de fracturas
• El estudio WHI redujo en 34% fracturas de cadera con tratamiento hormonal (estrógeno + progesterona en edad
de menopausia y postmenopausia)
• Estrógenos conjugados: estradiol transdérmico + calcio + vitamina D, incremento significativo en la densidad
mineral ósea comparado con placebo

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• 1ra causa de muerte en la mujer: 45%, cuando entra en la menopausia, cuando tiene estrógeno está protegida ya
que tiene un excelente efecto protector del calcio de los huesos. Cuando falla también se relaciona al colesterol
bueno, colesterol malo, los triglicéridos, todo ello mejora y al ausentarse vienen los problemas.
• FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES: edad y antecedentes familiares
• FACTORES MODIFICABLES: tabaco (dejar de fumar), obesidad (bajar de peso), vida sedentaria (hacer ejercicio)
• CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS: diabetes, hipertensión e hiperlipidemia
• Estudios epidemiológicos: disminución del 50% de enfermedad coronaria con THM por acción sobre los lípidos y
especialmente en la pared vascular

ESTUDIO WHI (Women’s Health Iniative)

Se estudiaron mujeres en edades de 50 a 79 años, total de mujeres estudiadas fueron 27.347 que se dividieron en dos
brazos: las que tomaron estrógeno y progesterona (16.608) y las que solamente estrógeno (10.739). Estaba
programado este estudio, seguimiento promedio de 5.6 años y estrógeno solo 7.1 años, el estudio estuvo diseñado
para un seguimiento promedio de 8.5 años.

Desenlace primario, ¿qué se encontró en relación a estudios hormonales? Enfermedad coronaria y desenlaces
secundarios: enfermedad cardiovascular, trombosis, pulmones (TEP), piernas (TVP), cáncer de seno, colorrectal,
uterino.
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Se realizó en julio del 2002, cuando se hizo el seguimiento de estas pacientes y se vio beneficios como la reducción de
fracturas, disminución de cáncer de colon, pero más peso tuvieron los riesgos: 29% incremento de enfermedad
coronaria, 41% incremento de accidente vascular y 26% incremento de cáncer de mama. Terminaron este estudio a
los 2.3 años cuando estaba programado para 8 porque vieron que era un escándalo que se estaba produciendo, el
daño era evidente, especialmente con la enfermedad tromboembólica.

¿Qué pasó? El periodismo se vino encima y el Women Health de New York dijo: el fin de la era de los estrógenos, se
terminó con tantos hallazgos.

Entonces los científicos empezaron a estudiar el riesgo absoluto por 10.000 mujeres al año atribuible a la terapia
hormonal en menopausia fue pequeño el riesgo, se encontró: 7 episodios cardiovasculares más, 8 para cáncer de
mama, 8 con ictus y 8 embolias pulmonares. Sin embargo, se encontraron 6 casos menos de cáncer colorrectal y 5
casos menos de fractura de cadera.

Para el problema de osteoporosis y cáncer colorrectal estaba bien, pero obviamente ellos cumplieron y este riesgo
absoluto fue pequeño en cardiovascular, mama, ictus y embolia pulmonar.

Análisis del estudio

• En este estudio analizaron desde los 50 a 75 años se incluyeron a todas las mujeres, encontraron que en ese
grupo había una gran proporción de pacientes fumadoras (ya tenían un factor de riesgo), obesas y mayores
que compromete cualquier conclusión.
• En el seguimiento hubo gran deserción (probablemente fueron las más jóvenes las que desertaron)
• El 50% de las pacientes podría tener síndrome metabólico con incremento de cáncer de seno. No por problema
de los estrógenos o progesterona, sino tal vez por síndrome metabólico, enfermedad crónica, obesidad que
incrementan el cáncer de seno
• El incremento del 24% en cáncer de mama en las pacientes que reciben EEC (estrógenos equinos conjugados)
y AMP (acetato de medroxiprogesterona) puede ser un artefacto ya que en el grupo placebo (los que no
recibieron nada), la incidencia es muy baja y una gran proporción había recibido terapia hormonal antes del
estudio

Enf. CARDIOVASCULAR – Estudio WHI DISTINTO

• Estudio aleatorizado y controlado con ESTRÓGENOS SOLOS vs placebo, en 10 739 mujeres sin útero
• Estudio a 7 años no hubo incremento del riesgo de enfermedad cardiaca en las que tomaron estrógenos, en
relación a la enfermedad cardiovascular
• Riesgo de tromboembolismo venoso, para ictus y para fracturas osteoporóticas fue IGUAL a estrógenos +
progestágenos
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Enf. CARDIOVASCULAR – Estudio WHI combinados

Análisis secundario

• No se encontró incremento de riesgo de enfermedad CV en mujeres entre los 50 y 59 años, sin embargo, se
ha estudiado hasta los 75 años por lo que probablemente es en estas mujeres que sesgaron estas conclusiones,
mujeres de mayor edad y aquellas que no tenían más de 10 años de iniciada la menopausia.
• Entonces entre los 50 y 59 años y que tengan menos de 10 años da haber ocurrido la menopausia. Esto como
que ya iba aliviando el temor y la duda con respecto a la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia
• Estos datos no significan que apoyan que esta terapia proteja de la enfermedad cardiovascular, pero si
tranquiliza en cuanto a la seguridad del THM para los sofocos y sudores nocturnos en mujeres sanas (que no
tengan ningún compromiso de su endotelio por enfermedad hipertensiva, dislipidemias) en el momento de la
transición a la menopausia.
• Es por eso que ha sido aceptado por la FDA, la terapia de reemplazo hormonal es la única aceptada para calmar
sofocos (cambios vasomotores) y sudores.

CÁNCER DE MAMA

Otro mito y otra situación que preocupaba

• Es el más frecuente en la mujer

• La segunda causa de muerte por cáncer (primero es el cáncer de cuello uterino)
• La principal preocupación sanitaria de la mujer postmenopáusica
• Riesgo a lo largo de la vida: 12% en USA
• Factores de riesgo: edad, menarquia precoz, menopausia tardía (En estos casos parece que hay acción
prolongada de larga data de los estrógenos), antecedentes familiares, afecciones mamarias previas (atipias
epiteliales y el mismo cáncer)
• Disminuye el riesgo: Ovariectomía, embarazo antes de los 30 años, ya que hay más producción de estrógeno.

HIPÓTESIS: En base a esto se planteó que la exposición prolongada a los estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de
mama.

IMAGEN. Progresión del Cáncer de Mama

Sin hablar de estrógenos y progesterona, la historia natural de la enfermedad de cáncer de mama.

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El día 0: una célula. A los 100 días se pueden producir 2 células. A los 220 días 4 células, prácticamente al año más o
menos 16 células que no se pueden ver por ningún método de estudio, a los 5 años si hay una tumoración de 0.5 cm
visible en la mamografía, es decir que el cáncer ya empezó para llegar a esos 0.5 cm hace 5 años atrás con la
multiplicación, cuando se encuentra una tumoración en una paciente que está tomando terapia de reemplazo
hormonal, ya lo tuvo 5 años antes y depende si ya tiene 1 cm, es porque 8 años antes ya empezó el cáncer. Si tiene
3cm en promedio de un tumor palpable, es porque ya empezó hace 10 años.

Con eso se concluye que la TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA NO CAUSA el cáncer de mama. Es un promotor,
es decir el estrógeno es MITOGENICO (puede producir más mitosis de crecimiento) pero es diferente a ser
MUTAGÉNICO. Ya el mutar implica que se sale de control, lo que puede hacer el organismo en relación a eliminar las
células mutagénicas y quedarse con las normales. Puede hacer crecimiento, pero no mutagénico que conlleva al
cáncer.

THM Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

• El riesgo relativo cesa después de la descontinuación: si se encuentra alguna sustancia o algo sospechoso, se
puede suspender tratamiento y puede cesar este riesgo. Porque es un efecto promotor de la mitosis.
• Si se presenta se incrementa > en los lóbulos más que en los conductos de la mama.
• Tiene mejor diferenciación cuando el cáncer de mama tiene receptores estrogénicos positivos.
• ¿Selección de pacientes?
• En autopsia: es de 3 a 15% de mujeres de 40 – 80 años tienen cáncer de mama < 1 cm. Es decir, empezó hace
5 años.
• La TH > 5 años: aumenta el riesgo con un riesgo relativo de 1.3. Si se toma terapia de reemplazo no hay que
tomarlo por más de 5 años.
• Varios estudios sugieren que el riesgo de cáncer de mama asociado a estrógenos solos puede ser menor. El
riesgo de cáncer de mama puede ser mucho menor.
• EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA ES MAYOR CON EL TRATAMIENTO CON ESTRÓGENOS MÁS
PROGESTAGENOS, el progestágeno facilita que el estrógeno podría tener un efecto mutagénico.
1. NO TODA MUJER QUE HAYA TOMADO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL VA A PRESNETAR CÁNCER DE
MAMA.
2. NO TODA MUJER CON CÁNCER DE MAMA HA TOMADO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL.

PROGESTAGENOS Y MAMA

Progestágeno cuando se asocia al estrógeno se da:

1. Aumento de efecto colaterales mamarios (densidad de las mamas).

2. Empeora la densidad de la mama en la mamografía
3. Aumenta el riesgo de cáncer de mama

Aunque ahora último han salido una serie de progestágenos que están menos relacionados al cáncer de mama

IMAGEN. Influye la adición del tipo de progestina en el riesgo

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IMAGEN. ESTUDIO E3N - EPIC

El riesgo relativo de estrógeno más progesterona micronizada es de 0.9 y comparado con los demás es el que menos
riesgo tiene, como por ejemplo progestágenos sintéticos o solo estrógeno.

IMAGEN. CÁNCER DE MAMA INVASOR

El cáncer de mama invasor aumento en un 26%, pero con estrógeno y progesterona obviamente el riesgo es mayor
que con el placebo.

IMAGEN. Efecto de estrógeno en riesgo relativo de cáncer de mama invasivo. Kaplan- Meier
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Pero si se usa estrógenos puros (EEC) es mayor el riesgo de cáncer de mama con el placebo. Eso nos pone a pensar
que el estrógeno solo, disminuye el riesgo.

IMAGEN. WHI y WHI: EC

Cáncer de mama: La terapia de reemplazo hormonal en 10 000 mujeres en un año produjeron 38 casos de cáncer de
mama; y con el placebo en otras 10 000 mujeres 30 tuvieron cáncer; entonces el aumento no es significativo.

Con estrógenos conjugados (EC) el riesgo relativo de cáncer de mama en general es de 0.77; pero si se da entre los 50-
59 años (mujeres post menopaúsicas más jóvenes) el riesgo relativo es menor: 0.72, entonces se reduce en un 28%;
disminuye 25 casos vs 35, esto significa que de alguna manera los estrógenos están protegiendo.

IMAGEN. Número estimado de Cáncer de Mama en 1000 mujeres que nunca usaron, 1000 usuarias para 5 y 10 años
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Número estimado de cáncer de mama en 1000 mujeres que nunca usaron y otras que si usaron tanto 5 como10 años
la terapia de reemplazo hormonal

Explicación del gráfico:

• Nunca usaron terapia de reemplazo hormonal (línea roja)

• Usuarias para 5 años (línea verde) el riesgo es un poquito mayor que las que no tomaron
• Usuarias a los 10 años de igual manera también aumenta un poco más el riesgo (color azul)

Pero el sobrepeso (línea negra) incrementa más el riesgo de cáncer de mama y ni que decir el alcohol (línea roja
punteada) tiene mayor riesgo de producir cáncer de mama; sin embargo, un efecto protector podría ser el deporte
(línea verde punteada) el hacer deporte mira cómo te aleja del riesgo de cáncer de mama y nos estamos
escandalizando porque la terapia de reemplazo hormonal a los 5 o 10 años incrementó el riesgo. De por si la obesidad
y el alcoholismo tienen mayor factor de riesgo que la terapia de reemplazo hormonal en relación al cáncer de mama.

ESTUDIO WHI

• Demostró: Incremento significativo (26%) del riesgo tras el tratamiento con THM durante 5 años
• Mujeres histerectomizadas: No hubo incremento del riesgo de Cáncer de mama tras una media de 7 años de
tratamiento con estrógenos solos
• No debe prescribirse THM si hay antecedentes de cáncer de mama.
• Tratamiento: TAMOXIFENO (20mg/ VO) agonista-antagonista estrogénico en Cáncer mamario con receptores de
estrógenos positivos
o Riesgo de tromboembolismo: se incrementa cerca de 3 veces
o En endometrio: Riesgo de pólipos, hiperplasia y cáncer

MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES > 50 AÑOS, REDUCE LA MORTALIDAD DEL CANCER DE MAMA

THM y Ca. de mama: CONCLUSIONES

• THM combinada E (estrógeno) + P (progesterona) aumenta en forma leve el riesgo de Cáncer de mama a más
de 5 años de uso (0,7 x 1,000), entonces debemos de darlo menos de 5 años para que no se evidencie el riesgo.
• Aparentemente no existe diferencia entre los esquemas secuencial y continuo del estrógeno-progesterona
• El estrógeno solo no incrementa el riesgo, así cuando se asocia con progestágeno
• No se conoce diferencias entre dosis, tipos y vías de administración de progestágenos

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

• Causa más frecuente de demencia

• Mujeres tienen mayor riesgo
• Estudios pequeños no experimentales: THM PUEDE, reducir el riesgo

PERO

• Un estudio aleatorizado-controlado, con estrógenos, durante un año, no disminuyó la velocidad de progresión

(JAMA 2000;283:1007-1015)

WHI Memory Study (doble ciego, aleatorizado, control con placebo)

> 65 años, con demencia, con THM,
SE INCREMENTO SIGNIFICATIVAMENTE en 2 veces el riesgo de demencia, con más frecuencia de enfermedad de
Alzheimer, cuando se lleva la terapia de reemplazo hormonal

FERTILIDAD DURANTE EL CLIMATERIO

• Va disminuyendo
• Tasa de embarazos
o 1,3/1000 entre 45-49 años
o 1/25000 después de los 50 años (apoptosis de los óvulos)
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• Causas:
o PGs (prostaglandinas) tubáricas disminuyen, no transportan los espermatozoides.
o Ovulación ausente: > 52 años
• Métodos anticonceptivos:
o Temor AO (anticonceptivos orales): Trombosis venosa, embolia pulmonar, enfermedad coronaria,
hipertensión
o Pero: dosis mínimas hasta la menopausia, pueden ser beneficiosas
o Alternativas: DIU. Norplant, barrera. Esta es una de las etapas más difíciles para poder controlar las
relaciones sexuales por medio del método del ritmo

SEXUALIDAD DURANTE EL CLIMATERIO

• Disminuye en la mayoría de las mujeres.

• La disminución de los E2 no modifica la libido, lo que disminuye es el temor de tener relaciones sexuales por
las molestias que produce

Tiene más relación con andrógenos: controversial

• Sequedad, atrofia de vulva (33 %): dispareunia y dificulta las RS.

• Orgasmos más breves y contracciones son menos intensas
• La única causa que limite la actividad sexual es la incapacidad física de cualquiera de los dos.
• Los factores sociales y el comportamiento del esposo tienen influencia importante.

Recomendaciones:

• Sequedad vaginal: tratamiento con E.

• Realización de relaciones sexuales (o alternativamente masturbación, dispositivo EROS-CTD).
• Pequeñas dosis de testosterona: mantiene el deseo sexual (controversial).
• Ejercicios de Kegel: aumentan el tono muscular y la sensación placentera sexual
• Importante mejorar las habilidades y el diálogo para adaptarse a los cambios.
• Problemas psicológicos o aversión sexual: consejo psicológico especializada y replantear la relación de
pareja.

¿CUÁNDO EMPEZAR LA THM?

“Ventana de oportunidad de tratamiento”

• Momento en que se recomienda iniciar TRH que comprende hasta los 60 años y/o < 10 años desde la
menopausia. Si encontramos una paciente de 61 o 62 años de edad ya lo dudamos, o que acaba de menstruar
y recién va 7 años de la última regla. Es mejor encontrar esta ventana de 50 - 60 años y/o 10 años desde la
menopausia.

• Endotelio normal: sin problemas de infarto, dislipidemia, colesterol, triglicéridos, hipertensión o todo lo que
dañe el endotelio.

“La ventana de oportunidad”

Es un concepto para recordar a los servidores en salud cuando una mujer es apta para recibir THM de manera
responsable, y debe cumplir varios requisitos, como:

• Mujeres menores de 60 años de edad

• Menos de 10 años de haber iniciado la menopausia
• Sin contraindicaciones: endotelio normal.

MENOPAUSIA Y TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

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RECOMENDACIONES ACTUALIZADAS DE LA IMS SOBRE THM EN LA POSTMENOPAUSIA Y ESTRAGEGIAS
PREVENTIVAS EN LA EDAD MEDIANA

La THM debe, ser parte de una estrategia mayor que incluya también recomendaciones de ESTILOS DE VIDA en cuanto
a dieta, ejercicios, cese de tabaquismo y consumo de alcohol en cantidades seguras para mantener la salud en mujeres
peri y postmenopáusicas. Desde los 35 años ya se debe promover esto.

Indicaciones de la THM

1. Menopausia precoz: natural, quirúrgica o iatrogénica.

Indicación absoluta cuando se presenta antes de los 40 años

2. Menopausia sintomática: síntomas vasomotores (sofocos, sudor, irritabilidad) muy intensos y alteran la calidad de
vida

Se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 años.

Alternativas:

• Clonidina (0,1 mg/12 horas) o el

• Veralipride (100 mg. /día x 20 días al mes) u
• Hormonas vegetales como los fitoestrógenos que no producen efectos adversos.

3. Prevención de la fragilidad ósea y osteoporosis

• Previene la pérdida de masa ósea o la recuperación de la misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas.
• Disminución de la incidencia de fracturas osteoporóticas: TRH durante 10 años o más
• En mujeres con menopausia precoz
• En mujeres menopáusicas con riesgo alto de osteoporosis
• En mujer menopáusica en tratamiento por osteoporosis franca con fractura.

4. Prevención de la enfermedad cardiovascular

• Modifica el perfil lipídico (aumenta el HDL-colesterol, y disminuye el LDL-colesterol);

• Efecto vasodilatador y antioxidante.
• En el ensayo clínico HERS, que valora la THS en prevención secundaria cardiovascular en personas con
patología coronaria, no ha podido demostrarse ningún efecto beneficioso
• Los efectos en prevención primaria parece que no se cuestionan.

PRESENTACIONES DE LA THM

• Píldoras, parches y cremas vaginales.

• Se indicará el régimen que mejor se adapte a cada paciente.
• Puede ser necesario ensayar más de un régimen antes de encontrar el más adecuado. En cremas, en óvulos,
parches, píldoras.
- Se indicará el régimen que mejor se adapte a cada paciente.
- Puede ser necesario ensayar más de un régimen antes de encontrar el más adecuado (Inyecciones parches,
dispositivos intrauterinos).

ESTROGENOTERAPIA:

Objetivo: Minimizar el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial. Cuando hablamos de la hormona

(estrógeno/progesterona podemos aplicar:

• Cíclica: Estrógeno en pastillas durante 21- 25 días al mes, agregando progestina para los días 12 a 14 últimos
días del tratamiento con estrógenos. Se produce sangrado mensual. (se empieza con estrógeno y luego
progestina con estrógeno).
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• Continua Combinada: El estrógeno y la progestina (dosis más bajas) se toman juntos todos los días (desde el
1 hasta el dia 21), (R: D)

Sangrado irregular (>50%). Se detiene alrededor del año de haber comenzado esta terapia.

El sangrado irregular puede asustar a la paciente (que ya no menstrua, que tenga 52 – 54 años que se presenta más
del 50% lo que llamamos “spotting”)

CONTINUACIÓN:

Parche: El E2 (estradiol) se absorbe a través de la piel hacia el torrente sanguíneo. Dudas en protección de riesgo
Cardiovascular. Mas lenta acción. Caros. Irritación local

Indicaciones: Hepatopatía crónica. HTA. Hipertrigliceridemia. (R: D)

Crema vaginal: (mecanismo: obviar el paso hepático) Usualmente se administra con otra forma de TRH

Tasa de absorción = vía oral >>> cuidado en caso de contraindicaciones.

TH (ADVERSOS)

• Ca. Mama (Obviamente disminuye el riesgo mas no protege)

• EVC, Cardiovasculares.
• Eventos trombóticos.
• Perimenopausia y menores de 60 años (ventana de oportunidad antes de cambios propios del
envejecimiento). Todos en algún momento vamos a terminar hablando de mujeres hipertensas, obesas con
dislipidemia, pero esa posibilidad es menor entre las mujeres de 50 a 60 años, aprovechemos la ventana de
oportunidad.

TRATAMIENTO HORMONAL:

Contraindicaciones relativas: No está contraindicado siempre y cuando esté controlado.

• Cuadros convulsivos (como antecedente, tener cuidado)

• Hipertensión arterial (controlada)
• Hiperlipidemia familiar (antecedente)
• Migraña (que este controlada, no en crisis)
• Tromboflebitis
• Endometriosis
• Enfermedad Vesicular
• Miomatosis uterina

TRATAMIENTO HORMONAL

Contraindicaciones Absolutas: Está contraindicado siempre

• Sangrado transvaginal inexplicable: ¿Que no sabes porque no sangra? Cuidado, debe de revisarse que no sea
cáncer endometrial, de cérvix o del mismo ovario.
• Enfermedades hepáticas activas: la paciente esté con ictericia.
• Trombosis o embolias recientes: Acaba de salir de una crisis tromboembólica no le podemos dar.
• Cáncer de mama
• Cáncer de endometrio
• Adenocarcinoma de cérvix: Nace en el endocérvix, en la monocapa obviamente.
• Hiperplasia de endometrio no tratada: Está en estudio y cursa de hiperplasia.
• Porfiria cutánea
• Hipertensión arterial no controlada: Puede entrar hasta en crisis hipertensiva

¿TRATAMIENTO HORMONAL EN LA PREMENOPAUSIA?

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• Si hay síntomas que deterioran la calidad de vida: SI
• Estrógenos transdérmicos solos para evitar oscilaciones de niveles de estradiol
• Tiempo de tratamiento: 6 meses (empírico).

Si hay síntomas que deterioran la calidad de vida: claro que si, por ejemplo, puede estar dando clase como yo y vienen
los bochornos y las sudoraciones incómodas. En algunas situaciones se puede disimular, pero en otras no. Síntomas
se pueden presentar en la premenopausia con cierta irregularidad como bochornos fuertes.

Tratamiento

• Estrógenos transdérmicos solos, es decir parches

• Evitan oscilaciones de niveles de estradiol.
• Los parches producen la liberación de los microgramos de estrógenos de manera continua, permanente y
estable.

RECUERDEN:

• Los bochornos se producen no solo cuando disminuyen los estrógenos, sino especialmente, cuando se
ausentan.
• El tratamiento a base de transdérmicos es estabilizar la cantidad de estrógenos que libera cada día, esa
estabilidad evita que se produzcan las crisis de bochornos y sudoración.
• El tratamiento se estila en promedio por 6 meses, es algo empírico, no hay estudios que lo avale. Por los
especialistas que se comunican estiman un promedio de 6 meses con el fin de no deteriorar la calidad de vida.

NUEVOS TRATAMIENTOS

Moduladores receptivos de los receptores estrogénicos (SERMs)

Raloxifeno (Antirresortivo/anticatabólico)

• Selecciona los receptores estrogénicos alfa e inhibe la reabsorción del hueso (disminuye la acción del
osteoclasto)
• No actúa en la mama ni en el útero, la terapia de reemplazo hormonal si actúa ya que tiene estrógenos.
• Aumenta densidad mineral: columna, cadera
• Antagonista de estrógenos: MAMA-ÚTERO
• Indicado principalmente en OSTOPEROSIS en postmenopausia
• Beneficio Cardiovascular: Induce a una reducción del colesterol total y LDL-colesterol y los niveles de
fibrinógeno
• PERO: No alivia los bochornos, es lo que más incomoda a la paciente. Se le puede dar por un tiempo terapia
de reemplazo hormonal pero el RALOXIFENO fundamentalmente actúa en la osteoporosis.
• Efecto neutro: síntomas de atrofia urogenital (sequedad vaginal o los síntomas urinarios)
• Episodios tromboembólicos venosos: similar a la TRH

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Bifosfonatos

Alendronato-Risendronato (antirresortivos)

• Dificultan y controlan el desgaste del hueso (resorción del hueso)

• Tratamiento no hormonal: prevención y el tratamiento de la Osteoporosis
• Efectos secundarios: náuseas, vómitos, pirosis. Hay que tener cuidado, sentados con buena cantidad de líquido
y no moverse por unos 15 minutos
• Aumenta la densidad mineral (ya que se reduce la resorción)
• Reduce incidencia de fracturas en mujeres osteoporosis
• Un comprimido/semana (70 mg-35 mg)
• Recomendación: tratamiento conjunto con calcio + vitamina D (así le damos materia prima al hueso)
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IBANDRONATO

o Se toma uno por mes (adherencia al tratamiento)

o Eficacia antifractura vertebral
o Uso mensual: 150 mg (adherencia al tratamiento

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CALCITONINA

Indicación: buena contra la osteoporosis

- Hormona parenteral o spray nasal (50-200 UI): Inhibe la actividad de los osteoclastos (intervienen en la
reabsorción ósea)
- Hay receptores de estradiol en las células osteoblásticas y de calcitonina en los osteoclastos (recepción, activa
la calcitonina bloqueando los osteoclastos lo que mejora la acción osteoblástica)
- La calcitonina nasal: reduce las fracturas vertebrales en las mujeres con osteoporosis.
- Tiene efecto analgésico ante un dolor agudo por fractura.

CALCIO Y SUPLEMENTO DE VITAMINA D

Tratamiento no farmacológico, son una vitamina y un mineral.

- Son efectivos para reducir la perdida ósea en las personas mayores.

- El calcio por sí solo tiene un efecto limitado pero combinado con la vitamina D, mejora el efecto beneficioso
para las personas mayores

¿Que hace la Vitamina D?: Absorbe el calcio y lo incorpora al hueso

DENOSUMAB (lo último en tratamiento antirresortivo)

• Es un anticuerpo monoclonal puramente humano (no hay como sea rechazado por el cuerpo humano)
• Bloquea al ligando RANK (citoquina que activa al osteoclasto, de esta manera activando la reabsorción)
• Actúa a nivel de hueso cortical y trabecular.
• Incrementa en mayor medida la Densidad mineral ósea (DMO) y mayor adherencia al tratamiento (porque
se cada 6 meses la inyección) Vs bisfofonatos
• No se elimina por vía renal (útil para pacientes adultos con problemas renales y osteoporosis)

Indicaciones

Osteoporosis (-2.5 a más del valor de T) en casos de osteopenia. Fracturas vertebral y no vertebrales.

Se indica cada 6 meses por 3 años

Resultados

• Disminuye riesgo de fracturas

• Fracturas vertebrales (FV) 68 %.
• Fracturas NO vertebrales (FNV): 40 % en 3 años

FITOESTRÓGENOS

Vegetales con efectos parecidos a los estrógenos a pesar de no ser moléculas de estrógenos. Los encontramos en
cereales, lentejas, legumbres y hortalizas en forma de precursores. Y actuando con las bacterias intestinales los
cereales se transforman en formas activas.

Es un tratamiento hormonal natural de la menopausia, especialmente la soya que (40 g de proteínas de soja/día)
consumida durante 6 meses, aumenta significativamente la densidad mineral ósea vertebral en mujeres
postmenopáusicas
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Soya: reduce los lípidos y lipoproteínas en pacientes con colesterol alto y los sofocos.

TIBOLONA

Agente esteroidal sintético con actividad estrogénica y progestágena y débil actividad androgénica. Mejora la
libido o el estado de ánimo en torno a la esfera sexual. Se relaciona con aumento plasmático de b-endorfina
(sentimiento de bienestar) y b-lipotropina.

Indicación

Hasta después de 12 meses del último sangrado menstrual. No se puede poner en la perimenopausia, porque por
su actividad estrogénica puede estimular endometrio y producir unas hemorragias muy severas. Hay que
asegurarnos que han pasado 12 meses después de la ultima regla ya estando con la menopausia instalada.

Acción

• Efecto estrogénico: Alivia sofocos, sudoración

• Efecto androgénico: humor, libido
• Previene pérdida ósea
• Sin acción sobre el endometrio y el tejido mamario.

Tableta 2.5 mg x día

ESTRÓGENOS Y CÁNCER

Los autores hablan del incremento de riesgo de 2 a 3 de cáncer endometrial en mujeres por el uso de estrógenos.
Pero la mayoría de los casos de cáncer, si fuese así y no le dieron progesterona aun teniendo el útero, si llegara a
instalarse el cáncer este estaba bien diferenciado y en estado inicial (ósea se le puede combatir fácilmente)

No incremento significativo del cáncer de ovario; si hay disminución con el uso de anticonceptivos orales

Tampoco incremento del cáncer de mama, aunque algunos con progestágenos pudieran aumentar dicha
posibilidad.

CONDUCTA

Seguimiento cuidadoso del tratamiento con estrógenos: al inicio, 2 meses, y cada 6 meses.

Frente a metrorragia: legrado uterino diagnóstico, quizá solo sea una atrofia o esta incubando un cáncer que a
tiempo se soluciona.

• No incremento significativo del cáncer de ovario; si hay disminución con el uso de anticonceptivos orales
(AO), porque al ser anovulatorio no habrá ovulaciones ni mitosis, por lo tanto, habrá menos mutaciones y
disminuirá el riesgo.
• No incrementa el riesgo de cáncer de mama, aunque algunos con progestágenos pudieran aumentar dicha
posibilidad. El estrógeno por sí solo disminuye el riesgo de cáncer de mama, pero si se agrega progestágenos
puede incrementar el riesgo.

CONDUCTA ANTE SOSPECHA DE CÁNCER

• Seguimiento cuidadoso: al inicio, 2 meses y cada 6 meses.

• Si la paciente tiene metrorragia, inmediatamente se hace un legrado uterino diagnóstico (puede ser
simplemente una atrofia o un cáncer en sus inicios).

MEDICAMENTO NO ESTRÓGENICOS:

INDICACIÓN:

• Si esteroides sexuales contraindicados

• No hay respuesta a la terapia hormonal
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• Se rehúsa al tratamiento con hormonas. De repente, tienen cancernofobia
• Intolerancia a los estrógenos: Produce náuseas, retención hídrica, hemorragias.

Sedantes: Bochornos:
• Reducen los bochornos - Progestágenos
• Fenobarbital + belladona - Contraceptivos orales
- Clonidina: 0.025 - 0.050 mg 2v/día
Tranquilizantes: Osteoporosis:
1- Ansiedad, insomnio 1. Calcitonina
2- Diazepinas (hábito) 2. Calcio 1 – 1.5 L
3- Vitamina B6 3. Vitamina D 400-800 UI/día
Antidepresivos:
• Sólo en depresión psiquiátrica
• Fenotiazina, inhibidores de la MAO

TERAPIA HORMONAL MENOPAÚSICA (THM)

Recomendación Explicación
• Existen indicaciones aprobadas por FDA
1. Indicación Tenga indicación clara para TRH para el uso de TRH, especialmente para
el síndrome vascular motor.
• En la transición • Se debe iniciar lo más próximo a la
menopáusica o hasta los 10 menopausia o incluso antes, si hay
2. Inicio años después de la síntomas que afecten la calidad de vida.
menopausia (ventana de
oportunidad).
• Evaluar riesgo-beneficio

3. Duración • Menor tiempo posible • Se puede continuar por muchos años,

siempre que los beneficios superen a los
riesgos.
• Se debe iniciar con dosis bajas y luego
4. Dosis • Dosis bajas
titular la dosis de acuerdo a respuesta.
5. Tipo de TRH • El tipo y vía de administración
(terapia de • De acuerdo a la debe ser indicada por el médico
reemplazo evaluación de acuerdo a los riesgos de cada
hormonal) mujer.

CONCLUSIONES

1. Se debe evaluar la sintomatología climatérica en toda mujer de 40 a 60 años.

2. La menopausia misma no determina la indicación de la terapia. Podemos ver algunas probables patologías a
largo plazo como osteoporosis o enfermedades cardiovasculares.
3. Tratar a toda mujer que lo requiera y por el tiempo que sea necesario.