TEMA:
DOCENTE :
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA OBSTÉTRICA
(CESÁREA)
Definición
Tipos de cesárea
Indicación para cesárea
Cuidados y atención en la cesárea
materna
ATENCION EN SALUD MATERNA
Lic. LUZ CORDOVA CUEVA
Motivación / Dinámica
Identificar que mediante la laparotomía se puede
extraer al bebé (abertura en el abdomen)
Identificar y reconocer que el parto por cesárea
yuda a reducir el estrés de la madre durante el
parto.
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Nacimiento del feto a través de una incisión en la
pared abdominal y en la pared uterina, ante la
imposibilidad que se produzca el parto por vía
vaginal.
Electiva: Programada durante la atención prenatal.
Emergencia: Se decide de manera imprevista por la presencia de una
complicación, que obliga la culminación del embarazo en la brevedad
posible.
⦁ Consentimiento informado.
⦁ Historia clínica completa.
⦁ Nota pre operatoria.
⦁ Exámenes pre operatorios: Hemograma ( Hb, Hto, grupo y factor
Rh, perfil de coagulación, tiempo de coagulación, tiempo de
sangría, recuentro de
plaquetas, glicemia, urea, creatinina, VIH, VDRL) y examen de
orina completo.
⦁ Electrocardiograma.
⦁ Riesgo quirúrgico.
⦁ Depósito de sangre.
⦁ Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
⦁ Exámenes pre operatorios: Hemograma ( Hb, Hto, grupo y factor
Rh, perfil de coagulación, tiempo de coagulación, tiempo de
sangría, recuentro de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, test
de Elisa para tamizaje de VIH, VDRL) y examen de orina
completo.
INDICACIONES DE
CESÁREA
-Alto riesgo de rotura
uterina durante el trabajo
de parto
-Peso fetal mayor a 4500 g
-Desproporción o mayor a 4000 g si la
céfalo pélvica -Distocia de presentación: mujer es diabética.
podálica o transversa
-Estado fetal no
tranquilizador
-Otras condiciones maternas:
Maternas: preeclampsia severa y
baja expectativa de parto vaginal
pronto o
Fetales: malformaciones como
hidrocefalia con macrocefalia
Ovulares: placenta previa
-Antecedente de cesárea
previa
LAS INDICACIONES PARA UNA OPERACIÓN CESÁREA
PUEDEN SER: ABSOLUTAS O RELATIVAS.
ABSOLUTAS
Placenta previa oclusiva total
Presentación transversa en el trabajo
de parto
Siameses viables
Gemelar monocorial monoamniótico
Paro cardiorespiratorio materno
Triple cicatriz cesárea
Cesárea corporal previa
RELATIVAS
Indicaciones relativas son aquellas situaciones clínicas en las que bajo
algunas circunstancias el parto será resuelto por cesárea, aquí el juicio
clínico es la condición determinante.
Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (Ej. crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (Ej. estado fetal no
tranquilizador) u ovulares (oligoamnios)
Complicaciones de la
cesárea
La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto,
pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican
comentar que no es la primera opción para el parto, sino que es una
alternativa para las ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es de
mayor riesgo
Entre las complicaciones de la cesárea mencionamos las más
frecuentes:
QUIRÚRGICAS: lesiones vasculares, del
tracto urinario o de asas intestinales.
INFECCIOSAS: infección de la
herida operatoria (3- 5%), mayor
frecuencia de endometritis puerperal
(comparado al parto vaginal)
HEMORRÁGICAS: mayor frecuencia
de inercia uterina y hemorragia
posparto
TROMBOEMBÓLICAS: mayor
frecuencia de enfermedad
tromboembólica
FETALES: riesgo de lesión
quirúrgica fetal, mayor frecuencia de
taquipnea transitoria
OBSTÉTRICAS: riesgo de rotura
uterina en un siguiente embarazo,
aumento del riesgo de placenta
previa y acretismo placentario
BENEFICIOS DEL PARTO VAGINAL VS CESÁREA
Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto
Menor morbilidad posparto
Menor estadía hospitalaria
Menores costos
Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más
temprana
Mayor satisfacción de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Menor período intergenésico
TÉCNICA DE LA OPERACIÓN
CESÁREA
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Vía venosa e hidratación
preanestésica:
Obtención del consentimiento
informado por escrito
Preparación
abdominal
Instalación
de campos
Instalación de catéter quirúrgicos.
Anestesia raquídea. vesical, la vejiga llena se
encontrará justo en la
zona donde se realizará
la histerotomía.
Mediana Infraumbilical:
Transversal o de Pfannenstiel:
incisión mediana de 15 cm de Incisión en el surco suprasinfisial, en
longitud entre el pubis y el una dirección transversal arqueada
ombligo. de 10 a 12 cm.
TIPOS DE LAPAROTOMÍA
MEDIA INFRAUMBILICAL:
corresponde a la técnica original de esta cirugía,
la que hoy se ha abandonado por motivos
cosméticos, pese a ser mejor desde el punto de
vista anatómico. La incisión en la piel es vertical,
desde el obligo hasta la sínfisis pubiana.
Ventajas: acceso más rápido a la cavidad
peritoneal, menor pérdida sanguínea,
Desventajas: mal resultado cosmético, posibilidad de extender la laparotomía hacia
mayor riesgo de dehiscencia de la herida el abdomen superior.
y de hernia incisional.
PFANNENSTIEL:
TIPOS DE LAPAROTOMA
• Es la técnica de elección hoy en
día, la incisión en la piel es
transversal, 2 cm sobre la sínfisis
púbica y ligeramente arciforme
siguiendo la línea del pliegue. La
aponeurosis se secciona también
del modo transverso sin
comprometer los rectos
abdominales.
• Desventajas: mayor perdida
sanguínea mayor tiempo operatorio,
infección de la herida, dificultad Ventajas: mejor resultado cosmético y
para extender la incisión. menor riesgo de dehiscencia o hernia
incisional
Técnica de Joel Cohen Técnica de Maylard Técnica de Cherney
Los músculos rectos abdominales Los músculos rectos abdominales
se cortan junto a la aponeurosis, se desinsertan desde la sínfisis
no se separan de ella. pubiana.
Segmentaria
Transversal (Kerr):
Segmentaria vertical Corporal:
(Kronig): ⦁ Se corta en forma
longitudinal la cara
Se utiliza en casos de ⦁ Mas frecuente.
⦁ anterior del cuerpo
insuficiente formación del ⦁ Se efectúa en la cara uterino.
segmento inferior. anterior del segmento ⦁ Se utiliza en casos de
⦁ Se secciona en forma inferior del útero. insuficiente formación
longitudinal la cara ⦁ Hemorragia mínima. del segmento inferior o
anterior del segmento que este sea angosto y
⦁ Cicatrización adecuada.
inferior del no desplegado, PP.
útero, extendiéndose ⦁ Tiene una mala calidad
hasta el cuerpo y anillo de de cicatrización.
band. ⦁ Involución uterina mas
lenta.
⦁ Evita compromiso de
⦁ Herida que sangra
vasos uterinos.
profusamente.
⦁ Asegura una mejor ⦁ Mayor probabilidad a las
cicatriz. adherencias.
TIPOS DE HISTEROTOMÍA
SEGMENTARIA ARCIFORME:
Es la técnica de uso habitual, la incisión
se efectúa en el “segmento inferior”, de
modo transversal, pero arciforme, para evitar
compromiso de las arterias uterinas si se
extiende la incisión de modo lateral.
Ventajas: menor sangrado uterino, menor
necesidad de disección vesical,
reaproximación más fácil, menor riesgo de
Desventaja: mayor riesgo de lesión rotura uterina en futuros embarazos
vesical.
TIPOS DE HISTEROTOMÍA
CORPORAL O CLÁSICA:
Se reserva para casos especiales, la
incisión se efectúa demodo vertical
(habitualmente) u horizontal en el cuerpo
uterino, se considera corporal toda cesárea antes
de las 32 semanas, ya que el segmento inferior
aún no se ha formado.
Ventajas: facilita la extracción en casos de
placenta previa en cara anterior o en fetos
Desventajas: mayor sangrado uterino, en transversa, especialmente prematuros
mayor riesgo de rotura uterina en el extremos.
embarazo siguiente.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• En la técnica de Pfannenstiel se abre la
aponeurosis en forma horizontal, se
separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos
abdominales para acceder al peritoneo
parietal.
En la laparotomía media infraumbilical, se
Incisión de la piel con bisturí frio. accede por la línea media, y se separan los
Luego con el bisturí eléctrico se abre el rectos abdominales junto a la aponeurosis
celular subcutáneo hasta llegar a la para acceder al peritoneo. El peritoneo
aponeurosis parietal se abre con tijera y se accede a la
cavidad peritoneal.
Posteriormente se realiza la
histerotomía, habitualmente incisión
segmentaria arciforme. Se diseña la
histerotomía con bisturí frio (cuidando no
dañar el polo fetal que se encuentra bajo la
incisión). El ideal es profundizar la
incisión con el bisturí hasta llegar a
ver las membranas fetales, sin Luego se rompen las membranas (con una
romperlas. pinza) y se introduce la mano derecha en la
La incisión se amplía de modo lateral cavidad uterina, se toma la cabeza fetal, y se
(arciforme) mediante una tijera o con los dirige hacia afuera con suavidad. Para la
dedos. extracción del feto, el ayudante
comprime el fondo uterino.
El alumbramiento es asistido mediante
tracción suave del cordón umbilical. Para
minimizar el sangrado, es mejor masajear el
Se procede al cierre uterino: histerorrafia,
útero para permitir la expulsión espontánea
en uno o dos planos. En el cierre en un
de la placenta. Luego se revisa la cavidad
plano, las suturas abarcan todo el espesor
uterina con una cucharilla, para retirar todos
del miometrio.
los restos placentarios.
Indicaciones posteriores a la cesárea
1. Régimen cero por 4 horas, luego liviano
2. Hidratación parenteral con cristaloides
3. Ocitocina (10-20 UI) infusión continua en 500 mL
4. Deambulación precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la
operación cesárea (o cuando haya pasado el efecto de la anestesia
raquídea)
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 48 horas
b. Oral desde las 48 h post cesárea en adelante
6. Retiro de sonda vesical 12-24 horas post cesárea
7. Completar las tres dosis de antibióticos profilácticos
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirúrgico por
uno impermeable que permita a la mujer ducharse. También es posible
instalar este parche impermeable al momento mismo de terminar la cesárea.
⦁ Puede verse dificultada por la valva supra púbica, por lo tanto es mejor retirarla.
⦁ En la presentación de vértice, se introduce una mano detrás de la cabeza, hace
girar el occipucio o el rostro a la pared uterina y se desliza por la
herida, mientras un ayudante ejerce presión sobre el fondo uterino. En
presentaciones podálicas y transversas se realiza la extracción por las
nalgas, valiéndose de los pies y extrayendo la cabeza a lo ultimo.
⦁ Una vez extraído el niño se procede al alumbramiento con la inyección
endovenosa de 2 a 5 UI de oxitocina.
⦁ Se coloca una valva para obtener un buen campo.
⦁ Se puede efectuar puntos en X en ambos ángulos con la finalidad de asegurar
la hemostasia y facilitar la sutura.
⦁ El segmento inferior se sutura en uno o dos planos con puntos perforantes
en U, en X o en sutura continua utilizando catgut crómico 1/0.
⦁ Luego rehacemos el peritoneo visceral con sutura continua.
⦁ Se procede a la extracción de las compresas, las valvas, al
cambio de campo y a la verificación de la retracción
uterina.
⦁ La pared abdominal se sutura por planos, comenzando por
el peritoneo parietal en forma continua, la sutura
muscular en puntos en U, la aponeurosis con puntos
separados, el TCSC se ponen puntos de acercamiento y
por último la sutura de la piel con puntos sub dérmicos o
separados.
⦁ Terminada la operación se exprime el útero a través de la
pared abdominal para eliminar los coágulos que pueda
contener.
⦁ Primera elección: Cefazolina 1 g EV.
⦁ Segunda elección: Ampicilina 1g EV.
POST – OPERATORIO INMEDIATO:
⦁ Control de signos vitales, sangrado vaginal y contractibilidad uterina cada 15
min.
⦁ Uso de oxitócicos y analgésicos (ketorolaco 60mg c/8h)
⦁ Movilización precoz.
⦁ Administración de líquidos por vía oral después de las 12 horas.
Mediatas:
Inmediatas: Tardías:
⦁ Hemorragias. ⦁ Infección ⦁ Procesos
puerperal, urinaria o adherenciales.
⦁ Hematomas. respiratoria.
⦁ Lesiones en ⦁ Anemia. ⦁ Ruptura uterina en
vejiga, uréter, intestin ⦁ Retención de restos
embarazos
o. placentarios o subsecuentes.
membranas.
⦁ Dehiscencia de
histerorrafia.
