CONTROL DE PESO Y TALLA

Es el procedimiento por medio del cual se obtiene información

acerca del peso y talla del individuo.
Peso: Mide la masa corporal total de un individuo.
Talla: Mide el tamaño del individuo desde la coronilla de la
cabeza hasta los pies (talones).

Objetivos

• Obtener información del peso y talla de una persona.

• Detectar anormalidades en el peso y talla de una persona (bajo y sobrepeso)
• Comparar resultados con estándares establecidos.
• Recolectar información que servirá para aplicar el proceso de enfermería.

Características de la parte corporal

• No se necesitan orificios de entrada ni de salida.

• El cuerpo tiene flexibilidad

Principios para evitar patología adicional

• Existen medidas apropiadas de precaución que ayudan a reducir o eliminar ciertos

factores físicos, químicos, o biológicos que hay en el ambiente y que son causa de
enfermedad en el hombre. (Ejemplo evitar corrientes de aire, riesgo de torceduras, etc).
• Si se coloca una barrera aislante entre la materia que se aplica al cuerpo y el cuerpo
mismo se reduce la tasa de transferencia de calor, al colocar un pañal o papel en la base
de la balanza, en el piso, donde se podría parar el paciente para medirlo.
• El uso de equipo libre de microorganismos previenen la transmisión de estos a través de
exposición directa.

Principios para evitar incomodidad al paciente

• Explicar el procedimiento, mantener la individualidad y comodidad de la persona, permite

su colaboración y disminuye la ansiedad en el mismo.
 • Todo paciente es un miembro individual de la sociedad que tiene derechos, privilegios,
libertades y deberes que deben respetarse sin distinción de razas, credos, situación
social, económica, así mismo tiene temores y necesidades personales.

Equipo

• Balanza infantil y de adulto.

• Infantometro
• Cinta métrica colocada en una superficie vertical, plana o tallímetro incorporado a la
báscula.
• Papel periódico o pañal
• Regla y lapicero
• Expediente clínico

Procedimiento

• Proteja con papel la bandeja y la plataforma de las balanzas, el lugar donde se toma la
talla y el infantómetro.
• Nivele las balanzas
• Lávese las manos
• Proceda a tomar el peso y la medida.

Niños pequeños

• Explique lo que va hacer y pida a los padres que desvistan al niño, dejándolo en camiseta
y pañal
• Coloque al niño cuidadosamente en la bandeja de la balanza y tome el peso
• Acueste al niño en decúbito dorsal sobre la mesa con la cabeza tocando el extremo
superior fijo del infantómetro.
• Demuestre a la madre como sostener la cabeza del niño y pídale su colaboración
• Verifique que la cabeza y el cuerpo estén bien alineados, las rodillas estiradas y los pies
rectos.
• Tome la medida en el punto hasta donde llegan los pies
• Pida a la madre o padre que levante al niño, recomendando que lo envuelva en una frazada
hasta que pase a la consulta.
 • Anote los datos de peso y talla en la ficha.

Adultos

1. Explique al paciente lo que va a realizar

2. Indique al paciente que se quite los zapatos y ropa pesada como saco, abrigos, etc.
3. Colóquelo al centro de la plataforma de la báscula indicándole que debe permanecer bien
alineado sin moverse ni sujetarse de objetos que estén a su alrededor.
4. Si la báscula tiene tallímetro incorporado proceda a tomar la talla verificando que el
paciente este completamente recto. Si la báscula no tiene tallímetro incorporado proceda
a realizar el siguiente paso.
5. Coloque al paciente sin zapatos de pie junto a la cinta métrica, de preferencia coloque la
cinta métrica en la pared. Los talones, glúteos y los hombros deben estar bien alineados.
6. Sostenga una pequeña regla plana sobre la parte superior de la cabeza del paciente y
forme un ángulo recto con la regla para asegurar la medición
7. Tome la talla y anótela
8. Indique al paciente que se vista nuevamente y se calce.
9. Anote el peso y talla en el expediente clínico.

Embarazadas

• Explique a la paciente lo que va a realizar.

• Solicite a la paciente que se quite abrigos, suéter, etc.
• Indique a la paciente que suba a la báscula y que se coloque en el centro de la misma bien
alineada (demuestre como hacerlo si es necesario)
• Proceda a tomar el peso y anótelo
• Para tomar la talla siga el mismo procedimiento.

Índice de masa corporal (IMC)

El índice de masa corporal es una medida de asociación entre el peso y la talla de un

individuo, se calcula según a la expresión matemática:
Imc = masa (peso en kg) / estatura2 (m)

El valor obtenido no es constante, sino que varía

con la edad y el sexo. También depende de otros
factores, como las proporciones de tejidos
musculares y adiposos. En el caso de los adultos
se ha utilizado como uno de los recursos para
evaluar su estado nutricional de acuerdo con
los valores propuestos por la Organización
mundial de la Salud.

Ejemplo

IMC= 81 kg / 1.70 (2)

IMC = 81kg / 2.89

IMC = 28.027

Este resultado se debe de verificar en la tabla de clasificación del estado nutricional de la OMS,
para detectar si el paciente tiene infrapeso, delgadez, peso ideal, sobrepeso o obesidad.
 LISTA DE COTEJO
CONTROL DE PESO Y TALLA

Nombre del
estudiante:___________________________________________________________
Objetivo: Que el estudiante de enfermería conozca las técnicas básicas de control de peso y talla,
aplicándola a adultos, niños, infantes y embarazadas que puedan consultar en el servicio
hospitalario.

No. Proceso Realizado No realizado Observaciones

1 Explique al paciente lo que va a
realizar
2 Indique al paciente que se quite
los zapatos y ropa pesada como
saco, abrigos, etc.
3 Colóquelo al centro de la
plataforma de la báscula
indicándole que debe
permanecer bien alineado sin
moverse ni sujetarse de objetos
que estén a su alrededor.
4 Si la báscula tiene tallímetro
incorporado proceda a tomar la
talla verificando que el paciente
este completamente recto. Si la
báscula no tiene tallímetro
 incorporado proceda a realizar
el siguiente paso.
5 Coloque al paciente sin zapatos
de pie junto a la cinta métrica, de
preferencia coloque la cinta
métrica en la pared. Los talones,
glúteos y los hombros deben
estar bien alineados.
6 Sostenga una pequeña regla
plana sobre la parte superior de
la cabeza del paciente y forme un
ángulo recto con la regla para
asegurar la medición
7 Tome la talla y anótela
8 Indique al paciente que se vista
nuevamente y se calce.
9 Anote el peso y talla en el
expediente clínico.

Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Veces que repitió la técnica: ___________________

Firma docente supervisor de procedimiento: _______________________________

 CONTROL DE SIGNOS VITALES

Los signos vitales son la

cuantificación de acciones fisiológicas como
lo son la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal, la oximetría o
saturación de oxígeno en sangre y presión arterial.

Temperatura
Procedimiento mediante el cual se cuantifica la temperatura de un paciente utilizando
para ello un termómetro. El rango normal de la temperatura se encuentra entre 36.0 a
37.5 por debajo de los 36.0°C se denomina una hipotermia, mientras que por arriba de
los 37.5°C se denomina fiebre o hipertermia.

Generalidades

La temperatura interna del organismo se mantiene prácticamente constante sobre los 37

grados Celsius, requisito indispensable para que se desarrollen con normalidad los
procesos metabólicos.
Los resultados de la medición difieren en función del punto donde se toma la
temperatura.
Dentro del organismo tomamos comúnmente en tres puntos: oral, axilar y anal.
Estos puntos se identifican en la boca, bajo la axila, y en el área rectal. Pero las
temperaturas de cada región difieren. La cuantificación más exacta es en el área oral, si
 lo tomas en el área axilar, debes aumentar 0.5°, mientras que si lo tomas en la región
anal, debes restarle 0.5°.

Fundamentación anatomofisiología
La termorregulación es liderada por el hipotálamo, quien regula el aumento y la
disminución de la temperatura, respondiendo a las necesidades del organismo para llegar
a la homeostasis y compensación, enfrentando las alteraciones de la temperatura
ambiente. (Yeison Alejandro Picón, s.f.) Es importante saber de qué hay muchos factores
que influyen en la temperatura, los efectos ambientales, biológicos, médicos pueden
afectar la termorregulación corporal. Un paciente deshidratado también puede tener
complicaciones en su termorregulación. En un área de hospitalización la mayoría de
pacientes que sufren de fiebre o hipertermia es a causa de infecciones bacterianas,
virales o fúngicas.

Objetivos

• Verificar los valores de la temperatura

• Registrar la curva de temperatura del paciente.
• Detectar signos de riesgo.

Temperatura oral

La boca es el sitio más utilizado para cuantificar la temperatura, los pequeños vasos
sanguíneos de debajo de la lengua se encuentran muy cerca de la superficie. Cuando el
termómetro se coloca bajo la lengua (en la depresión sublingual) y se cierra la boca es posible
obtener una estimación bastante precisa de la temperatura interna del cuerpo.

Recomendaciones

• Si el paciente ha ingerido alimentos fríos o calientes debe esperar quince minutos previos
a realizar la cuantificación de la temperatura.
• El termómetro debe estar desinfectado y seco.
 • No utilizar esta área si el paciente se encuentra inconsciente, cuenta con problemas o
masas bucales que puedan interferir con el procedimiento. No utilizarlo en niños menores
de cinco años.

Equipo

• Termómetro oral
• Papel higiénico
• Riñonera con agua jabonosa
• Caja de deshechos
• Reloj con segundero

Procedimiento

1. Coloque el equipo completo en una bandeja o carro de cuidados

2. Lleve todo a la unidad del paciente que atenderá
3. Identifique la capacidad física del paciente para participar
4. Lávese las manos
5. Salude al paciente, llamándole por su nombre y explicándole el procedimiento a realizar
6. Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el acceso a la boca
7. Tome el termómetro asegurándose que está limpio y seco, de lo contrario desinféctele de
un movimiento de arriba hacia abajo.
8. Sujete con la yema de los dedos el extremo contrario a donde se encuentra la ampolla de
mercurio del termómetro
9. Si el mercurio se encuentra por encima del nivel deseado 35.5 grados sacuda el
termómetro. Sujetando el extremo con firmeza y sitúese lejos de objetos sólidos. Agite
bruscamente la muñeca hacia abajo como si agitara un látigo. Proseguir con las
sacudidas hasta que el nivel del mercurio se situé por debajo de los 35.5 grados.
10. Pida al paciente que abra la boca, que suba la lengua y coloque con cuidado el termómetro
bajo la lengua en el espacio sublingual posterior a un lado del centro de la mandíbula. Con
la ampolla de mercurio hacia dentro.
11. Pida al paciente que sujete el termómetro cerrando los labios. Advierta que no lo muerda.
 12. Mantenga colocado el termómetro durante 1 a 3 minutos, de acuerdo al termómetro que
se utilice.
13. Transcurrido el tiempo pídale al paciente que abra la boca.
14. Retire el termómetro con cuidado, realizar la lectura a nivel de los ojos.
15. Limpie todas las secreciones adicionales del termómetro con papel higiénico, limpie en
sentido rotatorio desde los dedos hacia la ampolla.
16. Coloque el termómetro dentro del riñón con agua jabonosa.
17. Deje cómodo al paciente
18. Realice la desinfección del termómetro y descarte el material y ordene el equipo utilizado
19. Lleve todos los utensilios utilizados en el carrito o bandeja hacia el lugar donde los
encontró.
20. Lávese las manos
21. Haga las anotaciones correspondientes.

Temperatura axilar

El área axilar es una zona de frecuencia a utilizar en los servicios de salud, debido a que
de esta manera se evita el riesgo de contaminación cruzada con otros pacientes, al evitar usarlo
por vía oral. Es importante saber que al tomar la temperatura en el área axilar debe aumentar
0.5° C, al resultado. Debido a que al encontrarse en una extremidad la temperatura se puede ver
regulada por otros factores, como lo es la sudoración.

Recomendaciones

• No utilizar este método si el paciente no puede movilizar los brazos, o el área se encuentra
comprometida.

Equipo

• Termómetro
• Papel higiénico
 • Riñonera con agua jabonosa
• Caja de deshechos
• Reloj con segundero

Procedimiento

1. Coloque el equipo completo en una bandeja o carro de cuidados

2. Lleve todo a la unidad del paciente que atenderá
3. Identifique la capacidad física del paciente para participar
4. Lávese las manos
5. Salude al paciente, llamándole por su nombre y explicándole el procedimiento a realizar
6. Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el acceso a la boca
7. Tome el termómetro asegurándose que está limpio y seco, de lo contrario desinféctele de
un movimiento de arriba hacia abajo.
8. Sujete con la yema de los dedos el extremo contrario a donde se encuentra la ampolla de
mercurio del termómetro
9. Si el mercurio se encuentra por encima del nivel deseado 35.5 grados sacuda el
termómetro. Sujetando el extremo con firmeza y sitúese lejos de objetos sólidos. Agite
bruscamente la muñeca hacia abajo como si agitara un látigo. Proseguir con las
sacudidas hasta que el nivel del mercurio se situé por debajo de los 35.5 grados.
10. Pida al paciente que levante el brazo, y coloque con cuidado el termómetro bajo la axila
con la ampolla hacia el área central del pliegue axilar.
11. Pida al paciente que sujete el termómetro bajando el brazo y ejerciendo una leve presión.
Debe cuantificar de 3 a 5 minutos.
12. Transcurrido el tiempo retire el termómetro.
13. Retire el termómetro con cuidado, realizar la lectura a nivel de los ojos.
14. Limpie todas las secreciones adicionales del termómetro con papel higiénico, limpie en
sentido rotatorio desde los dedos hacia la ampolla.
15. Coloque el termómetro dentro del riñón con agua jabonosa.
16. Deje cómodo al paciente
17. Realice la desinfección del termómetro y descarte el material y ordene el equipo utilizado
18. Lleve todos los utensilios utilizados en el carrito o bandeja hacia el lugar donde los
encontró.
19. Lávese las manos
20. Haga las anotaciones correspondientes.
Temperatura rectal

El área rectal es una de las zonas de frecuencia para controlar la temperatura de infantes,
dígase todos aquellos niños menores de cinco años. Es importante saber que el área anatomo
fisiológica, es un área estéril, la cual al ser tejido epitelial conectivo, tiene una vasodilatación
importante, lo cual quiere decir que hay muchos vasos sanguíneos por lo que la temperatura es
mayor que en cualquier otra zona corporal. Es por ello que al medir en esta zona usualmente se
reduce 0.5°C.

Recomendaciones

• No utilizar este proceso si el paciente tiene problemas diarreicos, estreñimiento,

inmovilizado por mucho tiempo, debido a que hay una reducción del peritaltismo, si el
paciente tiene hemorroides o lesiones como fisuras anales.

Equipo

• Termómetro
• Papel higiénico
• Riñonera con agua jabonosa
• Caja de deshechos
• Reloj con segundero

Procedimiento

1. Coloque el equipo completo en una bandeja o carro de cuidados

2. Lleve todo a la unidad del paciente que atenderá
3. Identifique la capacidad física del paciente para participar
4. Lávese las manos
5. Salude al paciente, llamándole por su nombre y explicándole el procedimiento a realizar
6. Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el acceso a la zona,
usualmente puede colocar al paciente en posición de SIMS.
7. Tome el termómetro asegurándose que está limpio y seco, de lo contrario desinféctele de
un movimiento de arriba hacia abajo.
8. Sujete con la yema de los dedos el extremo contrario a donde se encuentra la ampolla de
mercurio del termómetro
 9. Si el mercurio se encuentra por encima del nivel deseado 35.5 grados sacuda el
termómetro. Sujetando el extremo con firmeza y sitúese lejos de objetos sólidos. Agite
bruscamente la muñeca hacia abajo como si agitara un látigo. Proseguir con las
sacudidas hasta que el nivel del mercurio se situé por debajo de los 35.5 grados.
10. Al colocar al paciente en la posición deseada, separe los glúteos del paciente y limpie la
zona con una torunda de algodón o con papel.
11. Lubrique previamente el bulbo del termómetro.
12. Con movimientos rotatorios introduzca el termómetro de 2 a 3 cm en la cavidad anal.
13. Mantenga colocado el termómetro durante 1 a 3 minutos, de acuerdo al termómetro que
se utilice.
14. Transcurrido el tiempo retire el termómetro y realice la limpieza correspondiente, de
arriba hacia abajo
15. Retire el termómetro con cuidado, realizar la lectura a nivel de los ojos.
16. Limpie todas las secreciones adicionales del termómetro con papel higiénico, limpie en
sentido rotatorio desde los dedos hacia la ampolla.
17. Coloque el termómetro dentro del riñón con agua jabonosa.
18. Deje cómodo al paciente
19. Realice la desinfección del termómetro y descarte el material y ordene el equipo utilizado
20. Lleve todos los utensilios utilizados en el carrito o bandeja hacia el lugar donde los
encontró.
21. Lávese las manos
22. Haga las anotaciones correspondientes.

LISTA DE COTEJO
CONTROL DE TEMPERATURA ORAL/AXILAR

Nombre del
estudiante:___________________________________________________________
Objetivo: Que el estudiante de enfermería realice la lectura correcta del termómetro al realizar
el control de temperatura.

No. Proceso Realizado No realizado Observaciones

1 Coloque el equipo completo en
una bandeja o carro de cuidados
2 Lleve todo a la unidad del
paciente que atenderá
3 Identifique la capacidad física del
paciente para participar
4 Lávese las manos
5 Salude al paciente, llamándole
por su nombre y explicándole el
procedimiento a realizar
6 Ayude al paciente a adoptar una
posición cómoda que facilite el
acceso a la boca
7 Tome el termómetro
asegurándose que está limpio y
seco, de lo contrario desinféctele
de un movimiento de arriba hacia
abajo.
8 Sujete con la yema de los dedos
el extremo contrario a donde se
encuentra la ampolla de
mercurio del termómetro
9 Si el mercurio se encuentra por
encima del nivel deseado 35.5
grados sacuda el termómetro.
Sujetando el extremo con firmeza
y sitúese lejos de objetos sólidos.
Agite bruscamente la muñeca
hacia abajo como si agitara un
látigo. Proseguir con las
sacudidas hasta que el nivel del
mercurio se situé por debajo de
los 35.5 grados.
10 Pida al paciente que abra la boca,
que suba la lengua y coloque con
cuidado el termómetro bajo la
 lengua en el espacio sublingual
posterior a un lado del centro de
la mandíbula. Con la ampolla de
mercurio hacia dentro.
11 Pida al paciente que sujete el
termómetro cerrando los labios.
Advierta que no lo muerda.
12 Mantenga colocado el
termómetro durante 1 a 3
minutos, de acuerdo al
termómetro que se utilice.
13 Transcurrido el tiempo pídale al
paciente que abra la boca.
14 Retire el termómetro con
cuidado, realizar la lectura a
nivel de los ojos.
15 Limpie todas las secreciones
adicionales del termómetro con
papel higiénico, limpie en sentido
rotatorio desde los dedos hacia
la ampolla.
16 Coloque el termómetro dentro
del riñón con agua jabonosa.
17 Deje cómodo al paciente
18 Realice la desinfección del
termómetro y descarte el
material y ordene el equipo
utilizado
19 Lleve todos los utensilios
utilizados en el carrito o bandeja
hacia el lugar donde los
encontró.
20 Lávese las manos
21 Haga las anotaciones
correspondientes
Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Veces que repitió la técnica: ___________________

Firma docente supervisor de procedimiento: _______________________________

CONTROL DEL PULSO

Consiste en registrar la frecuencia cardíaca durante un

minuto. El pulso es una onda de sangre cerrada por la
contracción del ventrículo izquierdo del corazón.
El corazón es una bomba pulsátil y la sangre entra en
las arterias con cada latido cardiaco, que causa los pulsos de
presión u ondas de pulso. Por lo general la onda del pulso
representa el volumen del latido y la adaptabilidad de las
arterias.
Existen varios puntos de palpación, los cuales son
temporal, radial, pedio, carotideo, femoral, apical, poplíteo,
braquial y en la tibia posterior.

Fundamentación anatomofisiologica

Las arterias son vasos por los que circula la sangre del
corazón a los tejidos con el oxígeno y los nutrientes requeridos
para estos. Las arterias elásticas de gran calibre nacen en el
corazón y se ramifican en arterias musculares de diámetro
intermedio. Su función general es transportar la sangre desde el corazón hasta la periferia
corporal o los pulmones. Se distinguen arterias de tipo elástico, como la aorta, las arterias
próximas al corazón entre otras. La frecuencia cardiaca normal va de los 60 a 80 latidos por
minuto. Por arriba de los 100 latidos ya se considera taquicardia, mientras que inferior a los 60
a 40 latidos, se reconoce como una bradicardia.

Equipo necesario

• Reloj con segundero

Procedimiento

1. Lávese las manos

2. Salude al paciente llamándolo por su nombre
3. Explíquele al paciente que se va a avalorar el pulso o la frecuencia cardiaca. Recomiende
que se relaje y que no hable.
 4. Seleccione el
área anatómica
donde realizara el
procedimiento
5. Localice el área
de pulsación de la
arteria
seleccionada
6. Coloque las
yemas de los dedos
índice y medio
sobre la arteria
seleccionada para
el control del pulso.
7. Ejerza una ligera presión sobre la arteria, obstruyendo inicialmente el pulso y reducir
después la presión ejercida, de manera que el pulso resulte fácilmente palpable.
8. Una vez que se consigue palpar el pulso con regularidad, observar el segundero del reloj
y empezar a contar la frecuencia cuando la manilla alcance un número de la esfera del
reloj, comentar a contar desde cero.
9. Si el pulso es regular, contar la frecuencia durante un minuto.
10. Explique al paciente que el procedimiento a terminado
11. Realizar las anotaciones correspondientes.
 LISTA DE COTEJO
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA

Nombre del
estudiante:___________________________________________________________
Objetivo: Que el estudiante de enfermería realice el control de la frecuencia cardiaca,
seleccionando el punto focal de mayor accesibilidad.

No. Proceso Realizado No realizado Observaciones

1 Lávese las manos
2 Salude al paciente llamándolo por
su nombre
3 Explíquele al paciente que se va a
avalorar el pulso o la frecuencia
cardiaca. Recomiende que se
relaje y que no hable.
4 Seleccione el área anatómica
donde realizara el procedimiento
5 Localice el área de pulsación de
la arteria seleccionada
6 Coloque las yemas de los dedos
índice y medio sobre la arteria
seleccionada para el control del
pulso.
7 Ejerza una ligera presión sobre la
arteria, obstruyendo inicialmente
el pulso y reducir después la
presión ejercida, de manera que
el pulso resulte fácilmente
palpable.
 8 Una vez que se consigue palpar el
pulso con regularidad, observar
el segundero del reloj y empezar
a contar la frecuencia cuando la
manilla alcance un número de la
esfera del reloj, comentar a
contar desde cero.
9 Si el pulso es regular, contar la
frecuencia durante un minuto.
10 Explique al paciente que el
procedimiento a terminado
11 Realizar las anotaciones
correspondientes.

Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Veces que repitió la técnica: ___________________

Firma docente supervisor de procedimiento: _______________________________

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Es una medida de la presión ejercida por la sangre

que circula por las arterias.

Fundamentación anatomo fisiológica

El corazón es una víscera que se encuentra

ubicada en el mediastino medio, dentro de la cavidad
torácica. En este mismo compartimiento se
encuentra el pericardio (elemento que proporciona
recubrimiento y sujeción al corazón), el nacimiento de los llamados grandes vasos (arterias
y venas pulmonares, arteria aorta y venas cavas superior e inferior), nervios del sistema
nervioso encargados de la estimulación neuronal, así como pequeñas arterias (arterias
coronarias) encargadas del aporte de nutrientes al tejido cardíaco y venas que forman un
“drenaje” para recoger la sangre utilizada por el vital órgano .Las arterias son vasos por
los que circula la sangre del corazón a los tejidos con el oxígeno y los nutrientes
requeridos para estos. Las arterias elásticas de gran calibre nacen en el corazón y se
ramifican en arterias musculares de diámetro intermedio. Su función general es
transportar la sangre desde el corazón hasta la periferia corporal o los pulmones. Se
distinguen arterias de tipo elástico, como la aorta, las arterias próximas al corazón entre
otras. La presión arterial es el movimiento o el esfuerzo que hace el corazón para
transportar toda la sangre oxigenada y desoxigenada por el organismo, llevándolo a todos
nuestros órganos, el corazón para lograr esto debe realizar dos movimientos: sístole y
diástole.
 Sístole:
Movimiento de contracción
del corazón y de las
arterias para empujar la
sangre que contienen.
Comúnmente al tomar la
presión arterial este es el
resultado de mayor valor.
Diástole:
Movimiento de relajación y
expansión del corazón y
las arterias que se
produce cuando la sangre purificada entra en ellas.

Objetivos

• Determinar si hay o no alteraciones en la presión arterial.

• Mantener el control efectivo en pacientes de alto riesgo.
• Cumplir con los principios fundamentales de enfermería.

Generalidades

Debido al movimiento ondular de la sangre existen dos valores de presión. Estás son la
presión sistólica que es la presión de la sangre que resulta de la contracción de los
ventrículos, o sea, la presión en la parte más alta de la onda sanguínea. Y la presión
diastólica es la presión mínima que existe en todo momento en el interior de las arterias.
El promedio de presión arterial en un adulto sano es de 120/80
La elevación anormal de la presión arterial se denomina hipertensión y la
disminución anormal se denomina hipotensión, los valores considerados normales según
edad varía.

Equipo necesario

• Esfignomanometro
 • Estetoscopio

Procedimiento

1. Lleve todo el equipo a la unidad del paciente que atenderá

2. Identifique la capacidad física del paciente para participar
3. Cerciórese que el esfigmomanómetro esté en buen funcionamiento y el estetoscopio
limpio.
4. Lávese las manos
5. Explique al paciente lo que va a realizar
6. Coloque al paciente en posición decúbito dorsal o sentado
7. Descubra el brazo del paciente
8. Colóquele el brazalete enrollándolo a 2.5 cm arriba del espacio antecubital
9. Identifique el pulso humeral según técnica especifica
10. Tomé el estetoscopio y colóquelo hacia usted, es decir que los auriculares y el diafragma
queden hacia adentro
11. Colóquese los auriculares en los oídos
12. Coloque el disco o diafragma del estetoscopio en el lugar donde localizo el pulso
13. Cierre la válvula o tornillo de la perilla de hule, del esfigmomanómetro
14. Insufle aire hasta que la columna del mercurio o flecha del manómetro llegue a 160 mm
de mercurio arriba de la presión en que desaparece la pulsación de la arteria humeral.
15. Abra la válvula o tornillo de la perilla lentamente dejando que salga el aire.
16. Observe en el manómetro el punto en que se oye el primer latido (presión sistólica
máxima) continúe dejando escapar el aire y observe el manómetro el punto en que se oye
el ultimo latido (presión diastólica)
17. Abra completamente la válvula y deje salir todo el aire.
18. Si no está seguro que la presión que ha escuchado es la correcta, repita los pasos del 12
al 17.
19. Retire el brazalete del brazo del paciente, cúbralo y déjelo cómodo.
20. Reporte cualquier alteración y haga las anotaciones correspondientes.
21. Haga el cuidado posterior del equipo.
 LISTA DE COTEJO
CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

Nombre del
estudiante:___________________________________________________________
Objetivo: Que el estudiante de enfermería realice el control de la presión arterial e identifique el
proceso vascular que tiene el paciente. (normotensión, hipertensión, hipotensión)

No. Proceso Realiz No realizado Observaciones

ado
1 Lleve todo el equipo a la unidad del paciente
que atenderá
2 Identifique la capacidad física del paciente
para participar
3 Cerciórese que el esfigmomanómetro esté
en buen funcionamiento y el estetoscopio
limpio.
4 Lávese las manos
5 Explique al paciente lo que va a realizar
6 Coloque al paciente en posición decúbito
dorsal o sentado
7 Descubra el brazo del paciente
8 Colóquele el brazalete enrollándolo a 2.5 cm
arriba del espacio antecubital
9 Identifique el pulso humeral según técnica
especifica
10 Tomé el estetoscopio y colóquelo hacia
usted, es decir que los auriculares y el
diafragma queden hacia adentro
11 Colóquese los auriculares en los oídos
12 Coloque el disco o diafragma del
estetoscopio en el lugar donde localizo el
pulso
13 Cierre la válvula o tornillo de la perilla de
hule, del esfigmomanómetro
14 Insufle aire hasta que la columna del
mercurio o flecha del manómetro llegue a
160 mm de mercurio arriba de la presión en
que desaparece la pulsación de la arteria
humeral.
15 Abra la válvula o tornillo de la perilla
lentamente dejando que salga el aire.
16 Observe en el manómetro el punto en que
se oye el primer latido (presión sistólica
máxima) continúe dejando escapar el aire y
observe el manómetro el punto en que se
oye el ultimo latido (presión diastólica)
17 Abra completamente la válvula y deje salir
todo el aire.
 18 Si no está seguro que la presión que ha
escuchado es la correcta, repita los pasos
del 12 al 17.
19 Retire el brazalete del brazo del paciente,
cúbralo y déjelo cómodo.
20 Reporte cualquier alteración y haga las
anotaciones correspondientes.
Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Veces que repitió la técnica: ___________________

Firma docente supervisor de procedimiento: _______________________________

CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

 Es el procedimiento mediante el cual se controla, vigila o cuantifica los valores de la
respiración de un paciente.
Este procedimiento es recomendable combinarlo con el control del pulso y de preferencia que el
paciente no se entere que ya lo está
controlando para que su
respiración no tenga cambios.

Fundamentación anatomo
fisiológica

Los pulmones son un par

de órganos esponjosos de color
gris rosáceo que se encuentran en
el pecho. Al inhalar, el aire ingresa
a los pulmones y el oxígeno de ese
aire pasa a la sangre. Al mismo
tiempo, el dióxido de carbono, un
gas de desecho, sale de la sangre a
los pulmones y es exhalado. La respiración comprende de dos fases. La primera es la fase de
inspiración. La inspiración permite que el aire fluya hacia los pulmones. La segunda fase es la de
la expiración. Esta consiste en la expulsión de gases de los pulmones. Durante la inspiración los
músculos intercostales y el diafragma se contraen, permitiendo que el aire penetre en los
pulmones. Durante la expiración, los músculos utilizados para la inspiración se relajan haciendo
que los gases sean expulsados de los pulmones.
Equipo

• Reloj con segundero

Procedimiento

1. Lávese las manos

2. Asegúrese que el tórax del paciente este visible
3. Observar el ciclo respiratorio completo (inspiración y expiración)
4. Después de observar el ciclo, centrar la atención en el segundero, y llevar el conteo
durante 60 segundos.
5. Haga las anotaciones correspondientes.
 LISTA DE COTEJO
CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Nombre del
estudiante:___________________________________________________________
Objetivo: Que el estudiante de enfermería realice el control de la presión arterial e identifique el
proceso vascular que tiene el paciente. (normotensión, hipertensión, hipotensión)

No. Proceso Realiz No realizado Observaciones

ado
1 Lleve todo el equipo a la unidad del paciente
que atenderá
2 Identifique la capacidad física del paciente
para participar
3 Cerciórese que el esfigmomanómetro esté
en buen funcionamiento y el estetoscopio
limpio.
4 Lávese las manos
5 Explique al paciente lo que va a realizar
6 Coloque al paciente en posición decúbito
dorsal o sentado

Observaciones:_______________________________________________________________________
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Veces que repitió la técnica: ___________________

Firma docente supervisor de procedimiento: _______________________________

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Las técnicas de exploración son medidas que toma el

personal de salud para realizar una evaluación. Es importante
que se utilicen los cinco sentidos para poder realizarlo, ya que
tanto lo que vemos, oímos, olemos, tocamos y percibimos
puede ser esencial para encontrar los problemas que aquejan
al paciente. Un examen físico por lo general comprende lo
siguiente:

• Inspección (observar el cuerpo)

• Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos)
• Auscultación (escuchar los sonidos que genera el cuerpo)
• Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas del
cuerpo).

Inspección

Proceso de observación, detectar características normales, signos físicos, significativos,

y hallazgos anómalos, se deben considerar factores como edad o sexo. Es importante que
podamos observar detenidamente al paciente. Para detectar anormalidades al momento de
evaluar debemos tener un conocimiento previo en anatomía y fisiología.

Palpación

Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas
características de las estructuras corporales, por debajo de la piel.
- Tamaño
- Forma
- Textura
- Temperatura
- Humedad
 - Pulsos
- Vibraciones
- Consistencia
- Movilidad
El dorso de la mano es útil para estimar la temperatura ya que su piel es más fina. Las
puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las
terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de
fenómenos como peristaltismo intestinal.

Percusión
Es golpear el cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que general ondas
sonoras. Para determinar tamaño, limites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades del
organismo.

Las ondas sonoras se oyen como tonos de percusión (resonancia) la intensidad de los
tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas
sonoras.
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre el líquido y leve sobre las zonas
solidas.

- Timpánico: intensidad fuerte, por ejemplo, cámara de aire del estómago.

- Resonante: intensidad fuerte, por ejemplo, tejido pulmonar sano.
- Mate: intensidad entre ligera y
moderada, por ejemplo, sobre el
hígado.
- Plano: intensidad ligera, por
ejemplo, sobre musculo.

Auscultación

Consiste en escuchar los sonidos

producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica
se emplea para determinar las características de
los ruidos cardiacos, pulmonares, e intestinales de
los cuales se describe la frecuencia, intensidad, calidad y duración.

- Ruidos cardiacos: al momento de realizar la evaluación de un paciente, debemos

escuchar el ritmo cardiaco. Para ello nos centraremos en los 4 puntos esenciales
donde se producen estos ruidos cardiacos. A (aórtico) P (pulmonar) T
(tricúspideo) y M (apexiano o mitral).
- Ruidos pulmonares: Hay varios
tipos de ruidos respiratorios
anormales. Los cuatro más
comunes son:

• Estertores. Son pequeños ruidos chasqueantes,

burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona
inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados.
Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos,
finos y roncos.
• Roncus. Son ruidos que parecen ronquidos. Ocurren
cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las
grandes vías respiratorias.
• Estridor. Es un ruido similar a las sibilancias que se
escucha cuando una persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción
del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta.
 • Sibilancias. Son ruidos chillones producidos por vías
respiratorias estrechas. Se escuchan con más frecuencia cuando una persona
espira (exhala). Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se
pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.

- Ruidos intestinales: son provocados por el movimiento de los intestinos a

medida que impulsan los alimentos. Los intestinos son estructuras huecas, así
que los sonidos intestinales producen eco a través de la pared abdominal. El
rango de ruidos intestinales es de cinco por minuto. El aumento de estos sonidos
podría tratarse como un meteorismo. Para hacer un buen examen físico, se debe
identificar correctamente el área abdominal. Está se divide en cuatro
cuadrantes, y en 9 áreas abdominales.