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Club de Kickinball 24

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Julio C Rojas
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CLUB DE KICKINGBALL

Nueva Generación

Barcelona – Edo. Anzoátegui

FICHA DE INSCRIPCIÓN
A.- INTEGRANTE DEL CLUB C.I.V-
_________________

APELLIDOS NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO FECHA DE NACIMIENTO

B.- DATOS PERSONALES

EDAD SEXO PESO ESTATURA GRADO DE INSTRUCCION

TALLA CAMISA ASMATICO EPILECTICO ALERGICO OTROS

Nombre y Apellido del Representante Cedula Parentesco Teléfono

DIRECCION

Yo________________________________________ C.I.V____________________ autorizo a


_______________________________________ para que sea integrante del Club de Kickingball
Nueva Generación, igualmente relevo de toda responsabilidad al personal técnico y
profesores, sobre cualquier evento futuro que pueda ocurrir por causa fortuita o de fuerza
mayor, incidentes relacionados con mi representado. Certifico además que este ha sido
examinado por un médico, se encuentra en condiciones físicas y mentales satisfactorias
para participar en entrenamiento de acuerdo a su edad y desempeño deportivo en la
disciplina que se imparte. De la misma manera autorizo a participar en competencias
deportivas cuando estas se realicen bajo la tutela del entrenador. A este tenor autorizo a
que se publiquen fotos de mi representado participando en las actividades a fines.

Firma y Cedula de Representante Huella

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