Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Carrera Tecnologa Mdica

Radioterapia de Intensidad Modulada

Nombre: Richard Perera Carvajal Asignatura: Oncologa Radioteraputica Docente: TM. Vctor Fuentes V. Fecha: 09 Septiembre, 2011

Objetivo:

Cncer

IMRT
la situacin se asemeja al escenario de

una pelcula de ciencia ficcin. El enemigo es un intruso desconocido que invade el cuerpo humano con consecuencias mortales. Este enemigo se presenta de diversos modos y adopta una asombrosa variedad de extraas formas, que pueden cambiar al ser atacado. En su bsqueda de armas con las que defenderse, los humanos han desarrollado una tecnologa extraordinaria capaz de detectar e identificar al enemigo cuando se oculta en la vctima elegida, rastrear y apuntar a su posicin, adaptarse a sus cambios de forma o ubicacin y destruir al invasor con un haz de radiacin intensa que ocasiona un dao mnimo al organismo husped. Lamentablemente, el enemigo descrito en este escenario es una enfermedad tan real como el cncer, que es el culpable de que millones de personas mueran en el mundo cada ao. La buena noticia es que el arma descrita tambin es real. Puede que esta tecnologa, denominada terapia de radiacin de intensidad modulada (IMRT), ofrezca a muchos pacientes con cncer la mayor esperanza de xito en su tratamiento.

El colimador multilminas Millennium conforma los haces de radiacin mediante 120 "lminas" o "agujas" controladas por ordenador.

VARIAN MEDICAL SYSTEMS 2002

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INTRODUCCION Desde los aos 60 cuando la radioterapia comenz a nacer posterior a la creacin de los primeros equipos de Co60, en donde los tratamientos se realizaban con dos o cuatro campos y no protegan lo necesario los rganos en riesgo del paciente, ha ido evolucionando con el objetivo de lograr una distribucin de dosis localizada en el tumor y en su PTV de tal modo de proteger los rganos en riesgo que se encontraban adyacentes al tejido tumoral. En los aos siguientes, 70 y 80 comenzaron a fabricarse las primeras protecciones que permitan restringir el haz de radiacin solo al blanco en tratamiento. A la vez en este periodo de tiempo, aparecieron los primeros Aceleradores Lineales de Electrones, los cuales revolucionaron el campo de la Radioterapia al permitir generar tanto fotones de alta energa como electrones para tratamientos en superficie. En la poca de 1990 la utilizacin de bloques es reemplazada por el uso de colimadores y tambin por la aparicin de las MLC (multi leaf collimator), las cuales de forma automtica se contorneaban a la forma del tumor. La radioterapia luego de aos de surgimiento hasta llegar a ser lo que hoy da es, ha incrementado notablemente las capacidades de tratamientos eficaces contra el cncer y de este modo ir a la par con el incremento consistente que esta enfermedad est teniendo en la actualidad. Sin embargo, no se ha llegado solo al tratamiento con un AL o con una bomba de Co60, sino que se han creado nuevas tcnicas que permiten an ms mejorar la calidad de tratamiento, para as entregar la dosis exacta a un volumen tumoral exacto. Esto se puede llevar a cabo, entre otras cosas gracias a la enorme precisin con que se definen los volmenes a tratar, con la ayuda del TAC de simulacin y los Software de planificacin de tratamientos. Los nuevos mtodos de tratamiento de Radioterapia conformacional 3D buscan el objetivo de disminuir la dosis para rganos en riesgo, localizar el haz de tratamiento de la mejor manera en el blanco y as evitar las complicaciones agudas y tardas por la radiacin. Es por ello que se han desarrollado tcnicas tales como: IMRT, IGRT, Radioterapia corporal total, radioterapia esterotctica y la Radiociruga. En este trabajo se dar a conocer los aspectos esenciales de la Radioterapia con Modulacin de la Intensidad, en qu consiste y cules son las ventajas de utilizar este tipo de tratamiento. Tambin me referir a el tipo de planificacin que requiere este tratamiento, el software y control de calidad utilizado para mantener de forma precisa y calibrado el Acelerador Lineal usado para tratar en IMRT.

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Qu es la IMRT? La IMRT o Radioterapia de Intensidad Modulada es una modalidad de tratamiento de radioterapia externa conformacional en 3D de alta precisin. La caracterstica de esta tcnica es que permite manejar ptimamente las intensidades de cada haz de radiacin, permitiendo aumentar enormemente el control sobre estas intensidades. La IMRT utiliza aceleradores lineales de rayos x controlados por computadora para administrar dosis de radiacin precisas a un tumor maligno o reas especficas dentro del tumor. La IMRT permite que la dosis de radiacin se conforme con mayor precisin a la forma tridimensional (3-D) del tumor mediante la modulacin (o el control) de la intensidad del haz de radiacin en varios volmenes pequeos. Se entregan en el tejido blanco lmites de dosis denominados, constraints y los pequeos volmenes se denominan segmentos. La IMRT es una extensin de la RD-CRT que utiliza intensidades de haces de radiacin no uniformes, con el fin de lograr una distribucin de dosis ms precisa en el PTV y una mayor proteccin de los rganos sanos. La IMRT logra esta ventaja al producir distribuciones de dosis que pueden tener concavidades y un aumento en el gradiente de dosis en los bordes del PTV lo que produce lmites de radiacin ms exactos. La modulacin de la intensidad se lleva a cabo gracias al trabajo que realizan las Multilminas dinmicas (DMLC). Estas representan una nueva e importante herramienta que ha mejorado las capacidades de radioterapia convencional y conformacional 3D. Al mismo tiempo, la implementacin de los tratamientos de IMRT ha incrementado la sofisticacin de los sistemas de administracin y ha vuelto a recalcar la importancia de la Garanta de Calidad de dichos sistemas y de todas las partes de sta relacionadas con el paciente. En la IMRT a diferencia de un tratamiento convencional de Radioterapia, la planificacin de ste se lleva a cabo gracias a un software llamado HELIOS (diseado por VARIAN que distribuye Aceleradores Lineales de la misma empresa y que tenemos en gran parte de Chile). Esta planificacin, se denomina Planificacin Inversa (tcnica de optimizacin computacional que determina la posicin de las Multilminas a partir de dosis lmites dadas, o constraints) Los estudios clnicos que han comparado 3D-CRT e IMRT demuestran una disminucin de las complicaciones con IMRT. Esto ha permitido aumentar la dosis de tratamiento con IMRT logrando un mejor control local, agregar quimio-sensibilizacin y al mismo tiempo disminuir las complicaciones en el tejido vecino lo que puede resultar en una mayor curacin.

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Etapas de la IMRT 1. Etapa de Preparacin Adquisicin y Transmisin de Imgenes Fusin de imgenes Delineado de volmenes de inters. Definicin de objetivos teraputicos Distribucin de mltiples haces.

2. Etapa de Optimizacin Planificacin Inversa Optimizacin de Planes de Tratamiento

3. Etapa de Aseguramiento de la Calidad y Administracin del tratamiento propuesto. Transmisin de informacin al equipo de tratamiento Verificacin Dosimtrica de cada haz Administracin de IMRT

En la primera etapa de Preparacin se adquieren imgenes de TAC y RM, que posteriormente son transferidas al sistema de IMRT. Los mdicos radioterapeutas delinean los volmenes de inters, tumor y rganos sanos, definen la funcin objetivo, es decir establecen las relaciones Dosis- Volumen que desean obtener y adoptan una estrategia de fraccionamiento apropiada. Luego se disea una configuracin de mltiples haces. En la segunda etapa de Optimizacin la IMRT emplea por primera vez en Radioterapia el concepto de Planificacin Inversa, en la cual a diferencia de mtodos anteriores, los mdicos prescriben en la etapa inicial cuales son los resultados deseados en trminos de relaciones Dosis-Volumen y la estacin de trabajo IMRT converge a la solucin propuesta, obtenindose mapas de campos de intensidades variables mediante un complejo proceso de iteracin. La planificacin inversa ofrece el escenario ptimo para tratar a cada paciente en particular, liberando altas dosis en el tumor y minimizando las dosis en los tejidos sanos. Es indispensable, que antes de administrar la IMRT al paciente, se controlen y verifiquen cada uno de los campos de Intensidad Modulada. Para ello, es necesario comparar las distribuciones de dosis obtenidas con el sistema de IMRT con imgenes adquiridas en las condiciones de tratamiento. Adems se requiere efectuar comprobaciones independientes de las dosis absolutas mediante el uso de cmaras de ionizacin y fantomas para IMRT. Una vez que todas las verificaciones han sido satisfactorias, el paciente est en condiciones de comenzar con las sesiones de IMRT.

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 Planificacin Inversa en IMRT La planificacin inversa se implementa como un proceso de optimizacin de los parmetros de cada haz de radiacin. Cada conjunto de parmetros define un posible tratamiento para ser evaluado y comparado con los otros posibles. La funcin que mide la calidad del tratamiento se denomina Funcin de objetivo. La funcin objetivo seala numricamente la distancia entre la distribucin de dosis deseada y la alcanzada por el plan que est siendo aprobado. En IMRT los haces de radiacin tienen un perfil de fluencia complejo, generalmente subdivididos en sub-haces, denominados beamlets, cuya distribucin de intensidades debe ser investigada hasta conseguir el mejor resultado de la funcin objetivo. Cmo las DMLC (colimador Multilminas dinmico) producen modulacin de la intensidad en el tratamiento? La fluencia de los campos es producida por la posicin variable de las hojas del DMLC durante el tratamiento. En consecuencia, diferentes porciones del campo son expuestos a diferentes cantidades de radiacin. La distribucin total de dosis es integral en la distribucin de dosis en todos los segmentos o sub-campos de radiacin. Existen dos tcnicas de entrega de dosis: tcnica de ventana corrediza (sliding window) y la tcnica de segmentos multi estticos (Step-and-shoot). Qu problemas existen en la Planificacin Inversa? Un problema tpico de planificacin inversa (9 campos de 100 cm2 c/u) es que debe optimizar 900 intensidades. Dicho de otra forma: buscar un extremo de la funcin objetivo en un espacio de 900 dimensiones. Los mtodos de optimizacin utilizados son: Mnimos cuadrados iterativos Powell, Downhill-simplex, Simulated annealing Davidon- Fletcher-Powell (en general con evaluacin de derivadas) Programacin Lineal

El problema inverso de la Radioterapia no tiene solucin analtica y debe ser formulado como una optimizacin, computacionalmente costosa. La optimizacin es un proceso repetitivo, que mediante una funcin matemtica, va mejorando la distribucin de la dosis modificando la intensidad del haz hasta alcanzar la distribucin ptima. La planificacin de IMRT an es un proceso de prueba y error en que varios parmetros deben ser ajustados hasta alcanzar un plan clnicamente satisfactorio. Sin un programa rpido no se consigue un ambiente interactivo para planificacin inversa. Otros parmetros pueden investigarse automticamente si la optimizacin para modulacin de intensidad es suficientemente rpida. Por ejemplo la seleccin del nmero y angulacin de los campos. El clculo del aporte de dosis por parte de un beamlet a un punto de control puede realizarse con varios algoritmos: Integral de Clarckson, Monte Carlo o Pencil Beam de seccin finita.
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El procedimiento de la planificacin inversa se resume en las siguientes lneas. Sucede que el mdico radioterapeuta prescribe la dosis a tratar en el tumor y determina el volumen target. El Tecnlogo Mdico posterior a esto le indica al software cuales son estos lmites de dosis (contraints) y a partir de estos lmites el software comienza a definir el plan de tratamiento, que comprende: campos, intensidades, posicin de las MLC, cuas, y todos los elementos que contribuyen a la radiacin final del paciente. En una planificacin normal de Radioterapia conformacional, el Tecnlogo Mdico define a partir del volumen target entregado por el Medico, las cuas, campos de radiacin, intensidades del haz y el movimiento de las MLC. Posterior a esto se observa que dosis llega a al PTV y cul es la que llega a los rganos en riesgo. Principios Bsicos de la Panificacin Inversa 1. Parmetros del Tratamiento Perfiles de Intensidad ngulos de Irradiacin (ngulos del gantry y ngulos de la mesa) Nmeros de Haces Energa (especialmente en terapias de partculas cargadas) Tipo de Radiacin (fotones o electrones)

2. Calculo de la Dosis Estndar Pencil Beam (herramienta del software) Superposicin de Monte- Carlo

3. Experiencia Clnica Informacin Fsica (Objetivo de las funciones Fsicas) Informacin del Paciente (Objetivo de las funciones Biolgicas).

Por ltimo en la tercera etapa de la IMRT est el control de calidad y la administracin del tratamiento propuesto. Como la IMRT es un tratamiento avanzado de administracin de dosis en Radioterapia requiere el desarrollo de un programa especfico de control de calidad que garantice la ms precisa y exacta ejecucin del tratamiento. Los planes de tratamiento en la tcnica de Step and Shoot estn compuesto por un nmero de segmentos campo calculados en el sistema de planificacin, que son ejecutados por mltiples posiciones del colimador MLC, ngulos de gantry e intensidades variadas, que sumados producen la distribucin espacial de dosis deseada. Garantizar la exactitud de cada uno, asegura la correcta ejecucin del plan de tratamiento. Esto ha motivado el desarrollo de sistemas para la comprobacin y reproduccin de la posicin, as como, el desarrollo de procesos de verificacin de las distribuciones de dosis ejecutadas.

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 Control del Planificador Factores Geomtricos (fidelidad geomtrica respecto a la mquina emisora de radiacin). Se realizarn en el comisionado del planificador y posteriormente en cada una de las actualizaciones de software. Aspectos Dosimtricos bsicos (dosis absoluta, distribucin de dosis, etc) Aspectos Dosimtricos Especiales (OF de campos pequeos, transmisin de las lminas y penumbras). Control del LINAC (Acelerador Lineal) Colimador Multilminas: campos colindantes, reproducibilidad y exactitud en el posicionamiento de las lminas. Verificacin del centro de Rotacin de los tres ejes. Reproducibilidad de los tratamientos a lo largo del tiempo. En el chequeo del MLC, por una parte se chequea coincidencias de luz de radiacin, precisin en el posicionamiento de las lminas, etc. y por otra parte se realizan controles en cada paciente de que los campos que se han exportado del planificador corresponden con la forma de los campos que se van a liberar en el acelerador. Adems, con una periodicidad mensual se garantiza que la liberacin del tratamiento de IMRT presente una dosimetra constante. Algoritmos de Optimizacin Mientras que en los tratamientos convencionales se utilizan campos grandes, en los tratamientos de IMRT se utilizan campos que pueden involucrar segmentos de muy pequeo tamao. La fidelidad del clculo de estos por parte del sistema de planificacin obliga a establecer unos lmites, tanto en el tamao mnimo de los campos, como en la fluencia de cada uno de ellos. Por otra parte, se chequea el modelado de la transmisin de las lminas en el planificador. Adems, el valor de la transmisin limita la fluencia total con segmentos y por lo tanto las unidades monitoras en todo el tratamiento. Una transmisin de las lminas elevada va a contribuir a una dosis integral alta en el paciente, cosa no deseable.

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Ventajas de la IMRT 1. Alcanzar altas dosis de Radiacin en el tumor. 2. Proteccin a los rganos circundantes. 3. Reduccin en el nmero de fracciones. Se pueden realizar tratamientos de sobreimpresiones (boost) a la vez. 4. Menores complicaciones post trmino de tratamiento. 5. Re-irradiaciones 6. Se administra solo un plan de campos durante todo el tratamiento. 7. Los GTVs reciben ms dosis total final y mayor dosis por fraccin que la que reciben los CTVs y los rganos en riesgo, traducindose esto en una mayor dosis equivalente biolgica (BED). Desventajas de la IMRT 1. 2. 3. 4. Tiempo asignado al tratamiento Errores en la prescripcin de dosis. Errores en el clculo. No reproducibilidad en el centraje diario. Etapas de la IMRT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Planificacin Simulacin TAC de simulacin Importacin de Imgenes Clculo Verificacin de los resultados Verificacin del tratamiento Tratamiento Principales Tratamientos con IMRT

1. Tumores de Cabeza y Cuello Los tumores de cabeza y cuello se desarrollan en un rea anatmica de gran complejidad dada por las diferentes estructuras que lo componen, el reducido tamao y la gran cercana entre ellos. IMRT tiene dos ventajas potenciales en este tratamiento: cubre mejor el volumen tumoral con la irradiacin y disminuye la toxicidad de los rganos vecinos.

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2. Tumores de Prstata En este tipo de tratamiento la proteccin de los rganos en riesgo debe ser muy especfica. El recto y la vejiga deben recibir el mnimo posible de dosis y el hecho que la prstata anatmicamente se encuentra en un lugar rodeada de rganos en riesgo y adems sea tan movible la hacen especial para tratarla con IMRT. 3. Tumores Gstricos Proteger rganos tales como la mdula espinal, el hgado, los riones, requieren de una dosimetra muy perfecta y especfica para lograr tratar un Ca. Gstrico sin producir efectos tardos en incluso agudos en los rganos de riesgo. La IMRT permite definir pequeos segmentos del tumor de tal modo que a travs del movimiento de las MLC las intensidades de las fluencias irn variando de tal modo de no irradiar ms que el volumen tumoral. 4. Cncer de Cuello Uterino Este tipo de tratamiento se asemeja al de prstata en el hecho de que se busca proteger el recto y la vegija; se delimitan los constraints en el PTV que en este caso es el cuello uterino, dependiendo de la clasificacin TNM que se encuentre el cncer y se acomodar gracias a la planificacin inversa la posicin de las MLC para irradiar solo el volumen tumoral y proteger los rganos en riesgo.

Isodosis en [Link] Uterino, normalizado en PTV1

Isodosis en [Link] normalizado en PTV1

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Conclusiones La IMRT es una nueva modalidad de Radioterapia, que mediante el uso de haces de radiacin no uniformes localiza, en forma ms precisa, la dosis de tratamiento en un volumen blanco y al mismo tiempo protege el tejido sano adyacente. Gracias a la precisin del movimiento y optimizacin del colimador multilmina, que se va ajustando a travs de cualquiera de las dos tcnicas: step and shot o sliding window, se realiza un tratamiento en el cual slo se irradia el PTV y se protege en gran medida, como se mencion los rganos en riesgo. La IMRT ha permitido aumentar la dosis en el tejido tumoral, agregar quimiosensibilizacin y al mismo tiempo disminuir complicaciones. De este modo, una gran cantidad de tumores que son muy difciles de tratar debido a su compleja localizacin anatmica pueden ser irradiados con precisin gracias a la IMRT. Tumores como los de cabeza y cuellos por ejemplo, en donde la cercana de los rganos dificulta el tratamiento con 3D-CRT son ampliamente tratados en la actualidad con IMRT. Sin embargo, no todo es perfeccin en este tipo de tratamiento, ya que el tiempo que se debe emplear en la planificacin del tratamiento es muy largo. IMRT utiliza un tipo de planificacin distinta y que requiere por lo tanto de un Software especfico denominado HELIOS, el cual permite crear una planificacin inversa a partir de lmites de dosis entregados previamente. La importancia del control de calidad en IMRT es muy importante, ya que se debe cerciorar constantemente que el movimiento y la precisin de las MLC sea el correcto y que el Acelerador Lineal est irradiando dentro de los lmites aceptables de tolerancia para cada energa de fotones e incluso electrones. Adems, tambin se realiza un control de calidad en el planificador, que tiene gran protagonismo en este tipo de tratamiento, ya que en l se realiza bsicamente, lo ms complejo de la IMRT que es la planificacin inversa. En la actualidad, muchos centros de Radioterapia han comenzado a trabajar con esta tecnologa de IMRT, pero por carencias econmicas an no se consigue que est presente en la mayora de los Hospitales de nuestro pas. Precisamente, en el Instituto Nacional de Cncer, la IMRT comenz a ser utilizada hace varios aos y por el contrario, en Concepcin en el Hospital Regional no se encuentra (solo en Sanatorio Alemn), debido a que la adquisicin del Software es muy costosa. A modo personal considero, que tratar el cncer para que una persona pueda vivir implica un sacrificio que deberan correr los directores de los Hospitales del pas y en ayuda del Ministerio de Salud para conseguir que la mayora de los centros de tratamiento contaran con IMRT. Hasta ahora, es el mejor mtodo para combatir tumores de localizacin compleja y presenta ms beneficios que daos.

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Bibliografa Informacin recolectada en la Unidad de Oncologa del Hospital Clnico Regional de Concepcin. (TMs cuentan su experiencia con IMRT). Radiation Therapy Planning. Second Edition. Cap.16 IMRT Presentaciones sobre IMRT del Instituto Nacional del Cncer IMRT en Ca. CC. Paper de la Pontifica Universidad Catlica de Chile. Protocolo de Control de Calidad de la Revista Colombiana de Fsica, vol 41, No.2, Abril 2009. VARIAN Medical Systems annual Inform 2002. IMRT: objetivo Cncer [Link]
[Link] rptz0Bw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CDsQ6AEwAg

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