FORMULARIO
CERTIFICADO DE INEXISTENCIA DE RESTOS ARQUEOLÓGICOS
Arqueología (CIRA)
001- P
D.S.- 054-2013-PCM , D.S.- 060-2013-PCM
FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL TRÁMITE
DIRECTOR DE ARQUEOLOGÍA HUÁNUCO
DIRECTOR REGIONAL DE CULTURA _________________________
SOLICITA:
Emisión del Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos
PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
x
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARÍA DEL VALLE
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE. / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )
JR. LIBERTAD S/N - PLAZA DE ARMAS - SANTA MARÍA DEL VALLE
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
SANTA MARÍA DEL VALLE HUÁNUCO HUÁNUCO
D.N.I. C.E. C.I. Nº de RUC
FORMULARIO GRATUITO
2 0 1 8 4 2 9 6 8 3 8
TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)
(062)-793768 [email protected]
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)
MARCIAL ESPÍRITU ROMERO
DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB ) D.N.I. C.E. C.I.
2 2 4 5 7 3 4 0
II. EXPRESIÓN COMPLETA Y PRECISA DE SU PEDIDO (ARGUMENTACIÓN DE LA SOLICITUD)
DESCRIPCION
Solicito el Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos o Certificado de Inafectación de Restos Arqueológicos para el
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Proyecto: “Mejoramiento de los tramos viales Huánuco Pte. Conchumayo -C.P. Mercenario; C.P. Mercenario – C.P. Mitoquera; C.P. Mercenario
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– C.P. Sirabamba; C.P. Mercenario – C.P. Choquecancha del distrito de Santa María del Valle Provincia y Departamento de Huánuco”
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III. DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA: (en concordancia a lo establecido en el TUPA)
CERTIFICADO DE INEXISTENCIA DE RESTOS ARQUEOLÓGICOS - CIRA
x Solicitud o formulario correspondiente x Plano de ubicación del Proyecto de Inversión presentado en coordenadas
UTM, Datum WGS84, firmado por ingeniero o Arquitecto
x Comprobante de pago por expedición de CIRA
x Plano georeferenciado del ámbito de intervención del proyecto, firmado por
ingeniero o arquitecto UTM, Datum WGS84 conforme al Modelo N° 2,
firmado por ingeniero o arquitecto
x Memoria descriptiva del terreno, con el respectivo cuadro de datos técnicos
(UTM, Datum WGS 84) firmados por ingeniero o arquitecto.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA
VERDAD
MARCIAL ESPÍRITU ROMERO
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL
Autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (e-mail) consignado en el
presente formulario (ley N° 27444, numeral 20.4 del articulo 20°), Si X No
Autorizo las acciones que el Ministerio de Cultura pueda realizar en el área materia de esta solicitud a fin de tener un mejor criterio para
resolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural.
Ley N° 27444 (numeral 32.3 del artículo 32°)
“ En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la
fecha de pago; y además, si la conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos Contra la Fé Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para
que interponga la acción penal correspondiente.”
SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documentaria
