“Cuidado Nutricional en la Enfermedad Renal Crónica:

La importancia de una detección temprana,

intervención oportuna y personalizada”

Modulo II:
“Cuidado Nutricional en la Enfermedad Renal
Crónica:
Estadio v- diálisis”

Lic. Porral Verónica

- 2023-
“Cuidado Nutricional en la
Enfermedad Renal Crónica:
Estadio v- diálisis

Lic. Porral Verónica

Esp. Nutrición Clínica UBA
sumario
1. DIALISIS
Indicaciones- contraindicaciones

Modalidades
2. HERRAMIENTAS PARA DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL
Evaluacion nutricional en pacientes con HD - DP

Situaciones clínicas- complicaciones: Desnutrición- inflamación-aterosclerosis-

calcificaciones extraoseas

3. ABORDAJE NUTRICIONAL

Recomendaciones

Estrategias alimentaria-nutricionales
 Diálisis como tratamiento sustitutivo
en la ERC

Mas de 29.400 pacientes en DIALISIS en Argentina.

Mas de 2.000.000 pacientes en Diálisis crónica en el

mundo.

El 40% de estos pacientes son diabéticos

Registro Argentino de Diálisis Crónica 2020 - Informe 2021

PREVALENCIA DE PACIENTES EN DIALISIS
2004-2021

Registro Argentino de Diálisis Crónica 2021- Informe 2022

Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI)
Sociedad Argentina de Nefrología (SAN)
Tratamiento Sustitutivo Renal Integrado

DIÁLISIS PERITONEAL

HEMODIALISIS TRATAMIENTO
CONSERVADOR

TRASPLANTE RENAL
 CRITERIO EN EL PACIENTE RENAL DE
INICIAR TRATAMIENTO DIALÍTICO.
Cuando el filtrado glomerular es ≤ 15ml/m y se suma uno o mas síntomas de uremia, imposibilidad de controlar el
estado de hidratación o la TA o el deterioro del estado nutricional.
Guías europeas.

▰ Indicaciones tradicionales con ingreso de urgencia:

▰ síntomas urémicos,parámetros de laboratorio, presencia de
complicaciones que comprometan la vida como: sobrecarga de
volumen, encefalopatía urémica, hiperkalemia, desnutrición entre otras.
Es ingreso no programado.

▰ El ingreso oportuno o Timely Initiation protege la

desnutrición durante el periodo de tratamiento conservador de la ERC
y del incremento de la morbimortalidad asociadas a malnutrición.
 Elección de la Técnica de TSR
Información adecuada
1. El derecho a saber
Comunicación adecuada
2. El derecho a escoger Conocimiento de la enfermedad renal
3. El derecho a equivocarse Modalidades sustitutivos de tratamientos
4. El derecho a cambiar
Estilo de vida, hábitos, y preferencias

Consulta Pre-Diálisis
1. FG < 15-20 ml/min/1,73m2 iniciar el planteamiento de TRS

2. Intentar programar el inicio del TRS

3. FG < 15 ml/min/1,73m2 con clínica urémica, HTA, hiperhidratación o malnutrición valorar el inicio del TRS

4. FG 5-10 ml/min/1,73m2 programar el inicio de TRS

 “Diálisis”
término griego que significa “ pasar a través de ”

La hemodiálisis (HD) es una técnica de depuración extracorpórea de

la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar
agua y solutos, y de regular el equilibrio ácido-básico y electrolítico.
No suple las funciones endocrinas ni metabólicas renales.

Consiste en interponer entre 2 compartimientos líquidos (sangre y

líquido de diálisis) una membrana semipermeable. Para ello se
emplea un filtro o dializador, en la Diálisis Peritoneal (DP) esa
membrana semipermeable natural es el Peritoneo.
 Difusión

tiempo

Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados de la

membrana semipermeable. Depende del flujo sanguineo, la membrana
peritoneal y el liquido del dializado.
 Ósmosis

Tiempo

El pasaje de agua de la solución mas diluida a la mas concentrada, de esta

forma la concentración tiende a igualarse y es el agua quien atraviesa al
membrana semipermeable.
Ultrafiltración / Convección
Tiempo
Presión

La presión hidrostatica en un lado de la membrana semipermeable

produce la filtración de agua y algunas sustancias disueltas.
 Fórmula Clásica de DP

Las soluciones de Diálisis

Na…………132 mEqL
K …………..0,0 mEq/L
Mg ………..1,5 mEq/L
Ca….. …….2,5 -3,5 mEq/L

▰ Eliminar las toxinas urémicas DP: Glucosa- Icodextrina

(1,25-1,75mmol/L)
Cloro ……...95-102 mEq/L
Aminoácidos
HD: glucosa ( opcional) Lactato…. 35-40 mEq/L
▰ Corregir el exceso de volumen Glucosa…1,5%,2,5%, 4,25%
PH final 5,5
Tampón lactato ( DP)
▰ Corregir la acidosis Tampón bicarbonato ( HD)
Fórmula Clásica de HD
Na…………135- 145 mEqL
No hay K en DP.
K …………..0,0 – 4.0 mEq/L

▰ Corregir las alteraciones electrolíticas

HD si puede Mg ………..0,5 -0,75 mEq/L
tener.
Ca….. …….2,5 -3,5 mEq/L
Na 132mmol/L (1,25-1,75mmol/L)

▰ Participar en la Homeostasis del Calcio. Cloro ……...95-125 mEq/L

Bicarbonato. 30 -40 mEq/L
Ca 1,25mmol/L - 1,75 Acetato. …….. 2-4 mEq/L
mmol/L Dextrosa… 11 mEq/L
No Fósforo PH 7 - 7,4
Diálisis peritoneal
o
Hemodiálisis
 Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
¿Dónde? Hospital o en un centro de HD (domicilio: solo Domicilio
en muy pocos países)

¿Cómo? Fístula/catéter Catéter peritoneal

( maduración de 1-6 meses) ( uso a los 15 dias)

¿Cuándo? Tres - cuatro veces por semana Diaria

¿Técnica? Discontinua Continua

Posibles Mas disponibilidad, pasividad en el tto FRR por mas tiempo, no requiere
beneficios? ACO, mayor independencia
Complicaciones? Anemia, riesgo de enf. Vascular, Metabólicas: hiperglucemias,
episodios de hipotensión, infecciosas obesidad, hipertrigliceridemia,
(infectocontagiosas) infecciosas ( peritonitis)
Indicaciones de DP o Contraindicaciones para HD:
Preferencia
del paciente
▰ Problemas de Acceso Vascular
▰ Inestabilidad hemodinámica (Enfermedad
Cardiovascular grave, HVI grave, cardiopatía dilatada,etc )

▰ Anticoagulación desaconsejada
▰ Niños
▰ Lejanía del centro de diálisis
▰ Ancianos con buen soporte familiar
 Contraindicaciones de la DP
▰ Riñones poliquísticos gigantes
Preferencia
▰ Enfermedad de la columna vertebral y abdominoperitoneal del paciente
▰ Obesidad mórbida ?
▰ Desnutrición grave-severa?
▰ Enfermedad psiquiátrica grave NO QUERER
▰ Falta de entorno estable

Contraindicaciones Absolutas

• No Tener peritoneo (secundaria a múltiples CX, Qm, etc.)

NO PODER
• Insuficiencia respiratoria crónica ( O2 domiciliaria)
 Soluciones de diálisis peritoneal

Peritosteril R
Glucosa + lactato
ICOdx

1.5% 2.3 % 4.25 %

1.5% 2.5% 4,25% Bolsas de 2 litros, 2,5 L

DPA: 5 litros y 5 litros
 DIALISIS PERITONEAL MANUAL: CAPD

 Consiste en la realización de 3-4 intercambios al día.

 Etapas de un intercambio:

1. Drenaje
2. Infusión
3. Permanencia
CICLADORAS
 TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

DPCA

DPI

DPCC

DPNI

DPT

PD Plus
Que es la hemodiálisis?
 Accesos para Hemodiálisis

El CVC es el acceso de
El Injerto también es urgencia a HD que
La FAV es el acceso permanente como la FAV puede ser transitorio o
preferido por la duración y pero se realiza cuando la tunelizado .Presenta
por que presenta menores calidad de las venas no es mayores complicaciones
complicaciones adecuada
 VALORACIÓN NUTRICIONAL
Guías kdoqi 2019 enuncian con nivel de opinión sobre la Evaluación nutricional de rutina que:

En adultos con ERC 3-5D y después del trasplante, es razonable que un nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente
internacional realice una evaluación integral de la nutrición (que incluye, historial de ingesta dietética, datos bioquímicos, mediciones
antropométricas y hallazgos físicos centrados en la nutrición) al menos dentro de los primeros 90 días de comenzar la diálisis,
anualmente, o cuando lo indique el cribado nutricional o la referencia del proveedor (OPINIÓN).

HISTORIA ALIMENTARIA EXAMEN FISICO-CLINICO

NUTRICIONAL
NINGUNA HERRAMIENTA o
INDICADOR AISLADAMENTE PERMITE
EL DIAGNOSTICO NUTRICIONAL EN
POBLACIÓN CON INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA.
PARAMETROS LO QUE SÍ ES ÚTIL ES EL COMPOSICION
BIOQUIMICOS DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO CON CORPORAL
IGUALES CRITERIOS

MEDICIONES ANTROPOMETRICAS
 1) HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

•Anamnesis
•Recordatorio de 24 hs/ 48hs/ 72 hs
•Registro de consumo semanal
•Frecuencia de consumo

Aproximarnos a la tendencia de consumo, a la

adherencia, a los hábitos, identificar trasgresiones y
apetito.
2)Evaluación Bioquímica

1- Albúmina < 4 g/dl.

2. Colesterol total: < 155 mg./dl

3. Transferrina < 200 mg/ dl

4. Fosforo sérico < 2,6 mg/ dl

5. PCR > 5 mg/l.

6. UREA PLASMÁTICA HD mensual previa a diálisis: 120-180 mg%

DP mensual : 100- 150 mg %
7. Kt/V: HD: ideal >1,3
DP: Ideal > 2
 3) Valoración Antropométrica:

• IMC = Peso SECO ( kg.)

20-25 ideal 23 Kg/ m2
Talla (m2)
KDOQI 2019
En adultos con ERC que están en HD, sugerimos que el estado de sobrepeso / obesidad (basado en el
IMC) puede usarse como un predictor de mortalidad más baja, mientras que el estado de bajo peso y
obesidad mórbida (basado en el IMC) puede usarse como un predictor de mayor mortalidad (2B).

Indicador precoz de mayor riesgo 5-10 % moderado

• % peso perdido = Peso Actual X 100 > a10 % elevado
Peso habitual (Nephrol Dial Trasplant 2007. (22); 45-87)

•PI corregido: Considera un 25% de masa grasa metabólicamente activa

(Peso Actual – Peso Ideal) x 0.25 + Peso Ideal

Peso Usual o Habitual (PU): según punto de corte igual población general
3B)Valoración Antropométrica: HD/DP

Consideración en torno al peso:

1. Peso seco IMC en Diálisis el PESO debería mantenerse en 23 Kg/ m2 . (P . Ideal)

1. Peso ideal Corregido en obesos y Peso Usual o Ideal para DNT

1. Peso ajustado por edemas:

4. Peso ajustado por amputación:

X 100=
Peso seco HD / sin liq. DP

100% - % de amputación

Referencia: adaptado de Winkler et Lysen1993, Pronsky 1997, Martins et Pierosan 2000, Riella-Martins 2004 Nutrición y Riñón)
 3) Valoración Antropométrica:

Medición de la Reserva Proteica: PB o CB

•CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO (CB )

Estima grasa corporal

•PLIEGUE CUTÁNEO DEL TRÍCEPS ( PCT )=

Indicador del Componente Musculo Esquelético Y del Compartimento Proteico:

• CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) :

PB (cm)- (3,14 x PT( mm)

 Valoración Antropométrica: DIALISIS
PT o CB medido (mm) / valor normal Pc50 tablas de ref. de US HANNES en mm x 100
CB o PB
PT

Estado obesidad Exceso de adecuado Desnutrición leve Desnutrición Desnutrición grave

nutricional peso moderada
PB y PT >120 120-110 110-90 % 90-80% 80-70% < 70 %
(% ideal)
Riella –Martins. Nutrición y Riñón 2004
Valoración global subjetiva
 Score MIS

Valoración combinada del

E. nutricional
Sumatoria de 10
componentes cada uno
puede tener un puntaje
de 0 a 3.
va a identificar severidad
dentro del rango de 0 a
30 puntos

• Normal en < 10 puntos

• Desnutrición leve 10-19
puntos
• Desnutrición moderada
de 20- 29 puntos
•Desnutrición grave > 30
puntos

Kalantar-Zadeh- 2003
 OSND
OBJECTIVE SCORE OF NUTRITION
ON DIALYSIS

Clasificación del Estado Nutricional:

Normonutrido de 28-32 puntos
Desnutrido moderado: 23 a 27 puntos
Desnutrido severo: < 22

BEBERASHVILI y col 2010.

Valoración del estado nutricional: criterios para
diagnosticar Desgaste calórico- proteico
Criterios Bioquímicos:
 Albúmina < 3,8 g/dl
 Prealbúmina/trasferrina < 30 mg/dl (para pacientes en diálisis únicamente)
 Colesterol sérico < 100 mg/dl
Masa Corporal:
 IMC < 23 kg/m2.
 Pérdida de peso involuntaria > o igual a 5% en 3 meses o > o igual a 10 % en 6 meses.
 grasa corporal < a 10 % de la masa corporal
Masa Muscular:
 Pérdida de masa muscular > o igual 5% en 3 meses o > o igual a 10% en 6 meses.
 Disminución de la CMB (Circunferencia muscular del brazo) > 10 % en relación con percentilo 50 /población de
referencia.

Ingesta Dietética:
 Ingesta proteica medida por la tasa de catabolismo < a 0,8 g/kg/ día en pacientes en diálisis o 0,6g/Kg/ día en
pacientes ERC estadio 2-5.
 Ingesta energética calculada < a 25 Kcal/kg/día
Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM)

ISRNM 2008 (Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal)

BCM: Body Composition Monitor
bioempedancia espectroscopica

Permite medir la totalidad de la masa corporal .

Muestra graficamente peso seco, sobrehidratación (agua intra y extracelular y

agua corporal total)

Diseñado para [Link] ERC validado en más de 500 pacientes y 1000 personas
sanas.

QUE INFORMACIÓN NOS DA?

RELACIONADOS A LA HIDRATACIÓN RELACIONADOS A LA COMPOSICIÓN
CORPORAL
Sobrehidratación estimada Índice de tejido magro

Volumen de distribución de urea (para Índice de tejido graso

calculo de KT/V)
Agua corporal intra y extra celular Masa muscular
Metabólicamente activa
 Composición corporal

Para estimar la sobrehidratación las mediciones del paciente se comparan con la de controles sanos.

La evaluación del estado de hidratación se basa en la estimación de la sobrehidratación

El estado nutricional se evalua en base a la masa magra

EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL CON MÉTODO DIRECTO COMO
BIOIMPEDANCIA ESPECTROSCÓPICA CON BCM (BODY COMPOSITION MONITOR).
Informa Estado de Hidratación (sub- normo o sobrehidratación y agua corporal total) y Composición corporal.

SOBREHIDRATADO
DESHIDRATADO HIPERTENSO
HIPERTENSO

NORMOHIDRATADO
NORMOTENSO

SOBREHIDRATADO
HIPOTENSO

DESHIDRATADO
HIPOTENSO
Cambios en la composición corporal
Situación clínica- nutricional de los
pacientes en tratamiento dialítico:
QUE SABEMOS, DONDE VAMOS?
ECV en pacientes con ERC avanzada
Factores de riesgo CV Factores de riesgo NO Tradicionales o asociados a
Tradicionales la ERC

Hipertensión arterial TFG< 60 mL/min/173 m2

Dislipemia Sobrecargas de volumen
Tabaquismo Toxinas urémicas
Diabetes Anemia
Obesidad Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Menopausia Intolerancia a la glucosa / resistencia a la insulina (DP)
Sedentarismo Inflamación
Edad avanzada Estrés oxidativo
Hiperparatiroidismo MOM
Calcificaciones vasculares
Hiperhomocisteinemia
Hipovitaminosis D
Albuminuria
Malnutrición calórica-proteica

Levey A.S, et al. Conceptual model of CKD: applications and implications. Am J Kidney Dis 2009; 53(3 Suppl 3): S4-16.
 La prevalencia de la DCP entre los pacientes
en diálisis es elevada; se estima, según diferentes
estudios
23-76% HD

18-50% DP

Uno de los primeros estudios y mas completos que demostraron la

correlación entre la desnutrición y el mal pronóstico en la
hemodiálisis fue el National Cooperative Dialysis Study (NCS)
Acelerated lean body mass [Link] 2005
 FACTORES Distención Enfermedades
PSICOLÓGICOS abdominal-saciedad recurrentes/
Acidosis (DP) internaciones
Metabólica Resistencia a la
síntomas Disgeusia y insulina y GH
gastro- Dieta Hiperparatiroidismo
Poli-medicación intestinales hiposódica
Diálisis Restricciones
F. socio-
inadecuada dietéticas
Inflamación económicos
Edad
Anemia
Perdidas de TOXINAS
nutrientes en anorexia UREMICAS
Aumento del
HD catabolismo

DESNUTRICIÓN calórica-proteica Como Factor de Morbimortalidad en ERC

 Ingesta Catabolismo Asociadas al
Tratamiento Dialítico
• Síntomas
gastrointestinales • Inflamación
• Factores psicológico • Acidosis metabólica • Hemodiálisis
• Factores sociales • Insulino resistencia • Diálisis peritoneal
• Poli-medicación • >Gluconeogénesis
• Anorexia • baja reserva de
• Aumento de toxinas glucógeno
urémicas • Hiperparatiroidismo
• Anemia • Comórbidas
• Restricciones • Infecciones recurrentes
dietéticas
• Falta de ejercicio
• Subdialisis (pérdida de masa y
• Perdida de la función fuerza muscular)
renal residual
Causas de la desnutrición calórica proteica asociadas a Diálisis :

• HD: 5 g de péptidos (puede llegar a 13 g) + 5-8 g aac por sesión.

Pérdida de • 30 g de glucosa cada sesión de 4 hs.
nutrientes en el
• DP: de 8 a 10 g de péptidos + 1,5 - 3 g de aac./ por día
dializado • Ambos: B1, B2 B6, vit. C, ac. fólico y electrolitos varían

Tipo de membrana • biocompatibles?

• Reusos?- Filtros de alto flujo y peritoneo de alta transferencia?
y baño de Dialisis. • La pérdida de electrolitos/ vit. varia de acuerdo al baño de diálisis
• KT/V menor a 1,2 en HD
Dosis de DIALISIS • KT/V menor a 1,7 en DP (ideal kt/v 2)

• Infección de fístula o catéter HD - cateter de DP ( pertorinitis)

Inflamación • Permanencia de protesis infectada
• Exposición a toxinas del dializado
crónica • Sobrecarga cronica de volumen y Bioincompatibilidad con las
soluciones de dialisis peritoneal.
 LA DESNUTRICIÓN PRODUCE INFLAMACIÓN?
LA INFLAMACIÓN PRODUCE DESNUTRICIÓN?
LA DESNUTRICIÓN DEPRIME EL SISTEMA INMUNOLÓGICO LO CUAL INCREMENTE EL RIESGO
DE INFECCIONES, SU SEVERIDAD Y SU FRECUENCIA.

GE
REMOCIÓN ÓSEA
RESISTENCIA A LA INSULINA

REACTANTES DE FASE AGUDA: PCR,

fibrinógeno, protrombina, etc..
CATABOLISMO MUSCULAR ( potenciado
FETUINA A, albúmina, transferrina, IL1, IL6, FNTα por la acidosis metabólica, insulinoresistencia
prealbúmina, lipasa lipoproteica
y HPT)

PRODUCCIÓN DE
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
ADIPOCITOQUINA
ADHESIÓN DE LOS MONOCITOS
PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS
MUSC. LISAS
APETITO OXIDACIÓN DE LDL
INFLAMACIÓN SISTÉMICA CRÓNICA EN ER en DIALISIS
Relacionadas con el Relacionadas con Comorbidas Relacionadas con la ERC
tratamiento dialitico frecuentes
Exposición a residuos plásticos Infecciones odontológicas clearence de citoquinas
proinflamatorias
Exposición a liquido de diálisis no Infecciones crónicas Acidosis metabólica
biocompatible
Infecciones asociadas a catéteres Diabetes y obesidad Sobrecarga de volumen
vasculares o de diálisis
Injerto no funcionante Envejecimiento Estrés oxidativo/ Disminución de
antioxidantes
Exposición a endotoxinas o Malnutrición Disbiosis intestinal
bacterias en el liquido o
componente del circuito
Enfermedades inflamatorias Hiperparatiroidismo 2
crónicas
vitamina D
Desnutrición en ERC Avanzada:
DESNUTRICIÓN TIPO 1 DESNUTRICIÓN TIPO 2
Presencia De Inflamación No Si
Albumina Sérica Normal / Reducida Reducida
Comórbidas Poco Frecuentes Frecuentes

Consumo Alimentario Reducido Reducido / Normal

GER Normal Elevado

Catabolismo Proteico Levemente aumentado Aumentado

Reversión Con Diálisis Y Si No

Terapia Nutricional
Stenvinkel P, Nephrol [Link].2000
 Sedentarismo -
Anemia discapacidad funcional
Sobrecarga hídrica y pérdida
de función renal residual •Sarcopenia
•Déficit de EPO - hierro
•Intolerancia al ejercicio
•Fragilidad y fatiga
•+ citoquinas inflamatorias •Inflamación
•Intolerancia al ejercicio
•Edema intestinal- Disbiosis •ECV
•ECV
• Dificultad para la actividad física
•Dolor

Depresión
Enfermedad
cardiovascular •Anorexia
•Caquexia
•Inflamación Inflamación
•Aumento corticoides
• + activ. Simpático
sistémica crónica
•> angiotensina II
•Anorexia
•Resistencia a la insulina Diabetes y •Infecciones recurrentes
comórbidas •Hipercatabolismo
Hiperparatiroidismo
Sarcopenia y Gastropatias - neuropatias
•> GER miopatía urémica* •inflamación
•Fragilidad ósea •Sarcopenia
•Hipercatabolismo muscular
2008 - Sociedad Internacional de Nutrición Y Metabolismo Renal ( ISRNM)Carrero JJ et Al. Rev Nutr 2013. 13:77-90
Molina P, et Al. Cachexia sarcopenia muscle 2017. 8(5): 686-701
 Objetivos de la intervención nutricional en
paciente con tratamiento dialítico: HD- DP
•Lograr o mantener estado nutricional óptimo, prevenir o tratar la malnutrición
calórica-proteica o Desgaste PE

•Reponer las pérdidas de nutrientes intradialíticas y minimizar el catabolismo

proteico.

•Evitar excesiva acumulación de productos de desecho en los períodos

interdialíticos y mantener el equilibrio hidroelectrolitico.

•Minimizar los desordenes metabólicos secundarios (hiperglucemias,

hiperlipidemias, calcificaciones o enfermedad ósea, etc).

•Efectuar la adecuación correspondiente a las comorbilidades.

 Nutriente Grupo GARIN K-DOQI 2019 EBPG 2007
K- DOQI 2000 - European Best Practique
1019 (Grupo de Revisión e UpDate Guidelines

Investigación en Nutrición -Madrid)

Energía 35 kcal/ kg/día para < 60 HD : 30-40 kcal/ kg/ día 25 -35 kcal/Kg PI/ día HD :30-40 kcal/ kg/ día
años ajustado a edad, actividad física ajustado por edad, sexo, ajustado a edad, actividad
35- 50 kcal/kg/ día y genero actividad, comorbilidades, física y genero
inflamados, DP: 35 kcal/ kg/día para < presencia de inflamación, DP: 35 kcal/ kg/día para
DBT1,desnutridos 60 años. para mantener el estado < 60 años.
25-30 kcal/kg/ día > 60 30-35 Kcal/ Kg/ día de 60 nutricional 30-35 Kcal/ Kg/ dia de
años, Obesidad, sobrepeso, años y sedentarios <de 60 años 60 años y sedentarios < de
DBT2 60 años
proteínas HD:1,2 -1,3 g/ kg/ día HD:1.1 – 1.2 g/ Kg/dia HD-DP: 1 -1.2 g/Kg HD:1,1 g/ Kg/ día
DP: 1,3-1,4 g/Kg/dia DP:1.1 – 1.3 g/ Kg/dia PI/dia en pacientes pacientes estables no
(50 % de AVB) estables catabólicos
50-70 % AVB >1.2 g/Kg PI/dia en DP: 1,2 g/Kg/dia en
pacientes con DEP repleción o peritonitis:
1.4-1.6 g/Kg/ dia
lípidos 25-35 % VCT. ATP III 30-35 % VCT. ATP III

H de 50-60 % VCT
carbono (DPCA: absorción del 60-80% de gl/ DPA: se absorbe 50% de glucosa: descontar de los gramos de HdC vía oral)
Fibra 20-25 g/ día ( K/Doqi 2000) – 25-35 g/ día ( en DP: Grupo Garin 2019)
 K-DOQI 2000 EBPG 2007 K-DOQI 2019
Líquidos 500-800 ml + 500-1000 ml + diuresis en un día o 2-2,5 HD:500 ml- 700 ml + diuresis.
diuresis residual kg ganancia de peso intradialítica 4 - 4,5 % GPI no mas de 3%.
del peso seco DP: solo si hay retención de agua
NaCl 1,7-5 g de NaCl/ 2000- 2300 mg de Na/dia HD: 2000- 2300 mg de Na/dia
día 5-6 g de NaCl (5-6 g de ClNa)
< 2400 mg de Na/ DP: 2400 mg de Na/dia. solo si hay retención
día (ClNa:6 g/ dia) y en DPA.
Potasio 2000 a 4000 mg. 2000- 2700 mg potasio / dia Ajustar la ingesta de potasio para mantener
50- 100 mEq/L 50-70 mEq/L valores séricos normales.
Fosforo 8-10 mg/ Kg/ día 800 -1000 mg/ día Ajustar ingesta de fosforo para mantener
sin exceder 1300 mg valores séricos normales.
800-1000 ( K-
DOQI 2010)
Calcio < 2000 mg < 2000 mg ( 1500 mg quelante + 500 Limitar el calcio del baño de diálisis y el uso
dietético) de quelantes.
< 1000 mg/dia Ca elemental
Hierro 20 mg/ día suplementar
Zinc 15 mg /día 8-12 mg / día en mujeres Solo se suplementa a pacientes con síntomas.
10-15 mg/ día en hombres 50 mg/dia x 3 meses
Selenio 55 µg día. No suplementar Suplementar solo con síntomas
rutinariamente
Vit. Comp. B Suplementar suplementar
 • Repleción 35 kcal/ PI/ día (Kdoqi 2019) • control de ingesta de proteínas inter-diálisis
• Evitar la constipación/ ATB/ Sobre
• Proteínas: 1,2 -1,1 gr/ peso ideal/día. hidratación
• (K-DIGO 2019 )
• Terapias absorbitivas de toxinas urémicas:
• Optimizar via oral- soporte nutricional oral , AST-120, sevelamer?
enteral o parenteral Fibra: 20-25 g/ día. ( Kdoqi 2019)
Prebióticos (inulina 2,75-20 g/ día.
Fármacos antiinflamatorios:
Almidón resistente y FOS de suplementos
Estatinas: 20 mg/ durante 8 semanas
Inhibidores IECA?
Vitamina E: suplemento
Desnutrición Uremia
Anticuerpos anti-citoquinas : utilizados como en artritis
reumatoide o Insuf. cardiaca crónica.
Nutrición en paciente en diálisis . Consenso SEDYT.2007.
Control del metabolismo
•Carnitina: con síntomas suplementar Inflamación fosfo -cálcico
Inyectable IV. 20 mg/ kg post diálisis o
10 mg /Kg vía oral Acidosis
metabólica
• w3: 2-4 g/ día . Capsulas de chía??
futas secas o semillas, aceites, Estrés oxidativo
pescados. Sarcopenia
•Fitoesteroles 1g/dia como dislipemia
moduladores de la inflamación y el
estrés oxidativo
•Zinc: cubrir al menos 10-15 mg/día. con
síntomas suplementar 50mg/ día por 3
meses

Exercise Training in Elderly People Undergoing Hemodialysis: A Systematic Review

and Meta-analysis. Matsuzana E et al. Kidney Int Rep. 2017 jun 21.; 2(6):1096-1100
 1)Soporte nutricional Oral
•Asociación de proteínas con Hidratos de Carbono para mejorar el aprovechamiento de aminoácidos.

•En pacientes Diabéticos:

a- Distribución de hidratos de carbono en todas las comidas principales.

b- Insulina intensificada: la relación entre insulina y porción de hidratos es 1 a 30.

•Seleccionar solo aquellas restricciones alimentarias que puedan tener respuesta significativa

Tratamiento con estimulantes del apetito:

acetato de megestrol 40-160 mg/ día
Otros : metoclopramida, prednisona, etc..
 2)Soporte nutricional Oral
Cuando indicamos suplemento?

Las guías ESPEN proponen para pacientes en diálisis: “ el suplemento nutricional es indicado en pacientes en HDC
desnutridos definido como: IMC< 20, perdida de peso > 10 % en 6 meses, albumina sérica <3,5 g/dl y prealbúmina <300
mg/dl. (Evidencia C)

Declaraciones sobre la suplementación nutricional

4.1 Suplementarían oral de proteínas y energía

En adultos con ERC 3-5D (2D) con riesgo de pérdida proteico-energética, sugerimos un mínimo de 3 meses de prueba de
suplementos nutricionales orales para mejorar el estado nutricional si con el asesoramiento dietético por sí solo no logra una
ingesta suficiente de energía y proteínas para satisfacer las necesidades nutricionales .

Utilizar suplemento nutricional como medida temporaria hasta adecuar ingesta.

•Contrarresta efectos catabólicos de diálisis
NOID: •Mejora parámetros nutricionales
Nutrición Oral •Favorece el cumplimento de indicaciones
Intradialítica Soporte nutricional en tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis). Revisión y actualización bibliográfica. Diaeta, 2020.
Hanna RM, et al. A Practical Approach to Nutrition, Protein-Energy Wasting, Sarcopenia, and Cachexia in Patients
with Chronic Kidney Disease. 2020
Suplementos orales
Tipo de suplemento presentación Kcal DC Prot Na (mg) K P Ca (mg)
(mg) (mg)

Nepro 237 ml 425 1,8 16,5 196 250 165 325

Ensure Plus 237 ml 350 1,5 13 210 420 300 200
Glucerna 237 ml 220 0,93 11 211 370 142 152
Fresubin 2 kcal
drink 200 ml 400 2 20 120 320 240 410
Fresubin 2 kcal
creme 125 g 250 2 12,5 81 208 156 250
Diben drink 200 ml 300 1,5 15 140 260 190 160
Fortisip compac 125 ml 300 2,4 12 120 295 217 217
Diasip 200 ml 208 1,04 12 110 200 94 106
HD max 200 ml 300 1,5 13,4 226 74 162 118

Fresubin 3.2 Kcal 125 ml 400 3,2 20 140 390 140 175
 3) Soporte Nutrición enteral
En pacientes en HD:
Formulas completas de alta densidad energética e hiperprotéicas ,
controladas en Na, P y K.
( Glucerna 1,5 , jevity plus, alterna peptido, soportan HP energy, survimed OPH HN, nutrison energy etc.)

SNE como complemento:

Cualquier formula? o módulos?
Ventajas: Desventajas

Presenta menos complicaciones Negativa por parte del paciente

Favorece el trofismo de la mucosa Presencia de gastroparesia o neuropatias DBT?

Es fácil realizar en el hogar Volumen de presentación de productos de las formulas 500

a 1000 ml.
Bajo costo Mayor contenido de Na, K, P y Ca %
 4) NUTRICIÓN Parenteral Intradialitica HD
Ventajas desventajas

Disponibilidad de acceso vascular costo

Eliminación de líquidos durante la 3 veces por semana

sesión: vol. de ultrafiltración

Administración de 1000.1300 kcal / Pacientes con sobrecarga de vol.?

40 -50 g de aa

Supervisión clínica Posibilidad de producir hiperglucemias,

hipoglucemias, uremia,
hipertrigliceridemia, etc.
 Criterios para iniciar NPID
Lazarus 1999 CONSENSO SEN-SENPE 2010
A) Desnutrición calórica proteica: Desnutrición calórica proteica:
Desnutrición moderada/ severa (VGS clase C) Signos de desnutrición. IMC <18,5 kg/m2
Perdida de peso > 10 % del peso ideal o, > 20 % de su peso Perdida de peso > 10 % del peso habitual o, > 20 % de su
usual peso ideal en 6 meses
Albuminemia < 3,5 g/ dl( > 3 meses)
Albuminemia promedio < 3,4 g/ dl( > 3 meses) Creatinina pre HD < 8 mg/dl ( > a 3 meses)
Creatinina pre HD < 8 mg/dl ( > a 3 meses)
Ingesta oral insuficiente
Ingesta oral insuficiente
Ingesta proteica < 0,75 g/ kg/ día
Ingesta proteica < 0,8 g/ kg/ día
Ingesta calorica< 25-28 kcal / kg/ día
Ingesta calorica < 25 kcal / kg/ día

Guías K/DOQI 2020

guía 4.1.3
“En adultos con ERC y DPE, sugerimos realizar un intento de Nutrición Parenteral
Total (TPN) para pacientes en estadios 1-5 (2C)
B) 3 o más de los criterios citados con: Intentos fallidos de aumentar ingesta por vía oral, el paciente se niega a vía
y NPID para pacientes en Hemodiálisis (2C), para mejorar y mantener el estado
enteral con SNG o inadecuada respuesta al consumo de suplementos ( Lazarus 1999)
nutricional si los requerimientos nutricionales no se pueden alcanzar con la ingesta
oral o enteral”.
 NPID: Criterios de Suspensión Lazarus 1999

1) Tres o mas criterios de los siguientes:

▰ Albúmina: >3,8 mg/dl durante 3 meses
▰ Creatinina: > 10 mg/dl durante 3 meses
▰ Mejoría en peso seco
▰ VGS mejora a Desnutrición Leve o normonutrido

2) Tres o mas de los criterios citados o:

▰ Ausencia de mejoría tras 6 meses
▰ Complicaciones o intolerancia a la terapia

asociadas a la Hiperglucemia,
administración rápida, a sobrecarga de
la suspensión brusca volumen
hipoglucemia
 NPID: FORMULAS
▰ MAGISTRAL O ESTÁNDAR Bolsas NP 3 en 1 (ESTÁNDAR: OLICLINOMELN7 1000,
SMOFKABIVEN, NUTRIFLEX LIPID Peri:

▰ Con o sin electrolitos

▰ Volumen 1000 ml
▰ Administración por bomba de infusión durante la sesión de HD:
1° Semana: 125 ml/ h
2° semana: 250 ml/ h, 3 veces por semana.
▰ Composición aprox.:
SMOF:
800-1300 kcal. acetite de soja (30 %)
TCM (30%)
100-150 g de glucosa Aceite de oliva (25%)
Aceite de pescado (15%)

30-35 g de lípidos función

anti-inflamatoria
40-50 g de aminoácidos
 Objetivo: Minimizar
los desordenes
2°Desafío… metabólicos
Lograr EQUILIBRIO PROTEÍNAS AVB- FOSFORO secundarios, entre
ellos las
calcificaciones
vasculares y la
enfermedad ósea

P. sérico:
•K-Doqi 2000: ingesta de P 800-1000 mg
Proteínas: •K-Doqi2019: sin tope ingesta P ni Valor de normalidad-
1-1,2 g/ kg Pi/día considera la biodisponibilidad (animal, vegetal, aditivos)
K-Doqi 2019 Calcio elemental No mas de 1000 mg

•Consenso Argentino de metabolismo óseo-Mineral 2017: ingesta P de 800-1000 mg

2° Consenso Argentino de Metabolismo óseo-Mineral (SAN) 2017

Estadio Niveles de Calcio Niveles de P Niveles de PTH 25 (OH) vit .D
5
Diálisis 8,4 - 9,5 mg/dl 3,4 - 5,2 mg/dl (Consenso 150 - 300 pg/ml > 30 ng/ml
Argentino de metabolismo óseo- (2 o 3 veces el valor normal que es
Mineral 2009)
65-110 pg/ml)
1. Las guías K DOQI 2019 proponen limitar el fósforo de la dieta lo más
bajo que sea posible asegurando una ingesta proteica adecuada:
Sugiere para ello como alternativa seleccionar alimentos cuya relación
mg de fósforo por gramo de proteína sea entre 10 y 12 mg/g

Relación mg P/ g. Prot.
>12 mg/g: 2. Considerar las Fuentes y al Biodisponibilidad:
- Quesos de pasta dura, semidura y frescos
P+ orgánico P+ inorgánico
- Huevo entero
- Molleja Relación de mg P/ g. Prot Origen Origen Aditivos
- Hígado < 12 mg/g: animal vegetal
- Sardinas, cornalitos
▰
- Riñon, sesos
Carne vacuna, pollo, y
pescados (caballa, mero,
60 % 30 % 100%
- Leche y yogur
salmón, lisa, lenguado, lisa,
jurel, corvina).
▰ Clara de huevo 3. Diálisis inadecuada
▰ Quesos untable Tratamiento del HPT con vit D y
▰ Queso de cabra Uso de quelantes
▰ Mondongo
 HD/DP: Balance del fósforo en una semana

Restricción
Fósforo
Extracelular
4200 mg se absorbe - 2400 mg elimina Hd.
Biodisponibilidad
ALIMENTACIÓN =
1000 mg/día= 7.000 mg/ semana
Absorción
1800 mg a quelar por semana en un paciente en HD Depósito
1800 / 7 días= 257 mg P a quelar /día
4200 mg/semana usaremos el 60% origen ani mal 200 mg H
30 % origen vegetal- 100 % origen aditivos
DP: remoción de 300 mg P a quelar por día U
Quelación Resorción E
De otra forma y en resumen: 200 mg S
Independientemente de la ingesta O
57% SE REMUEVE HD trisemanal (en el ejemplo: 342 mg)
Materia Fecal DEBO QUELAR EL 43% Orina
DE LA DIETA ( 257 mg)
Diálisis
2800 mg/ semana 3500 mg / semana HD: 2 primeras hs.
(% ingerido) Filtra 800 mg de P/sesión
2400 mg.P semanal
DP: 2100-2200 mg/ semana
Compuestos quelantes

Ca++ Poder quelante de P

Carbonato de calcio 1000 mg 40% 39 - 40 mg
1250 mg 50 %

Acetato de calcio 1000 mg 25% 45 mg (40-100 mg)

Hidroxilo de 81 mg Al 180mg ( contraindicado)

Aluminio

Sevelamer ---- 64 mg
Calculo de quelante Carbonato de Ca Acetato de Ca carbonato de
sevelamer
Para quelar 257,5 mg de 6,5 comprimidos 6 comprimidos 4 Comp. o 1 sobre y
fosforo en HD medio/ día

300 mg de P en DP
Cuanto aporta de calcio 2400 mg de calcio 1500 mg de calcio -
al paciente
( 400 mg de calcio elemental x ( 250 mg de calcio elemental
Comp.. de 1 g) por g)

- Dosis fija con comidas principales: no varía según composición química del alimento.
- Indicación: con comida (15 minutos post ingesta, o 15 minutos pre ingesta).

Habitualmente existe ingesta de alimentos fuentes de fósforo fuera de comidas principales

Ejemplos de quelación habitual Vs calculo de quelante por porción
Alimento P+ % P+ porción P+ absorbido Carbonato Acetato
Jamón Cocido (50 g) 229 114 69 2 1

Hígado vaca 340 340 200 5 4

(100 g)
Guiso carne+fideos - 400 240 6 5

Alimento P+ P+ P+ Si el % de Resta balance Carbonato Acetato

% porción absorbido Remoción de positivo para
una ingesta de quelar el 43
1000 mg es 57%. % del P
Jamón Cocido 229 114 69 39,3 29,7 1 0,5
(50 g)
Hígado vaca 340 340 200 114 86 2 2
(100 g)
Guiso - 400 240 136 104 2,5 2,5
carne+fideos
 ESTRATEGIAS DIETOTERAPICAS

Objetivo:
Evitar excesiva acumulación de productos de desecho en los períodos interdialíticos y mantener el equilibrio
hidroelectrolitico.

Líquidos 500-1000 ml + diuresis en un HD: 500 ml + diuresis en invierno

día o 700 ml + diuresis en verano
2 - 2,5 kg ganancia de peso o No superar el 3% de la ganancia de peso interdialitica
interdialítica
o 4 - 4,5 % del peso seco DP: la indicación depende del paciente, concentraciones de
las bolsas y números de cambios. No se suele restringir.
NaCl < 2400 mg/ día < 2000- 2300 mg
1,7-5 g / día < 5-6 g de NaCl ( KDOQI 2019- EBPG 2007)
Potasio 2000-3000 mg/ día Ajustar la ingesta para mantener rango normal de Potasio
sérico : HD: restringir en < 1000 ml diuresis
Y Evitar la 3 - 5,5 mg/ dl DP: infrecuente hipekalemia
constipación!!
Posibles causas de la sobrecarga de volumen en los
pacientes:

▰ Dieta Hiperhídrica en tratamiento conservador

▰ Consumo de sodio
▰ Hiperglucemias
▰ [ Na+] en el líquido de diálisis
▰ Factores psicológicos relacionados con la prohibición
▰ Líquidos intra-diálisis? Colación intradialisis?
 Recordemos la
CONTROL DIETÉTICO DE K+ importancia de asesorar
adecuadamente para
SELECCIÓN DE ALIMENTOS provechar los beneficios
de la fibra dietética en
▰ Pérdidas por lixiviación de vegetales y frutas
los pacientes con ERC
en DIALISIS .
▰ Pérdidas durante la cocción
▰ Porción de los vegetales y frutas, conteo de potasio
▰ Evitar MITOS: Tomate, Cítricos, etc..
▰ Sales dietéticas y productos procesados.
MUCHAS GRACIAS!

veronicaporral@[Link]
 BIBLIOGRAFIA
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