FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

EN PACIENTE CON XXXXXXXXXXXXX

DOCENTE:

CICLO:

ESTUDIANTE:

SEDE DE PRÁCTICA HOSPITALARIA:

2025
 INDICE

CASO CLINICO.........................................................................................................................................5
I. VALORACIÓN.............................................................................................................................6
1.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE.......................................................................................6
1.2. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL...........................................................................................7
1.3. TRATAMIENTO ACTUAL........................................................................................................7
1.5. VALORACION DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES.....................8
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD..........................................................................8
PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO.......................................................................................8
PATRON 3: ELIMINACIÓN................................................................................................................8
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO................................................................................................9
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO......................................................................................................10
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL..........................................................................................10
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO.......................................................................10
PATRON 8 : ROL/RELACIONES.......................................................................................................10
PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION..................................................................................11
DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS.................................................................11
PATRON 11: VALORES - CREENCIAS..............................................................................................11
1.6. Agrupación de la información/ detección de un patrón.......................................12
II. DIAGNÓSTICO..........................................................................................................................13
2.1. REDACCIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA.................................................13
2.2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA............................................13
2.1. Diagnósticos en orden de priorización.....................................................................14
III. PLANIFICACIÓN Y EJECUCION......................................................................................15
NOC.................................................................................................................................................15
NIC...................................................................................................................................................19
PLAN DE CUIDADO.....................................................................................................................22
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................................25
ANEXOS.............................................................................................................................................26
1. Marco teórico.........................................................................................................................27
2. Organizador visual de la fisiopatología........................................................................27
3. Fichas farmacológicas......................................................................................................28
4. Glosario.................................................................................................................................28
5. Imágenes..............................................................................................................................29

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 2

 Indicaciones
 El caso clínico es asignado por su docente de práctica. La descripción es ordenada

en línea de tiempo del motivo de consulta. Datos relevantes clínicos - Anamnesis.

Funciones vitales actuales. Antecedentes personales y familiares. Examen físico

cefalocaudal por sistemas. (Mayor a 200 palabras)

 En caso de no encontrar datos significativos en sus patrones funcionales colocar NO

APLICA

 Debe formular 10 diagnósticos NANDA con sus respectivas partes y después de la

priorización de problemas desarrollar 3

 En sus objetivos cada uno debe tener tres indicadores y debe ser evaluado de

manera individual

 En sus intervenciones mínimo 5 actividades en las que se incluyan las actividades

específicas colaborativas y educativas colocar el fundamento científico de cada una

de las actividades apoyado en una literatura científica

 Realizar las fichas farmacológicas de 5 medicamentos y considerar 10 cuidados de

enfermería como mínimo

 Bibliografía según formato Vancouver

 Considerar 10 palabras como mínimo en su glosario con su respectiva definición

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 3

CASO CLINICO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 4

 I. VALORACIÓN
1.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Iniciales del paciente

Edad:

Sexo:

Lugar de nacimiento:

Estado civil

Religión

Grado de estudio

Servicio

Cama

Fecha de ingreso

Diagnostico medico de ingreso

Días de hospitalización

Antecedentes

Fecha de toma de información

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 5

1.2. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL

1.3. TRATAMIENTO ACTUAL

Medicamento Frecuencia vía de administración

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 6

 1.4. Exámenes de laboratorio

Valor de Cuidados y consideraciones para la

Fecha Prueba Resultado Interpretación Indicación toma previa del examen
referencia
 1.5. VALORACION DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad………. Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: …………….. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°………….
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros.......................................................Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico………….………….………….…………
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad? ....................................................... Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….
..................................................................................................................... SNG: No ( ) Si ( ) Especificar………………………………………………………….
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?............................................... Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
.………............................................................................................................ Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( ) Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….
Herida Quirúrgica……………………………………………………………………………………. Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Estilos de vida/Hábitos Estado de piel y mucosas…………………………………………………………………………
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..……………….
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Comentarios adicionales………………………………………………………………………….
Cant/Frec. Cant/Frec. Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo………………………………….……………….
Comentarios……………………………………………………………………………………………. Otro………………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación: Dentición………………………………………………………………………………………
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis ………… Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Riesgos Nutricionales…………………………………. Obesidad ( )
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
comunidad……………………………………………………………….……………………………… Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Estado de higiene: Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Corporal………………………………………………………………………………………………….. Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Hogar……………………………………………………………………………………………………… Comentarios Adicionales………………………………………………………………………….
Comunidad…………………………………………………………………………………………….. FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Estilo de alimentación…………………………………………………………………………….. Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo……………………………………… ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura……………………………… Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) DESARROLLO:
Alergias: Látex ( ) Otros ( )…………………………………………. Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….…….. Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )
Recomendaciones de Datos a obtener: Dificultad para razonar ( )
 ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera Otros ( )……………………………………………………………………………………………….
"sano", "enfermo"? ¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………
 ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de Comentarios Adicionales………………………………………………………………………….
estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias Recomendaciones de Datos a obtener:
inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?  ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad.
 ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en Número de ingestas/día y distribución.
exceso, consume drogas?  ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
 ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se  ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, etc.?  ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado?
 ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?  ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o
profesionales sanitarios? regurgitaciones?
 ¿Es alérgico a alguna sustancia?  ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura
 ¿Ha tenido ingresos hospitalarios? (en niños)?
 ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?  ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de
 ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas? elasticidad, hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si
 ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual? las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué
PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO temperatura corporal tiene?
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )  Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) PATRON 3: ELIMINACIÓN
Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( ) Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 8
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) DEPENDIENTE : No se viste solo
Comentarios Adicionales……………………………………………………….. Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir de
la baño. Usa el baño
Hábitos Vesicales: Frecuencia…...............................Disuria ( ) DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros………………………………. Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización………………………….. cama
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( ) DEPENDIENTE :Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y defecación
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
DEPENDIENTE :Incluye control total o parcial mediante enemas o
Hábitos alimentarios………………………………………………………………................. sondas o el empleo horario del urinario o chata o cuña
Consumo de líquidos………………………………………………………………………………. Alimentación INDEPENDIENTE : Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) sin ayuda
Secreciones traqueobtronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral
por sonda
Palidez ( ) Otro…………………..
Clasificación
Comentarios Adicionales………………………………………………………………………… A. Independientemente en todas las actividades
Escala de Norton: B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra
Físico Mental función adicional
General D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4 otra función adicional
Mediano Apático Disminuida Camina ocasional 3 E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse,
con ayuda usar el retrete y otra función adicional
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2 F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse,
limitada fecal usar el retrete, movilidad y otra función adicional
Muy Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1 G. Dependiente en la seis funciones
malo comatoso fecal
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14 S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Riesgo Muy Alto Medio No riesgo Movilidad de miembros:
alto
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
GRADO LESION CARACTERISTICAS
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
0 Ninguna, pie Callos gruesos, cabezas de metatarsianos Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
de riesgo prominentes dedos en garra, deformidad ósea ………………………………………………………………………………………………………………
I Ulceras Destrucción del espesor total de la piel ACTIVIDAD CIRCULATORIA
superficiales Pulso ( ) Irregular ( )
II Ulceras Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( )
profundas afectar hueso, infectada Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( )
III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal olor 0 = AUSENCIA
profunda
más absceso +1 = DISMINUCION NOTABLE
IV Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
limitada planta +2 = DISMINUCION MODERADA
V Gangrena Todo el pie afectado, efectos sistémicos +3 = DISMINUCION LEVE
extensa
+4 = PULSACION NORMAL
Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar + ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Clase 2 : Venas Varicosas
Riesgo periférico:
Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso, Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
lipo–dermato –esclerosis) Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
Clase 6 : Ulcera activa ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
características organolépticas y a su frecuencia? Traqueostomía No ( ) Si ( )……………………………………………………………….
 ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…………………….. SatO2…………...
¿Hay problemas con su control? Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificad
 ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio
su emisión? ¿Hay incontinencia? intenso.
 ¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor? 1. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar
 ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda? subiendo una pendiente
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO 2. La Disnea le produce una incapacidad de mantener
Índice de Katz (Actividades de la vida diaria) el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano o tener que parar a descansar al
ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA andar en llano al propio paso.
Bañarse INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del 3. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al
cuerpo, o lo hace solo
andar unos 90 metros o después de pocos minutos
DEPENDIENTE :incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de
la bañera de andar en llano.
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del 4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos con actividades como vestirse o desvestirse

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 9

 Alteración del habla ( ) Alteración
del Lenguaje ( )
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) BUN: Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
………….. Creatinina:…………….. P.T. Cerebral:……………………………………. Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis ( ) Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( ) Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar……………………………………………………………. Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
PT Periférica: Palidez Extrema ( )…………………………………………………………..
Especificar intensidad
Recomendaciones de Datos a obtener: Tiempo y frecuencia…………………………………………………………………………………
 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la Nauseas: No ( ) Si ( ) Motivo……………………………………………………….
vida diaria? Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?  ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o
 ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: gafas?
alimentación, baño, aseo y acicalamiento, water, vestido, movilidad  ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las
en cama y movilidad general? sensaciones táctiles?
 ¿Realiza actividades de ocio?  ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?
 ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?  ¿Le es fácil tomar decisiones?
 ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?  ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
 ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?  ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?
  ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?
 ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO  ¿Tiene dolor?
Horas de sueño……………… Problemas para dormir:  ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?
Si ( ) No ( ) tiempo.............minutos  ¿Qué medidas toma para controlar?
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
 ¿Se automedica?
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Excesiva somnolencia
Concepto de si mismo:…………………………………………………………………………….
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique……………………………………………. Tiempo…………………………………..
 ¿Cuántas horas duerme diariamente?
Cuidado de su persona
 ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a
lo largo de la noche? Corporal………………………………………………………………………………………………….
 ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con Vestimenta………………………………………………………………………………………………
la energía suficiente para iniciar el día?¿Es Alimentación……………………………………………………………………………………………
reparador su sueño? Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
 ¿Tiene pesadillas? Motivo……………………………………………………………………………………………………..
 ¿Toma alguna sustancia para dormir? Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )
 ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
¿Utiliza alguna técnica para lograrlo? Comentarios……………………………………………………………………………………………
 ¿El medio ambiente inmediato es el
adecuado para lograr descanso y conciliar ………………………………………………………………………………………………………………..
el sueño?
Recomendaciones de Datos a obtener:
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL  ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo……………………………….  ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) asumido?
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta  ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
Motora  ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
6( ) Obedece  ¿Tiene periodos de desesperanza?
ordenes
5( ) Orientado 5( ) Localiza el PATRON 8 : ROL/RELACIONES
mantiene conversación dolor Estado Civil ………………………….. Profesión/Ocupación……………………………….
4 ( ) Espontanea 4( ) Confuso 4( ) Se retira Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
3 ( ) A la voz 3( ) Palabras 3( ) Flexión Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
2 ( ) Al dolor inapropiadas anormal Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
1 ( ) No responde 2( )Sonido 2( ) Extensión Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
incomprensibles Anormal Cansancio ( ) Otros………………………………………………………………………………..
1( ) No responde 1( ) No Composición familiar:
responde Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) ………………………………………………………………………………………………………………..
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( ) Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( ) Especifique………………………………………………………………………………………………
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( ) VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:……………………………. Intento de suicidio ( ) Motivo……………………………………………………………..
COMUNICACIÓN:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 10
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) escapar de ellos?
Especifique………………………………………………………………………………………………  ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) confianza? ¿Lo hace cuando es necesario?
Motivo……………………………………………………………………………………………………..  ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique……………………………………………………………………………………………… PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………………………………… Religión………………………………… Restricciones religiosas……………………………
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener: Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………………………………………..
 ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo
familiar y quiénes son? Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?  ¿La religión es importante en su vida?¿Le ayuda cuando surgen
 ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con dificultades?
los hijos, con los padres?  ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa
 ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual? que desearía realizar?
 ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios?  ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la
¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos? práctica sanitaria habitual o en el curso de su salud en general?
 ¿Pertenece a algún grupo social?  ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?
 ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
 ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION

Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )…………………………………….
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) ………………………..
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según
corresponda)?
 ¿Cómo es el periodo menstrual?
 ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
 ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
 ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
 ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( ) Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros……………………………………………………………………………………………………….
Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………………………………..
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo
ha vivido como crisis?
 ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el
uso de medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 11

1.6. Agrupación de la información/ detección de un patrón

Según la valoración de los 11 patrones funcionales de Margory Gordon, identifique los dominios
alterados y registre las alteraciones en lo subjetivo y objetivo

Patrones
Datos Objetivos Datos Subjetivos
funcionales de salud
D1 PROMOCION DE LA SALUD
D11 SEGURIDAD- PROTECCION
Patrón percepción – D12 CONFORT
manejo de la salud D13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

D2 NUTRICION.
Patrón nutricional –
metabólico
D3 ELIMINACION
Patrón de
eliminación
D4 ACTIVIDAD REPOSO
Patrón actividad –
ejercicio
D4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Patrón sueño –
descanso
D5 PERCEPCION CONCEPCION
Patrón cognitivo –
perceptivo
Patrón D6 AUTORECEPCION.
autopercepción –
autoconcepto
D7 ROL RELACIONES
Patrón rol –
relaciones
D8 SEXUALIDAD
Patrón sexual –
reproductivo
Patrón D9 AFRONTAMIENTO -
afrontamiento – TOLERANCIA LA ESTRES
tolerancia al estrés
D10 PRINCIPIOS VITALES
Patrón valores –
creencias

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 12

 II. DIAGNÓSTICO

2.1.REDACCIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

DOMINIO CLASE PAGINA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

2.2.PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

Del punto anterior, extraiga los diagnósticos de enfermería y realice la priorización.
PUNTUACIÓN:
0 a 5 en base a la ESCALA DE NECESIDADES PRIORIDAD
1 es bajo y 5 es alto
A
B
DIAGN L
S A
OSTICO M T
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 13

 6

10

2.1. Diagnósticos en orden de priorización

N° Diagnostico Prioridad

10

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 14

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 15
III. PLANIFICACIÓN Y EJECUCION

NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO:

:
DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA

RESULTADOS INDICADORES DIANA ESCALA DE

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Mantener a:
DOMINIO: - Aumentar a: 1
2
Clase: 1 2 3 4 5 3
4
Código: - Mantener a: 5
Aumentar a:
1 2 3 4 5

- Mantener a:
Aumentar a:
1 2 3 4 5

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 16

 NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO:

:
DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA

RESULTADOS INDICADORES DIANA ESCALA DE

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Mantener a:
DOMINIO: - Aumentar a: 1
2
Clase: 1 2 3 4 5 3
4
Código: - Mantener a: 5
Aumentar a:
1 2 3 4 5

- Mantener a:
Aumentar a:
1 2 3 4 5

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 17

 NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO:

:
DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA

RESULTADOS INDICADORES DIANA ESCALA DE

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Mantener a:
DOMINIO: - Aumentar a: 1
2
Clase: 1 2 3 4 5 3
4
Código: - Mantener a: 5
Aumentar a:
1 2 3 4 5

- Mantener a:
Aumentar a:
1 2 3 4 5

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 18

 NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO:

:
DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA

RESULTADOS INDICADORES DIANA ESCALA DE

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Mantener a:
DOMINIO: - Aumentar a: 1
2
Clase: 1 2 3 4 5 3
4
Código: - Mantener a: 5
Aumentar a:
1 2 3 4 5

- Mantener a:
Aumentar a:
1 2 3 4 5

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 19

 NIC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INTERVENCIONES (NIC)

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES Fundamento

CODIFICADO

DOMINIO: Intervención
-Actividades
Clase:

Código:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 20

 NIC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INTERVENCIONES (NIC)

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES Fundamento

CODIFICADO

DOMINIO: Intervención
-Actividades
Clase:

Código:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 21

 NIC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

DOMINIO: Clase:
PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INTERVENCIONES (NIC)

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES Fundamento

CODIFICADO

DOMINIO: Intervención
-Actividades
Clase:

Código:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 22

 PLAN DE CUIDADO
Fundamentación de las Evaluación del logro -
Criterios de Evaluación -Planificación Inicial Intervenciones de
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) actividades de Enfermería Final
(NOC) Enfermería (NIC)
(Citar bibliografía) (NOC)

DOMINIO: Resultado NOC: Intervenciones NIC: Resultado NOC:

Indicadores: Indicadores:
1. 1.
CLASE:
Escala de medición: Escala de medición:
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
x x
DIAGNÓSTICO NANDA: Puntuación DIANA del resultado: Puntuación de
Mantener a: Actividades: cambio: -2
Aumentar a: 2.
2.
Escala de medición:
Escala de medición: 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Puntuación de
Puntuación DIANA del resultado: cambio:
Mantener a: 3.
Aumentar a:
3. Escala de medición:
1 2 3 4 5
Escala de medición:
1 2 3 4 5 Puntuación de
cambio:
Puntuación DIANA del resultado:
Mantener a:
Aumentar a:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 23

 PLAN DE CUIDADO
Fundamentación de las Evaluación del logro -
Criterios de Evaluación -Planificación Inicial Intervenciones de
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) actividades de Enfermería Final
(NOC) Enfermería (NIC)
(Citar bibliografía) (NOC)

DOMINIO: Resultado NOC: Intervenciones NIC: Resultado NOC:

Indicadores: Indicadores:
4. 4.
CLASE:
Escala de medición: Escala de medición:
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

DIAGNÓSTICO NANDA: Puntuación DIANA del resultado: Puntuación de

Mantener a: Actividades: cambio:
Aumentar a: 5.
5.
Escala de medición:
Escala de medición: 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Puntuación de
Puntuación DIANA del resultado: cambio:
Mantener a: 6.
Aumentar a:
6. Escala de medición:
1 2 3 4 5
Escala de medición:
1 2 3 4 5 Puntuación de
cambio:
Puntuación DIANA del resultado:
Mantener a:
Aumentar a:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 24

 PLAN DE CUIDADO
Fundamentación de las Evaluación del logro -
Criterios de Evaluación -Planificación Inicial Intervenciones de
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) actividades de Enfermería Final
(NOC) Enfermería (NIC)
(Citar bibliografía) (NOC)

DOMINIO: Resultado NOC: Intervenciones NIC: Resultado NOC:

Indicadores: Indicadores:
7. 7.
CLASE:
Escala de medición: Escala de medición:
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

DIAGNÓSTICO NANDA: Puntuación DIANA del resultado: Puntuación de

Mantener a: Actividades: cambio:
Aumentar a: 8.
8.
Escala de medición:
Escala de medición: 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Puntuación de
Puntuación DIANA del resultado: cambio:
Mantener a: 9.
Aumentar a:
9. Escala de medición:
1 2 3 4 5
Escala de medición:
1 2 3 4 5 Puntuación de
cambio:
Puntuación DIANA del resultado:
Mantener a:
Aumentar a:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 25

 BIBLIOGRAFIA
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
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






PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 26

ANEXOS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 27

1. Marco teórico
Elija dos patologías del paciente y describa a continuación con imágenes anatómica. (Mínimo
3 páginas por patología)
a. Fisiopatología

b. Signos y Síntomas

c. Tratamiento

d. Factores de riesgo

e. Prevención de la Enfermedad

2. Cuadro comparativo de la fisiología normal y la fisiopatología

Fisiología normal Fisiopatología

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 28

 3. Fichas farmacológicas

Nombre del medicamento

Grupo farmacológico

Presentación

Dosis

Indicaciones

Mecanismo de acción

Contraindicaciones

Reacciones adversas

Cuidados de enfermería para la

administración del medicamento

4. Glosario

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 29

 5. Imágenes

Exámenes auxiliares por imágenes y laboratorio

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA – PAE 30