HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICA
La cumplimentación de una historia clínica en fisioterapia es algo que se enseña,
creemos, en las escuelas universitarias. Entendemos que es algo habitual en el
contenido curricular de cualquier disciplina sanitaria. Sin embargo, observamos que
es frecuente, incluso cotidiana, cierta laxitud en la ejecución de esta tarea
fundamental en la labor diaria del fisioterapeuta. En descargo de muchos
profesionales hay que decir que la presión asistencial, la falta de tiempo destinado a
las tareas administrativas o el desinterés de los responsables de las unidades,
centros y clínicas, hacen inviable o poco atractiva esta tarea. Evidentemente un
centro en el que un único fisioterapeuta atiende a veinte, treinta o cien pacientes
por jornada carece de tiempo e incentivos para completar la historia, por somera
que sea, de cada paciente. En el caso de centros públicos se ha de suponer que se
dispone de un tiempo exclusivo para este trabajo, pero el desconocimiento, la labor
asistencial o el desinterés no propician su desarrollo.
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA
DATOS DEL PACIENTE:
Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio
que debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado.
Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número
de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene
identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de
datos debería permitir la identificación también por nombre y apellidos. La
dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por
correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de
estudios epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso,
preservando la protección de datos, para los estudios de investigación. El teléfono
fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el paciente (citas,
solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en
cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en
muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del
número de la Seguridad Social.
La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico
y epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia,
prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre
estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo
suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia
DATOS ASISTENCIALES:
Problema de salud:
Juicio/s clínico/s:
Motivo/s de derivación:
Anamnesis:
Antecedentes personales:
Enfermedades previas: Otras enfermedades:
Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:
El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.
Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:
Otros datos de interés:
Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durantedías/semana.
Realiza ejercicio:
Durantedías/semana.
Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias: Hallazgos relevantes:
Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica con Otra
medicación: .Especificaciones sobre la medicación:
Situación Social:
El paciente convive con .Su situación laboral es .La ocupación es .Para acceder a su vivienda habitual
dispone de .Utiliza como ayuda/s técnica/s .
Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en ; El paciente
presenta dificultad para las actividades del hogar en ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales
en .
Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .
Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia:
DIAGNOSTICO:
El diagnostico deriva de la exploracion y la evaluacion, y representa el resultado de
un proceso de razonammiento clinico. Puede expresarse en terminos de disfunsion
de movimiento o puede abarcar categorias de alteraciones, limitaciones funcionales
capacidades/discapacidades o sintomas
FORMATO
BIBLIOGRAFIAS
[Link]
[Link]
¿obligatoria/
