NEUMONÍA AGUDA DE LA

COMUNIDAD

Dr. Daniel Francisco Martinez

 NEUMONÍA AGUDA DE LA COMUNIDAD

DEFINICION:
• Infección aguda del parénquima pulmonar
• Se manifiesta por signos y síntomas de
infección respiratoria baja
• Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de
Tórax producido por dicha infección
• Se excluyen pacientes infectados durante los
14 días post - internación
 EPIDEMIOLOGIA

• Mortalidad global :4%

Mundial

• 1° causa de muerte por • Mortalidad ambulatorios: 1%

infección
• Mortalidad en internados: 14%
• 6° Causa de muerte general
• Mortalidad ancianos: 18%
• 5° Causa en > 65 años
• Mortalidad geriátricos :30%
• Incidencia global : 10-15 casos
/1000 hab./año
• Mortalidad inter/UTI : 37%
Argentina

• 1,26 /1000 habitantes

 ASPECTOS SEMIOLÓGICOS PRÁCTICOS
RELACIONADOS CON LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Neumonía típica:
• Hipertermia de comienzo
brusco, escalofríos, puntada de
costado, tos, expectoración
herrumbrosa, herpes labial.
• Semiología de condensación.
• Rx: opacidad neumónica con
broncograma aéreo.
• Leucocitosis con desviación a la
izquierda.
• Agente etiológico más
frecuente: Streptococcus
pneumoniae.
Patrón
alveolar:
opacidad
homogénea
con
broncograma
aéreo.
Staphylococcus aureus
Neumonía con necrosis y
formación posterior de
neumatoceles.

Klebsiella pneumoniae
Neumonía”expansiva”, con
necrosis parenquimatosa.
Neumonía a
germenes atípicos:
• Comienzo insidioso.
• Disociación clínico-
radiológica: semiología
negativa y Rx. con
opacidades intersticio-
alveolares, suelen ser
bilaterales.
• Leucocitosis, a
predominio linfocitario o
linfopenia.
• Estacional.
• Etiología: Mycoplasma
pnemoniae,
Chlamydophila
pneumoniae, Legionella
 PATOGENOS INTRACELULARES

• Mycoplasma Pneumoniae
• Chlamydia Pneumoniae
• Legionella Pneumoniae
• Citomegalovirus
• Virus respiratorios
• Pneumocystis Jirovecii
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (VIH/sida)
Neumonía por Nocardia asteroides en paciente VIH/sida
Qué es lo que más nos preocupa
en la NAC ?
Dilemas en
NAC:
¿internar o
no
internar?,
¿en piso o
en UTI?.......
 CLASIFICACIÓN DE LA NAC SEGÚN
EL LUGAR DE ATENCIÓN

• ATENCION AMBULATORIA

• EN SALA

• EN UTI
 Neumonía en los extremos de la vida

Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, 1998-2006

Incidence/100,000

Edad (años)

Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009.

15
 ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS

• Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus

• En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente
H influenzae

Frecuencia :
• S. pneumoniae 20%
• M. Pneumoniae 13. 6%
• Virus 10.6 %
• C. Pneumoniae 5.3 %
• Coxiella 2.4 %
• H. Influenzae 1.8 %
• Polimicrobiana 11 %
• Mixta 16 %
• Legionella 0.6 %
 ETIOLOGIA
INTERNADOS EN SALA GRAL

• Predomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %)
• H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S.
Aureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su
porcentaje relativo ( 10 % C/U )
 ETIOLOGIA
INTERNADOS EN UTI
( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC )

• S Pneumoniae
• BGNA , S. Aureus y H. Influenzae
• Legionella y Micoplasma
• Pseudomona aeruginosa (en ocasiones)
• En Gente Joven: Infección asociada a HIV
• Hantavirus
• Leptospirosis
 Metanálisis de Neumonía por Bacterias más frecuentes

AGENT PATIENTS (n)b MORTALITY (%)

Streptococcus pneumoniae 4,432 12.3
Haemophilus influenzae 833 7.4
Mycoplasma pneumoniae 507 1.4
Staphylococcus aureus 157 31.8
Klebsiella species 56 35.7
Pseudomonas aeruginosa 18 61.1
Escherichia coli 17 35.3

a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts)

Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2):134-141. b Patients in study cohorts reporting data
PATOGENOS INTRACELULARES

Virus Respiratorios

• Influenza A y B
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Rhinovirus
• Coronavirus
• Sincitial Respiratorio
Gérmenes según Factor condicionante
Gérmenes según Factor condicionante
 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

1) Comorbilidades

1) Hallazgos físicos

1) Hallazgos radiográficos

1) Exámenes complementarios de laboratorio

 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1) Edad > 65 años

1) Hallazgos clínicos

1) Comorbilidades

1) Hallazgos físicos

1) Hallazgos radiográficos

1) Exámenes complementarios de laboratorio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA NAC

1) Fiebre > de 38°

1) Tos y expectoración mucopurulenta

1) Dolor torácico

1) Disnea

1) Signos clínicos extrapulmonares

 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

1) Comorbilidades

1) Hallazgos físicos

1) Hallazgos radiográficos

1) Exámenes complementarios de laboratorio

 COMORBILIDADES
● Neoplasia ● EPOC
● IRC ● Bronquiectasias
● ICC ● Diabetes
● Hepatopatía ● Alcoholismo
● ACV ● Desnutrición
● Esplenectomía ● Mieloma
● Resistencia a ● Hospitalización <12
Neumococo /Gram - meses
Pseudomona ● Historia de infección
● Drogas: Corticoides/ Resp. Previa por :
● - Bomba de protones ● Pseud / MRSA/ G -
 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

1) Comorbilidades

1) Hallazgos físicos

1) Hallazgos radiográficos

1) Exámenes complementarios de laboratorio

 HALLAZGOS FÍSICOS

1. FR > 30 X Min.

1. TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm

1. Fc > 125 X min.

1. Temperatura < 35°C o > de 40° C

1. Convulsión o depresión del sensorio

1. Evidencias extrapulmonares de infección

 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

1) Comorbilidades

1) Hallazgos físicos

1) Hallazgos radiográficos

1) Exámenes complementarios de laboratorio

 HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

1) Compromiso de > de 1 Lóbulo

1) Cavitación

1) Rápida progresión

1) Derrame Pleural voluminoso o tabicado

 VARIABLES PREDICTIVAS EN NAC

1) Edad > 65 años

1) Comorbilidades

1) Hallazgos físicos

1) Hallazgos radiográficos

1) Exámenes complementarios de laboratorio

 LABORATORIO
• Leucopenia < 3000

• Leucocitosis > 40000 o neutrófilos < 1000 X mm3

• PaO2 < de 60 p PCO2 > 50

• Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl

• Hto < 30 % o Hb < 9

• Acidosis Metabólica o coagulopatía

• PH < 7.35

• Proteina C Reactiva

• Procalcitonina serica

• Dimero D
RIESGO Y LUGAR DE ATENCIÓN
Presencia de 2 o más
modificadores
Manejo
Gravedad X Exámen Físico
no ambulatorio
Gravedad por Rx Tórax
Gravedad por laboratorio
Razones sociales

s
i

Internación
 INTERNACION
s
i
Internación
En
1)1-2 de los siguientes no Sala
TA < 90/60
FR > 30
Urea > 50
Confusión Mental
PaO2/Fio2 : < 250
Compromiso bilobar Internación
2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM En
3) Fallo hemodinámico con Req. Inotrópi si UTI
cos
4)Otras razones que requieran UTI
 INDEX DE NEUMONIA SEVERA

▪ Edad • Signos vitales

femenino edad-10 Confusión mental 20
masculino edad FR > 30/m 20
▪ Geriátricos 10 TA Sistólica <90 mm Hg 20
▪ Comorbilidad Tª < 35 o > 40 C 15
Neoplasia 30 Taquicardia > 125 10
Insuf. Hepática 20 ▪ Laboratorio
Insuf. Renal 10 Urea > 30mg-dl 20
Insuf. Cardiaca 10 Na < 130mmol/l 20
Accidente vascular 10 Glucosa>250mg/dl 10
Hematocrito <30% 10
▪ Gases en sangre
po2 < 60 mmHg 10 ▪ RX
PH < 7.35 30 Derrame pleural 10
SaO2 <90% 10

Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

 INDEX DE NEUMONIA SEVERA
• Riesgo clase I < de 50 pts
• Riesgo clase II < de 70 pts
• Riesgo clase III entre 71-90 pts
• Riesgo clase IV entre 91-130 pts
• Riesgo clase V > 130 pts

• Clase I y II no requieren hospitalización

• Clase III cuidados en su domicilio
• Clase IV y V requieren internación
• Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente
validado para definir mortalidad a 30 días)

Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

 REGLAS PARA INTERNACIÓN EN NAC

Index de Neumonía severa

(PSI) (Fine)
Objeción
• No categoriza PO2
• No considera factores sociales
• No puntúa cognición
• No valora ingesta oral
• 1/3 de clase I /III se interna
 CURB-65
• Confusión
• Urea de 30mg/dl
• Respiratoria ( FR > 30 )
• Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 )
• Edad > de 65 años
• 0 y 1 Tratamiento en su domicilio
• 2 En el Hospital
• 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI)
• La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4 o
5 requieren UTI
• CRB-65 CURB
 SIGNIFICADO DEL CURB-65 EN UN
ESTUDIO DE COHORTES (1.068 pacientes):

Número de Mortalidad a 30 Internación*

factores días (%)
0 0,7 No
1 2,1 No
2 9,2 Piso
3 14,5 UTI
4 40 UTI
5 57 UTI
 PSI y CURB 65

• Escalas pronósticas de gravedad

• Validadas y recomendadas

• Capacidad de discriminar el riego de los

pacientes de fallecer a los 30 días

• Sistematizan la decisión de ingreso al hospital

• Validado para pacientes de bajo riesgo (PSI)

• Identifican pacientes de alto riesgo

( CURB 65- CURB- CRB 65 )
 NAC SEVERA

Criterios Menores Criterios Mayores

• TA < 90/60 • ARM
• PaO2FiO2 < 250 • Shock séptico
• Afección Multilobar • 1 de 2
• 2 de 3

IDSA / ATS
 EVALUACION DIAGNOSTICA

Ambulatorio < 65 años Ambulatorios > 65 años

S/ Comorbilidad C/ Comorbilidad
A) Mínima: A) Mínima:
● Rx Tórax (F y P) ● Rx Tórax (F y P)
● Oximetria ● Laboratorio
B) Máxima: ● Oximetria
● Rx Tórax (F y P ) B) Máxima:
● Oximetria ● Rx Tórax
● Hemograma ● Laboratorio completo
● Oximetria
● Esputo
❏ En Internados No UTI ❏ NAC Grave
A) Mínima : A) Mínima:
● Rx Tórax (Fy P) ● Rx Tórax (F)
● Laboratorio / Gases ● Laboratorio / Gases
● Esputo ● Esputo
● Hemocultivos ● Hemocultivos
B )Máxima : ● Serologia para atipicas
● Rx Tórax (Fy P) ● Ag en orina/ aspirado
● Laboratorio/ Gases nasal/ cultivo de LP
● Esputo y
● Hemocultivos B) Máxima: ( se agrega)

● Serologia para atipicas BAL

● Ag en orina/ aspirado Panel de virus
nasal/ cultivo de LP respiratorios y Bacterias
 CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

A) DEFINITIVA
1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en cepillo

2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo

3) Detección de ATG de L Pneumophyla en orina RIE

( simple rapido y costoso) en NAC grave

4) Sero conversión M . Pneumoniae / L. Pneumophyla

Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae

Seroconversión cuadruplica el valor

5) Influenza A y B, Parainfluenza 1 2 3 en aspiración nasotraqueal

6) PCR para Mycobacterium y Neumococo ( LP )

7) PCR Mycoplasma y C Pneumoniae y para Virus en sangre

 CATEGORÍAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

B) Probable
▪ Aislamiento en cultivo de esputo
▪ Serología M. Pneumoniae > 1/64
Positiva C. Pneumoniae > 1/512
L Pneumophyla > 1/256
C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64
C Psitacci > 132
Legionella
Francisella Tularencis (Tularemia)

▪ ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografía )

Positivo ( NAC Severa )
 Pruebas Diagnósticas
Ambulatorio
Los test para identificar agente causal no son
rutinarios
Neumonías grave
Derrame pleural
Infiltrado cavitario
Comorbilidades especificas

Hemocultivos
Esputos
Bacteriología en Líquido pleural
Antigeno Urinario
Cultivos para TBC y Hongos
 TRATAMIENTO DE LA NAC

• Empírico

• Microorganismos más frecuentes

• Susceptibilidad ATB del lugar

• Gravedad de la NAC

• Factores de Riesgo
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO
GRUPO 1 AMBULATORIOS

< 65 años > 65 años

S/Comorbilidades C/Comorbilidades
• Gérmenes Intracelulares • H. Influenzae
• [Link]
• Neumococo ( > fc )
• BGNA
• Amoxicilina 1° Lugar • Amoxicilina + IBL
• Correción a 72 horas no Alternativa o alérgicos:
cambia pronóstico Levofloxacina
Alternativa o alérgicos: Gatifloxacina
Moxifloxacino
• Macrólidos o doxiciclina
o Quinolona
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB
EMPIRICO GRUPO 1 AMBULATORIOS

Con
Comorbilidades
Amoxi-Clavulanico mas Macrolido
o
Levofloxacina
o
Claritromicina
o
Betalactamico
IDSA / ATS/ SEPAR
 Grupo 2 ( Internación en Sala Gral.)

• Presencia de factores de riesgo de curso complicado

• Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1

B) > 65 , c/ comorbilidades:

Ampicilina – sulb o Amoxicilina – clav

1,5 g /c/8 horas / EV 1.5 g / C/ 8 hr / EV

Claritromicina o Ciproflozaxina
500 mg / C/12 h / EV 400 mg / C / 12 / EV
 Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona
Aeruginosa)

Amoxicilina –sulbactam + Claritromicina

1.5 g c/8 hs 500 mg C/12 hr / EV

o Levofloxacina
400 mg C / 24 / EV

Alternativa:
Ceftriaxona 2g C / 24 / Ev Claritromicina
o
+ o
Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV Gatifloxacina
o
Levofloxacina
Alérgicos:
Gatifloxacina
o + Clindamicina
Levofloxacina
 Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P Aeruginosa

● Cefepime 2 g/ c 12 h / EV
o
● Piperacilina / Tazobactam + Ciprofloxacina
4,5 g c/ 8horas / EV 500 mg c/ 12 hs

● Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina

● Ceftazidime + Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev

● Alérgicos :
● Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Levofloxacina

● Otros ATB par Pseudomona : Meropenem / Imipenem

 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
SIN COMORBILIDAD
Mínimo 5 días
Indicadores DE ESTABILIDAD CLÍNICA
–

• Temperatura de 37.8°C o mayor

• FC no mayor de 100 por minuto
• Frecuencia Respiratoria no mayor de 24 por minuto
• Presión sistólica de 90 mm Hg o más Alta
• Saturación de oxígeno de 90% o más Alta o PO₂ of 60 mm Hg
o más alta en aire ambiente
• Capacidad para mantener la ingesta oral.
• Estado mental normal

• Halm EA et al: Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia:
implications for practice guidelines. JAMA. 279(18):1452-7, 1998
 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
CON COMORBILIDAD PARA

– Neumonia Lobar por Stafilo : 2 semanas

– Neumonia a pseudomona : 2 semanas
– Neumonía con Hemocultivo positivo a Stafilo : 4 Semanas
– Mycoplasma Pneumoniae o Chamydia Pneumoniae: 10/14
dias
– Legionella: 14 a 21 dias
– Si se reciben el antibiograma se ajusta el ATB
– Ante la mejora clínica y hemodinámica se rota de via EV a
via oral.
– Sepsis se puede indicar Corticoides
 NAC SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor

torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo
estimado de resolución
Falta de respuesta temprana = 72 horas
• Tratamiento incorrecto o inapropiado?
• Patógeno inusual?
• Resistencia?
Falta de respuesta tardía = 40 días
(Alteración de los mecanismos de defensa)
• Gravedad de NAC
• Presencia de comorbilidad o complicaciones
• No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial
NEUMONÍA ASPIRATIVA:
absceso de pulmón y neumonía necrotizante.
• Relacionadas con la aspiración asociada a pérdidas de conciencia o
de material orofaríngeo, rico en flora anaerobia.
• Agentes etiológicos: bacilos Gram negativos ( Prevotella,
Fusobacterium, Bacteroides), cocos Gram + (Peptoestreptococcus) y
bacilos Gram + (Actinomyces, Bifidobacterium, Clostridios).
• Flora mixta: asociada a Gram negativos.
• Cuadro severo, con vómicas de material fétido purulento.
• Tratamiento: clindamicina o metronidazol, asociado a beta lactámico-
inhibidor de beta lactamasa. Técnicas kinésicas y aspiración
broncoscópica.
 NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
(NIH)
DEFINICIONES:
• Neumonía intrahospitalaria (NIH) es la neumonía que aparece luego
de un mínimo de 48 horas de internación.
• Neumonía asociada al ventilador (NAV) ocurre asociada a la
ventilación mecánica.

• Formas precoces: ocurren dentro de los primeros 5 días de

internación. Causadas por bacterias de la comunidad (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae o
enterobacterias), menor grado de resistencia antibiótica.
• Formas tardías: ocurren luego de los primeros 5 días de internación,
causadas por patógenos intrahospitalarios (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter sp. o S. aureus meticilino resistente).
 FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE NIH
INTRÍNSECOS EXTRINSECOS
Gravedad del paciente * Decúbito supino prolongado
Edad > 65 años Sedantes, bloqueantes H2,
Hospitalización prolongada antiácidos, corticoides, atb
EPOC/tabaquismo prologados.
Alcoholismo Intubación (NAV)
Desnutrición Maniobras instrumentales en VA
Patología neurológica central Sonda nasogástrica.
Depresión del sensorio y coma. Mantenimiento inadecuado de
equipos.
Mala higiene de manos.

* Medida por puntajes como el APACHE II, por ej.

PATOGENIA DE LA NIH Y NAV:
• Aspiración de flora orofaríngea o de bacterias que colonizan el
contenido gástrico con su pH neutralizado (antiácidos, bloqueantes
H2).
• Aspiración de bacterias provenientes de equipos de ventilación,
cánulas, broncoscopios.

DIAGNÓSTICO:
• Cultivo de aspiración de secreciones traqueales o del tubo
endotraqueal (puede considerarse si >105-106 UFC).
• Cultivo de muestras obtenidas por LBA, mini LBA (>104 UFC) o
cepillo protegido (>103 UFC).
• Hemocultivos, cultivo de punción pleural (aislamiento igual al de las
secreciones).
• Dg. de confirmación: histopatológico (biopsias con cultivo > 104
UFC)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NIH:
(CPIS: clinical pulmonary infection score: puntaje clínico de infección
pulmonar)
• Temperatura corporal < 36 o > 39 °C
• Leucocitosis (> 10.000) o leucopenia (<4.000 blancos/mm3).
• Secreciones purulentas en el aspirado traqueal.
• PaO2/FiO2 < 250
• Nuevas opacidades en la Rx de tórax.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA SEVERA, ATS

• Rápida progresión lesional en la Rx, cavitación.
• Ingreso en UTI.
• Falla respiratoria: requerimiento de ventilación mecánica y FiO2 > 35%
para obtener SaO2 > 90%.
• Sepsis con requerimiento de vasopresores, insuficiencia renal con
necesidad de diálisis.
 Etiología de la NAV-Hospital F. J. Muñiz
Sala 1 - Terapia Intensiva Respiratoria - 2002-2006

Otros
BGN
10,2% Sin aislamiento
SAMR 34,6%
20,5%

Pseudomona
15,3%
36,6%

Acinetobacter
n = 78 casos
Tasa de incidencia:
78 casos X 1000/1523 días de respirador= 51,2

*La suma total fue superior al 100%,

Dr. Lautaro de Vedia y Mitre, 2005 pues en 14 casos (17,9%) se registró
más de un aislamiento
El riesgo
aumenta en
forma
acumulativa: 3%
por día durante
los primeros 5
días de ARM,
2%/d entre los
días 5 a 10 y
1%/día en
adelante.
NAV
Pseudomonas
aeruginosa
NAV.
Acinetobacter
baumanii
multirresistente.
 TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NIH
(hasta obtener confirmación etiológica)

1) Bajo riesgo de infección por patógenos

multirresistentes: menos de 5 días de internación, no
prescripción previa de atb, sin otros factores de riesgo:
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticilino
sensible, enterobacterias sensibles.
ATB: ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, cefotaxime.,
fluoroquinonas respiratorias.
 2) Alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes:
• Tiempo de internación
• Atb previos
• Factores de riesgo para colonización: neurocirugía,
traumatismos de cráneo, SDRA, EPOC, inmunosupresión
• Ventilación mecánica: [Link], Acinetobacter sp.,
Stenotrophomonas maltophilia, enterobacterias
(Scherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) y S.
aureus meticilino resistente.

ATB para Gram - : carbapenemes, cefepima, ceftazidima,

piperacilina-tazobactam, fluoroquinolonas.
ATB para S. aureus MR: vancomicina, teicoplanina,
linezolid, quinupristín-dalfopristín.
ATB para Acinetobacter sp.: colistina
 PREVENCION DE LA NIH Y NAV

• Farmacológica:
• Sucralfato como protector gátrico;
• Decontaminación selectiva del tubo digestivo;
• No utilización de profilaxis sistémica con ATB

• No farmacológica:
• Control de infecciones
• Ventilación no invasiva
• Paciente semisentado
• Cuidado de los circuitos del respirador
• Aspiración de secreciones
• Aspiración subglótica continua.
 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA

● Vacuna Antineumococcica Polisacárida VPN 23

Antigenos capsulares Polisacáridos de streptococcus
Pneumoniae que Incluye a los 6 de cepas resistentes y
previene las formas invasivas
● Vacuna conjugada antineumococcica 13 valente VCN 13
previene enfermedad invasiva
● La mayor protección es con la administración de las dos
vacunas
● Promueve ATC a las 3 semanas .
● Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica invasiva
 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA

Personas > 65 años:

● Una dosis de VCN13 al cumplir 65 años,
● Una dosis de VPN23 con un intervalo de 1 año.
 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA

Entre 18 y 64 años con comorbilidades (cardiopatía

crónica, enfermedad pulmonar
crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad
hepática crónica, tabaquismo).
- Con una comorbilidad: una dosis de VPN23.

- Con dos o más comorbilidades:

● Una dosis de VCN13
● A los 2 meses una dosis de VPN23
● A los 5 años de la anterior otra dosis de VPN23
● Una última a los 65 años
(si pasaron más de 5 años de la dosis previa).
 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA
Huéspedes inmunocomprometidos de cualquier edad
(excepto receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas [TCH]):
● Una dosis de VCN13
● A los 2 meses una dosis de VPN23 ,
● A los 5 años administrar otra dosis de VPN23
● Una última VPN23 a los 65 años
(si pasaron más
de 5 años de la dosis previa).
 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA

Receptores de trasplantes de células hematopoyéticas

(adultos de cualquier edad):
De 3 a 6 meses postrasplante
● 3 dosis de VCN13 separadas por al menos un mes
cada una
● A los 6 meses de la tercera una dosis de VCN13
● A los 8 meses de la tercera una dosis de VPN23
 CASO 1
Neumonía?
• 66 años Tabaquista 15 P/A
• Tos- Expectoración mucosa-
Fiebre
• ATB Respuesta parcial
 Neumonía?
• Rx 6 meses antes
NEUMONIA DISTAL

Fibrobroncoscopía Lavado

Carcinoma epidermoide
 *Mujer de 85 anos
Caso 2 Tos expectoración mucosa y fiebre
*Tratamiento con ATB Y mejoría
*Ensanchamiento mediastinal ?
NEUMONÍA ASPIRATIVA
ASOCIADA A ACALASIA

Se realizó TAC de tórax

Caso 3 Metástasis pulmonares? Neumonía?
Atipía pulmonar?

• Fiebre
• Edema cervical
• Supuración en cuero cabelludo
 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia
pulmonar? Micosis?

• Nódulos
pulmonares
• Derrame
pleural
• Opacidades
pulmonares
 Neumonía a Estafilococo

Cefalexina +
Ciprofloxacina
4 semanas
 Neumonía a Stafilococo

Tomografía
Normal
CASO 4 Neumonía ? Bronquioloalveolar?
Mala elección de ATB?

• Pérdida de peso
• Fiebre 37,5
• Ca de mama hace 10
años
• Tos y expectoración
mucosa
• Tabaquista 20 P/A
• Tratamiento
Inicial: Claritromicina
 Neumonía
• Mejoría clínica con
Levofloxacina
• 750 mg c/ 24hs
 CASO 5 Neumonía? TBC?
• Dolor Torácico de 3
meses de evolución
• Tos seca
• Fiebre 38º
 Neumonía Perienfisematosa
Amoxicilina +
Sulbactam
7 días
 Caso 6
• varón de 45 años
• Tos, expectoración
mucosa de 7 días
de evolución
• fiebre y sibilancias

Neumonía ?
 Opacidades migratorias

Neumonía?
Eosinofilia Pulmonar
 CASO 7
*Fem., 80 años,
*Tos, expectoración mucosa
*Disnea CF III-IV
*Deterioro del estado general

Rx con imagen de consolidación,

Con broncograma,
en Lóbulo medio y LID

NEUMONIA ??
 Neumonía?
COP?

*Vidrio esmerilado
*Zonas parcheadas
*Zonas de consolidación
 Broncograma aéreo

Zonas de consolidación
homogénea
 Carcinoma
Bronquioloalveolar
por Citologia de
esputo
Caso 8
Neumonía en estudio 76 años Masculino
Bronquiolo alveolar
X citología del LB
Imágenes más frecuentes en la TAC de Covid 19

Vidrio
Esmerilado Patrón en
65% empedrado
Borde mal 10%
Definido
81%

Broncograma
Aéreo
Quistes
47%
Derrame
pleural

Engrosamiento
Pleural
35%
Neumonía por Covi 19

Opacidades reticulares
Neumonía por Covi 19

Opacidades en vidrio esmerilado

 Neumonía por Covi 19

Opacidades en vidrio esmerilado subpleural inicial

 Neumonía por Covi 19

Severo vidrio esmerilado con consolidación alveolar y

broncograma aéreo
 Conclusiones a destacar
1 . Esputo solo a Hospitalizados, NAC grave o los que no
responden al tratamiento.

2. Escalas pronósticas:
PSI : Pacientes de bajo riesgo
CURB 65: Pacientes de alto riesgo

[Link] ambulatorio Betalactámicos / Macrólidos o

Quinolonas o Betalactámicos

4. Tratamiento Hospitalizados: Betalactamicos / Macrolidos

EV

5. Duracion minimo 5 dias y con 48 hs sin fiebre y estabilidad

clinica

6. La importancia de la vacunación antineumococcica

especialmente la VCN 13 muy eficaz en enfermedad
¡MUCHAS GRACIAS!