✅ MODELO SHELL
El modelo SHELL fue propuesto por Edwards en 1972 y ampliado por ICAO, y
se usa para entender cómo interactúan los distintos componentes del sistema
humano en la aviación.
Modelo SHELL (de Edwards, ampliado por ICAO)
El modelo SHELL describe la interacción entre el ser humano (Liveware) y
otros elementos del sistema aeronáutico. Su nombre es un acrónimo de:
S: Software (procedimientos, listas de chequeo, manuales,
regulaciones).
H: Hardware (cabinas, controles, instrumentos).
E: Environment (ambiente interno y externo: temperatura, ruido,
altitud).
L: Liveware (otras personas: tripulación, ATC, mantenimiento, etc.).
L (central): Liveware central es el operador humano (tú, el
piloto/mecánico/etc.).
📌 Objetivo: Identificar cómo las interacciones entre el humano y estos
elementos pueden crear riesgos o errores si no están bien adaptadas.
🧠 Ejemplo aplicado:
Un técnico aeronáutico está siguiendo un procedimiento de mantenimiento
(Software), pero el manual tiene ambigüedades (error en el S). Si no se detecta
a tiempo, podría causar una falla en el sistema hidráulico.
✅ Modelo de Reason (Modelo del Queso Suizo)
Desarrollado por James Reason, este modelo explica cómo los errores
humanos y las fallas del sistema pueden alinearse para provocar un
accidente.
Cada rebanada de queso representa una barrera de defensa (como
procedimientos, formación, supervisión), y los agujeros representan fallos
latentes o activos.
🔁 Si los agujeros se alinean, se forma una ruta directa al accidente.
🧠 Ejemplo aplicado:
1. Un técnico cansado (factor humano) interpreta mal el manual (falla
latente).
2. No hay una segunda verificación (falla organizacional).
3. Se instala mal una pieza crítica.
4. La aeronave sufre una avería en vuelo.
📌 Este modelo se usa mucho para investigaciones de accidentes y para diseñar
sistemas resilientes.
📊 Comparación rápida:
Model
Enfoque principal Aplicación
o
Prevención y diseño humano-
SHELL Interacción del humano con el sistema
céntrico
Reaso Cómo los errores se acumulan hasta Investigación y mejora de
n causar fallos seguridad
Aplicación del Modelo SHELL en la Aviación Militar
Título:
Análisis de Factores Humanos mediante el Modelo SHELL en una
Inspección Nocturna de Helicópteros
Introducción
El modelo SHELL, propuesto por Edwards y adaptado por la OACI, permite
identificar riesgos derivados de la interacción entre el operador humano y los
distintos componentes del sistema aeronáutico. A continuación, se presenta un
caso práctico aplicado al mantenimiento militar.
Situación Contextual
Durante una operación de vuelo nocturno en un teatro de operaciones, un
técnico de mantenimiento aeronáutico debe realizar una inspección previa al
vuelo en un helicóptero bajo condiciones meteorológicas adversas.
Análisis con el Modelo SHELL
Interacción con Liveware
Elemento Riesgo Detectado
(técnico)
El técnico puede omitir un
S –
Manual técnico desactualizado punto de inspección actualizado
Software
recientemente
Herramientas inadecuadas
H – Fuga hidráulica no detectada
(linterna débil) y difícil acceso al
Hardware por falta de visibilidad
área inspeccionada
E –
Noche fría, con viento fuerte y Aumento de fatiga, distracción
Environme
presión operacional y juicio comprometido
nt
L – Presión del jefe para acelerar la Influencia social que incentiva a
Liveware inspección acortar procedimientos
Conclusión.
Este análisis demuestra cómo los factores humanos pueden comprometer la
seguridad operativa, incluso cuando el personal es competente. El uso
sistemático del modelo SHELL permite identificar vulnerabilidades y tomar
medidas preventivas.
Recomendación.
Actualizar procedimientos, garantizar herramientas adecuadas, y fortalecer la
cultura de seguridad operacional para evitar presiones indebidas en entornos
exigentes.
Aplicación del Modelo de Reason (Queso Suizo) en la Aviación Militar
Título:
Análisis de un Incidente por Fallo de Motor mediante el Modelo de
Reason
Introducción.
El modelo de Reason, conocido como el “modelo del Queso Suizo”, se utiliza
para entender cómo los errores humanos y las fallas del sistema pueden
alinearse y conducir a un incidente o accidente. Este informe analiza un caso
realista en contexto militar.
Situación Contextual.
Durante una misión de abastecimiento en zona hostil, un avión de transporte
militar experimentó una falla catastrófica en uno de sus motores poco después
del despegue. La tripulación logró realizar un aterrizaje de emergencia, pero la
aeronave quedó inoperativa.
Análisis con el Modelo de Reason
Barrera Tipo de
Falla (Agujero) Explicación
(Rebanada) Falla
La formación no incluía nuevas
Formación del Curso Falla
señales de alerta sobre fallas de
personal desactualizado latente
motor.
El mecánico no detectó la
Mantenimiento Fisura no Falla
anomalía en una inspección por
técnico detectada activa
presión de tiempo.
Alta carga de trabajo para los
Supervisión Reducción de Falla
técnicos, menor tiempo por
organizacional personal latente
inspección.
Se desincentiva informalmente la
Cultura Presión para no Falla
toma de decisiones que retrasen
organizacional demorar vuelos latente
la misión.
Procedimientos Señales ignoradas Falla Se asumió que la vibración era
prevuelo por copiloto activa normal por el tipo de pista.
Conclusión.
Este análisis demuestra que el accidente fue consecuencia de la alineación de
múltiples fallas, tanto humanas como estructurales. El modelo de Reason
permite visualizar la necesidad de reforzar las defensas en todos los niveles
del sistema: individual, técnico y organizacional.
Recomendación
Actualizar programas de formación según los informes técnicos del
fabricante.
Reforzar controles de calidad en inspecciones bajo presión operacional.
Fomentar una cultura de seguridad que autorice detener una operación
si existen dudas razonables.
FACTORES HUMANOS Y AEROMÉDICOS
