Código: INAR-SST-PR-12-FM-01
Versión: 02
CHECK LIST DE CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA SUBCONTRATISTAS Fecha: 02/08/2023
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CENTRO DE TRABAJO CENCO LA MOLINA EMPRESA HATUN NINA S.R.L. RESPONSABLE DE LA EMPRESA JIMMY ALBINO RIQUEZ GABRIEL
SUBCONTRATA RUC 20605414215 PARTIDA DE TRABAJO TECHOS TECNICOS II ETAPA
CONTACTO DE SUBCONTRATA JIMMY ALBINO RIQUEZ GABRIEL TELEFONO 923 551 748 CORREO ELECTRONICO JRIQUEZ@[Link]
Estado X
Fecha Fecha Fecha
N° Documento Comentario Comentario Cumplimiento
Solicitada 1° Revisión 2° Revisión
C O P N/A Peso
Relación del personal indicando nombre completo, DNI, cargo (peón, oficial, operario, capataz,
1 3/7/25 CONFORME 21 0
Técnico, Ingeniero, etc.) y especialidad
2 Póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión) 3/7/25 CONFORME 21 0
Hoja de Atención para Accidentes de Trabajo de la aseguradora, debidamente firmada y
3 sellada por el representante legal de la empresa y con los datos de la empresa. (3 juegos ORIGINAL 3/7/25 CONFORME 1 0
con mica)
Cargo de entrega de los equipo de protección personal (EPP's) de cada trabajador, formato
4 3/7/25 CONFORME 1 0
con contenido mínimo acorde a la RM 050-2013-TR.
Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N°011-2019-TR)
5 Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SST, del responsable de la producción y del 3/7/25 OBSERVADO 21 0
representante legal o gerente general de la empresa)
5.1 Objetivo del Plan / Alcance de la actividad 3/7/25 CONFORME 1 0
5.2 Descripción del SG de SST de la empresa subcontratista 3/7/25 OBSERVADO 1 0
Política de SST de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General
5.3 3/7/25 CONFORME 1 0
e indicar la fecha)
5.4 Presupuesto 3/7/25 CONFORME 1 0
5.5 Organización y responsabilidades para el desempeño del SG de SST 3/7/25 CONFORME 1 0
5.6 Elementos del Plan de SST 3/7/25 CONFORME 1 0
5.7 Objetivos y metas 3/7/25 CONFORME 1 0
5.8 Programa Anual de SSOMA: firmado por el Comité de SST 3/7/25 CONFORME 1 0
5.9 Estructura del Subcomité de SST o Supervisor de SST 3/7/25 CONFORME 1 0
5.10 Identificación de Requisitos Legales y contractuales relacionados con SSOMA 3/7/25 CONFORME 1 0
Identificación de Peligros y evaluación de Riesgos y determinación de Controles Operacionales.
5.11 3/7/25 CONFORME 1 0
Acorde al procedimiento y formato del IPERC
5.12 Plan de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores: firmado por el Médico ocupacional 3/7/25 CONFORME 1 0
Programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento. Firmado por el Comité de SST (Alineado
5.13 3/7/25 CONFORME 1 0
al SIG INARCO)
Formatos de los registros del SG de SST (ver R.M N°050-2013-TR): con el logo de la empresa
5.14 3/7/25 CONFORME 1 0
subcontratista alienado al SIG INARCO
Investigación de Accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales (acorde al procedimiento
5.15 3/7/25 CONFORME 1 0
INARCO)
5.16 Mapa de riesgo 3/7/25 CONFORME
5.17 Programa de gestión de residuos alineados a INARCO / solo se generara residuos comunes ( 15kg) 3/7/25 CONFORME
5.18 Plan de Respuesta ante emergencias específico según la actividad 3/7/25 CONFORME 1 0
Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles
6 3/7/25 CONFORME 1 0
(IPERC) - firmado Acorde al procedimiento y contemplando todas las actividades realizadas
Procedimiento de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles
6.1 3/7/25 1 0
(IPERC) Acorde al procedimiento y formato del IPERC de INARCO
Plan de Respuesta ante Emergencias, debe contemplar las emergencias de sismo, incendio,
7 accidente de trabajo, derrame de productos químicos, accidente por descarga electrica, derrumbe o 3/7/25 CONFORME 1 0
deslizamiento, etc.
7.1 Listado de Botiquin de primeros auxilios / Estación de emergencia 3/7/25 CONFORME 1 0
Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 de la empresa - elaborado por un
8 3/7/25 CONFORME 1 0
profesional de la salud y Firmado por su comité SST o supervisor según aplique
Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS): de todos los trabajos que va ejecutar la
9 3/7/25 OBSERVADO 1 0
empresa adjuntando la matriz IPERC de la actividad
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST) (mayor o igual a 20
10 3/7/25 CONFORME 1 0
trabajadores)
11 CV Supervisor SSOMA (documentado) 3/7/25 CONFORME 1 0
12 Registro de Capacitación de los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS) 3/7/25 CONFORME 1 0
13 Lista de los productos o insumos químicos que la empresa va a emplear (En caso aplique) 3/7/25 1 0
13.1 Hojas de datos de seguridad - MSDS de los productos o insumos químicos (En caso aplique) 3/7/25 1 0
Lista de equipos a combustibles a utilizar (cortadora de pavimento, rodillo vibratorio,
14 N/A 1 0
alisadora de cemento, etc) (En caso aplique)
Certificado de Operatividad, Certificado de mantenimiento, Cronograma de mantenimiento de
14.1 N/A 1 0
equipos a combustible a utilizar, seguro TREC (En caso aplique)
Equipo para doblar varillas de acero corrugado - Manual del equipo, procedimiento de
15 trabajo, certificado de operatividad, certificado y cronograma de mantenimiento (En caso N/A 1 0
aplique)
Maquina para soldar - Manual del equipo (en español), certificado de operatividad,
16 N/A 1 0
programa de mantenimiento (En caso aplique)
Compresor de aire - Manual del equipo (en español), certificado de operatividad,
17 N/A 1 0
programa de mantenimiento (En caso aplique)
Rotomartillo y/o martillo demoledor - Manual del equipo (en español), certificado de
18 N/A 1 0
operatividad. (En caso aplique)
Equipo para doblar varillas de acero corrugado - Manual del equipo, Procedimiento de
19 trabajo, Certificado de operatividad, Certificado y Cronograma de mantenimiento (En N/A 1 0
caso aplique)
Volquete para movimiento de tierras - Listas de volquetes, certificado de revisión técnica
20 vehicular, copia de SOAT, copia de licencia de conducir, seguro TREC, Kit antiderrame, N/A OBSERVADO 1 0
botiquín (En caso aplique)
Maquinaria para excavación y/o movimiento de tierras - Lista de maquinarias,
procedimiento de trabajo, certificado de operatividad, certificado de opacidad,
21 N/A OBSERVADO 1 0
certificado y conograma de mantenimiento, seguro TREC, Kit antiderrame, botiquín (En
caso aplique)
Maquinaria para el izaje de cargas - Certificado de operatividad, procedimiento de
22 trabajo, certificado y cronograma de mantenimiento, seguro TREC, Kit antiderrame, N/A 1 0
botiquín (En caso aplique)
23 Matriz de evaluación de Aspectos e impactos ambientales (En caso aplique) N/A PENDIENTE
24 Rigger certificado, CV documentado con mínimo 02 años de experiencia (En caso aplique) N/A 1 0
0% 103 0
LEYENDA
C CONFORME 100% - 85% APTO PARA INGRESAR
O OBSERVADO 84% - 70% NO APTO PARA INGRESAR
P PENDIENTE 69% - 0% NO APTO PARA INGRESAR
