ABP TAMEN

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

HSC Clásica: Es la forma más grave y generalmente se detecta al nacer o en la primera infancia. Se
subdivide en:

• HSC Clásica Perdedora de Sal: La forma más severa, donde hay una deficiencia significativa
de cortisol y aldosterona. Esto puede llevar a una "crisis suprarrenal" potencialmente mortal,
caracterizada por deshidratación, presión arterial baja, niveles bajos de azúcar en sangre y
desequilibrios electrolíticos.

• HSC Clásica Virilizante Simple: Hay suficiente aldosterona para prevenir la pérdida de sal,
pero la deficiencia de cortisol provoca un exceso de andrógenos.

HSC No Clásica: Es una forma más leve y menos frecuente, donde la deficiencia enzimática es
parcial. Los síntomas pueden no aparecer hasta la niñez, la adolescencia o la edad adulta temprana.
Algunas personas con HSC no clásica pueden ser asintomáticas.

FISIOPATOLOGIA

En síntesis, la fisiopatología de la HSC por deficiencia de 21-hidroxilasa es una falla en la producción de

cortisol y aldosterona, lo que provoca una retroalimentación positiva de ACTH, estimulando la glándula
suprarrenal y desviando la producción hacia andrógenos.

• Deficiencia de 21-hidroxilasa

o ↓ Cortisol → ↑ ACTH → Hiperplasia suprarrenal y ↑ Precursores

o ↓ Aldosterona (en forma perdedora de sal) → Desequilibrio electrolítico (hiponatremia,

hiperpotasemia), deshidratación, hipotensión.

o ↑ Andrógenos (por desvío de precursores) → Virilización.

Autosomico recesivo

Déficit de cortisol hace que aumenta la ACTH ---exceso d emineralcorticoides---virilizacion incompleta o

pubertad precoz

Glandula suprarrenal: cortisol, la aldosterona y los andrógenos (hormonas sexuales masculinas).

Deficit de 17 hidroxilasa ----21 hidroxilasa (90%)

Déficit de= CORTISOL Y ALDOSTERONA ---- pérdida de peso progresiva, anorexia, vómitos,
deshidratación, debilidad, hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia.

EXCESO DE TESTOSTERNO—NIÑAS genitales externos masculinizados (hipertrofia del clítoris y

fusión parcial o completa de los labios)
NIÑOS--- Los signos de exceso de andrógenos comprenden un crecimiento somático rápido y una
maduración ósea acelerada. Por ello los pacientes afectados son altos en la infancia, pero el cierre
prematuro de las epífisis causa una detención relativamente precoz del crecimiento, y la talla adulta es
muy baja

Puede aparecer vello púbico y axilar y pueden desarrollarse acné y una voz grave. El pene, el escroto y la
próstata pueden aumentar de tamaño en los niños afectados; sin embargo, los testículos son generalmente
de tamaño pre puberal,

Tamizaje---17 hidroxiprogesterona ---alteraciones electrolíticas (probelam ya que el punto de corte es

muy bajo y hay muchos falsos negativos)

TRATAMIENTO---15 A 29 MG/M2/DIA VO CD 8H ---INFECCION O CIRUGIA SUBIR DOSIS 3 O

DOS

DEFICIT DE ALDOSTERONA---FLUDROCORTISONA 0.1-0-3 MG QD CD 12 H + SODIO

PREVENCION---MADRE—DEXAMETASONA 20 MCG/KG/DIA ---6 SEMANA

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

-FORMACION ANOMALA DE LA GLANDULA TIROIDES---DISGENESIA TIROIDEA

El hipotiroidismo congénito se define como la deficiencia de hormonas tiroideas (tiroxina - T4 y

triyodotironina - T3) presente desde el nacimiento.

Etiología

Disgenesias tiroideas (80-90% de los casos permanentes):

• Agenesia: Ausencia completa de la glándula tiroides.

• Hipoplasia: Desarrollo incompleto de la glándula tiroides.

• Ectopia: La glándula tiroides se encuentra en una ubicación anormal

Dishormonogénesis (10-15% de los casos permanentes): Defectos en la síntesis de las hormonas

tiroideas, a pesar de que la glándula tiroides está anatómicamente normal. Esto puede deberse a
problemas en cualquiera de los pasos de la producción hormonal (captación de yodo, organificación,
acoplamiento, etc.).

Hipotiroidismo Central (Secundario o Terciario): Menos común (aproximadamente 1 de cada 16.000

nacidos vivos). Se debe a una deficiencia de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) producida por la
hipófisis (hipotiroidismo secundario) o de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) producida por el
hipotálamo (hipotiroidismo terciario). A menudo se asocia con otros déficits hormonales hipofisarios.

Hipotiroidismo Transitorio: La función tiroidea se normaliza en un tiempo variable. Puede ser causado
por:

• Exposición a agentes que deprimen la función tiroidea: Exceso de yodo (por ejemplo, por el
uso de antisépticos yodados en la madre o el bebé), fármacos antitiroideos administrados a la
madre.

• Paso transplacentario de anticuerpos maternos: En madres con enfermedades autoinmunes

tiroideas.

• Deficiencia o exceso de yodo materno: Aunque en regiones con suficiente yodo, la mayoría de
los casos son esporádicos

Fisiopatología
 • La fisiopatología del HC se basa en la insuficiencia de hormonas tiroideas (T3 y T4), que son
esenciales para el metabolismo celular, el crecimiento y, crucialmente, el desarrollo neurológico,
especialmente durante los primeros años de vida.---aumenta la TSH
• Desarrollo Cerebral: Las hormonas tiroideas son críticas para la mielinización, la migración
neuronal y la sinaptogénesis. Su deficiencia conduce a un desarrollo cerebral deficiente, lo que
puede resultar en retraso mental irreversible si no se trata a tiempo.
• Crecimiento y Desarrollo Físico: Afecta el crecimiento óseo, la maduración de los órganos y el
desarrollo general del cuerpo, llevando a baja estatura y proporciones corporales anormales si no
se corrige.
• Metabolismo: Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo basal. Su deficiencia ralentiza los
procesos metabólicos, lo que se manifiesta en síntomas como letargo, estreñimiento y dificultad
para mantener la temperatura corporal.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Ictericia prolongada// Hipotermia//Letargo, somnolencia excesiva//Dificultad para

alimentarse//Estreñimiento//Hipotonia:
• Llanto ronco//Facies toscas: Cara hinchada, párpados edematosos, nariz chata, boca abierta con
lengua grande y protruyente (macroglosia).//Hernia umbilical.
• Piel seca, fría y moteada.//Fontanelas grandes: Especialmente la fontanela posterior.//Retraso
en el crecimiento y desarrollo: Si el tratamiento se retrasa, puede haber un crecimiento
deficiente y, lo más grave, retraso en el desarrollo mental y motor.

DIAGNOSTICO

• Cribado Neonatal: Se mide la TSH en una muestra de sangre obtenida del talón del bebé. Un
nivel elevado de TSH sugiere hipotiroidismo primario. Algunos programas también miden T4
total o T4 libre.
• Pruebas Confirmatorias: Si el cribado es positivo, se realizan pruebas de sangre venosa para
confirmar el diagnóstico, midiendo TSH y T4 libre.

TRATAMIENTO

Levotiroxina (L-T4): Se administra por vía oral una vez al día. La dosis se ajusta según la edad, el peso
y los niveles de TSH y T4 del bebé.

FENILCETONURIA

Definición

La Fenilcetonuria es un trastorno genético autosómico recesivo en el que el cuerpo no puede

procesar adecuadamente la fenilalanina, un aminoácido esencial presente en las proteínas.
Esto se debe a la deficiencia o ausencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (PAH), necesaria
para convertir la fenilalanina en tirosina (otro aminoácido). Como resultado, la fenilalanina se
acumula en la sangre y en el cerebro, volviéndose tóxica.

Etiología (Causas)

La PKU es causada por mutaciones en el gen PAH, ubicado en el cromosoma 12. Este gen es el
encargado de producir la enzima fenilalanina hidroxilasa.

CLASIFICACION

- PKU Clásica (Grave): Es la forma más común y severa. La actividad de la

enzima PAH es mínima o nula. Los niveles de fenilalanina son muy altos, y sin
tratamiento, causa un daño cerebral grave. + 20
 - PKU Moderada: Existe una actividad enzimática residual, lo que resulta en
niveles de fenilalanina más bajos que en la clásica, pero aún lo suficientemente
altos como para requerir tratamiento. 10-20
- PKU Leve (Hiperfenilalaninemia no-PKU): Es la forma más leve. Hay una
actividad enzimática residual suficiente para que los niveles de fenilalanina sean
solo ligeramente elevados y, a veces, no requieren una dieta restrictiva tan
estricta como las formas más graves, aunque el monitoreo es [Link] -6
- PKU por Deficiencia de Tetrahidrobiopterina (BH4):

Fisiopatología

La fisiopatología central de la PKU radica en la incapacidad de metabolizar la fenilalanina.

1. Deficiencia de PAH: La mutación en el gen PAH conduce a una producción insuficiente

o disfuncional de la enzima fenilalanina hidroxilasa.

2. Acumulación de Fenilalanina: Sin la PAH, la fenilalanina no puede convertirse en

tirosina. Esto provoca una acumulación de fenilalanina en la sangre y, de manera
crucial, en el cerebro.

3. Producción de Productos Tóxicos Alternativos: Parte de la fenilalanina acumulada se

desvía a vías metabólicas alternativas, produciendo compuestos como el ácido
fenilpirúvico (cetoácido, de ahí "cetonuria"), ácido fenilacético y feniletilamina. Estos
metabolitos también son neurotóxicos.

4. Neurotoxicidad: La acumulación de fenilalanina y sus metabolitos tóxicos en el cerebro

interfiere con varios procesos neurológicos vitales:

o Síntesis de Neurotransmisores: La fenilalanina compite con otros aminoácidos

grandes (como la tirosina y el triptófano) por el transporte a través de la
barrera hematoencefálica. Esto reduce la disponibilidad de tirosina (precursora
de dopamina y norepinefrina) y triptófano (precursor de serotonina) en el
cerebro, afectando la síntesis de importantes neurotransmisores.

o Mielinización: Interfiere con la formación de la vaina de mielina alrededor de

las neuronas, esencial para la conducción nerviosa.

o Función Cerebral General: La toxicidad de la fenilalanina afecta el desarrollo y

la función de las neuronas, lo que lleva a un deterioro cognitivo progresivo.

SINTOMAS

1. Retraso en el desarrollo: Retraso en alcanzar hitos del desarrollo (sentarse,

caminar, hablar).
2. Discapacidad intelectual: El daño cerebral progresivo conduce a un retraso
mental de moderado a grave.
3. Convulsiones.
4. Trastornos de comportamiento: Hiperactividad, irritabilidad, comportamiento
agresivo o autodestructivo.
5. Erupción cutánea (eczema).
6. Piel, cabello y ojos más claros: La tirosina es precursora de la melanina
(pigmento). La deficiencia de tirosina puede llevar a hipopigmentación.
 7. Olor corporal o en la orina "a ratón" o "a moho": Debido a la acumulación
de ácido fenilacético.
8. Microcefalia:

5. Temblores.

En PKU materna (cuando una mujer con PKU no controlada queda embarazada):

- Los niveles altos de fenilalanina en la madre son teratogénicos para el feto,

causando microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones
cardíacas y retraso mental grave, incluso si el feto no tiene PKU.

DIAGNOSTICO

Cribado Neonatal (Prueba del Talón): Se realiza entre las 24 y 48 horas de vida
del recién nacido (idealmente después de que el bebé haya recibido alimentación con
proteínas). Se mide la concentración de fenilalanina en una gota de sangre seca obtenida
del talón.

• Un nivel elevado de fenilalanina sugiere PKU y requiere pruebas confirmatorias.

Pruebas Confirmatorias:

• Análisis de sangre: Para medir los niveles de fenilalanina y tirosina en plasma.

Una relación fenilalanina/tirosina elevada es diagnóstica

TRATAMIENTO

Dieta Restrictiva de Fenilalanina: Es la piedra angular del tratamiento.

• Alimentos Bajos en Proteínas: Restricción de alimentos ricos en proteínas

(carne, pescado, huevos, lácteos, legumbres, frutos secos, pan y cereales
normales).
• Fórmulas Especiales (Sustitutos Proteicos): Los bebés y niños con PKU
necesitan fórmulas médicas especiales sin fenilalanina (o con cantidades muy
bajas) que les proporcionen todos los demás aminoácidos esenciales, vitaminas y
minerales.
• Alimentos Bajos en Proteínas Específicos: Existen productos especiales (pan,
pasta, harinas) con muy bajo contenido de proteínas.
• Monitoreo Constante: Los niveles de fenilalanina en sangre deben
monitorearse regularmente (varias veces a la semana en bebés, luego semanal o
quincenal) para ajustar la dieta.

Suplementos de Tirosina: Dado que la fenilalanina no se convierte en tirosina, la

tirosina se convierte en un aminoácido condicionalmente esencial y debe suplementarse.

Criterios de "Control": Los niveles de fenilalanina deseados varían según la edad.

Generalmente, para recién nacidos y niños pequeños, se buscan niveles entre 2 y 6
mg/dL (120-360 µmol/L) para asegurar un desarrollo neurológico óptimo. En
adolescentes y adultos, los rangos pueden ser ligeramente más permisivos pero aún
estrictos.

GALACTOSEMIA

La galactosemia es un trastorno metabólico autosómico recesivo que afecta la capacidad del

cuerpo para metabolizar la galactosa. Normalmente, la galactosa se convierte en glucosa (la
principal fuente de energía del cuerpo) a través de una serie de reacciones enzimáticas. En la
galactosemia, debido a la deficiencia de una de estas enzimas, la galactosa y sus subproductos
se acumulan en el cuerpo, provocando toxicidad y disfunción orgánica.

Galactosemia Clásica (Tipo I): Deficiencia de la enzima galactosa-1-fosfato uridiltransferasa

(GALT). Esta es la forma más común y grave.

Deficiencia de Galactoquinasa (Tipo II): Deficiencia de la enzima galactoquinasa (GALK1).

Deficiencia de UDP-galactosa-4'-epimerasa (Tipo III): Deficiencia de la enzima UDP-

galactosa-4'-epimerasa (GALE).

. Fisiopatología

La fisiopatología de la galactosemia se basa en la acumulación de galactosa y sus metabolitos

tóxicos debido a la deficiencia enzimática. Tomando como ejemplo la galactosemia clásica
(deficiencia de GALT), que es la más estudiada y de mayor impacto:

1. Incapacidad para Convertir Galactosa-1-Fosfato: La enzima GALT es responsable de

convertir la galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) en UDP-glucosa. Si esta enzima es deficiente,
la Gal-1-P se acumula en las células.

2. Acumulación de Galactosa-1-P: La Gal-1-P es un compuesto altamente tóxico. Sus

niveles elevados interfieren con numerosos procesos celulares y metabólicos:

o Inhibición de Enzimas Clave: La Gal-1-P inhibe la acción de varias enzimas,

incluyendo las que participan en la gluconeogénesis y la síntesis de glucógeno,
lo que puede contribuir a la hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en sangre).

o Daño Celular Directo: La acumulación de Gal-1-P daña directamente las células

del hígado, riñones, cerebro y otros tejidos.

3. Formación de Metabolitos Tóxicos Alternativos: Ante el bloqueo en la vía principal, la

galactosa se desvía a rutas metabólicas alternativas:

o Galactitol: La galactosa se reduce a galactitol por la enzima aldosa reductasa.

El galactitol es un alcohol de azúcar que no puede ser metabolizado
posteriormente y se acumula en los tejidos, especialmente en el cristalino del
ojo (donde causa cataratas) y el cerebro. Su efecto osmótico puede provocar
daño celular.

o Galactonato: Otra vía alternativa oxida la galactosa a galactonato.

4. Estrés Oxidativo y Alteración de la Glicosilación: La acumulación de estos metabolitos

y la alteración del metabolismo de la galactosa pueden llevar a un aumento del estrés
oxidativo, disfunción mitocondrial y alteraciones en la glicosilación de proteínas y
 lípidos (un proceso esencial para la función celular), contribuyendo al daño orgánico a
largo plazo.

SINTOMAS

• Vómitos y diarrea//Rechazo del alimento//Letargo extremo, somnolencia//Ictericia

prolongada//Hepatomegalia//Hipoglucemia://Pérdida de peso, fallo de medro: El
bebé no gana peso ni crece adecuadamente //Coagulopatía: Problemas de
coagulación.//Sepsis por E. coli///Cataratas: Pueden desarrollarse muy rápidamente,
incluso en días//Daño renal: Acidosis tubular renal, aminoaciduria.

Síntomas a largo plazo (incluso con tratamiento dietético):

Deterioro cognitivo leve//Problemas motores: Ataxia (falta de coordinación), temblores,

dismetría.//Disfunción ovárica prematura (insuficiencia ovárica primaria) en niñas y mujeres:
Casi todas las mujeres con galactosemia clásica experimentan esta complicación, lo que lleva a
infertilidad.//Disminución de la densidad ósea.

DIAGNOSTICO

-Se miden los niveles de galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) y/o la actividad de la

enzima GALT en una muestra de sangre seca.
- Un nivel elevado de Gal-1-P o una baja actividad de GALT sugieren
galactosemia clásica
CASO 1
PACIENTE DE 2 MESES DE EDAD SEXO FEMENINO PRESENTA LAS
SIGUIENTES CARACTERISTICAS CLINICAS:
➢ Alteración en el desarrollo neurológico (Poca movilidad, somnoliento,
bradipsiquia)
➢ Alteraciones del crecimiento
➢ Hinchazón
➢ Macroglosia
➢ Cara de “Luna Llena”
➢ Llanto ronco
➢ Piel gruesa, seca, ligeramente escamosa.
➢ Ictericia
➢ Estreñimiento
➢ Pasado el mes de edad tienen fontanelas amplias, mirada triste, etc.
FISIOPATOLOGICAMENTE COMO EXPLICA CADA UNO DE LOS
SINTOMAS ANTERIORES
1. Poca movilidad, somnolencia, bradipsiquia (retardo psicomotor):
o Las hormonas tiroideas son esenciales para la mielinización,
sinaptogénesis y proliferación neuronal. Su déficit afecta la conducción
nerviosa y disminuye el nivel de alerta y actividad.
2. Alteraciones del crecimiento:
o La T3/T4 estimulan la hormona del crecimiento (GH) y su acción sobre
los cartílagos de crecimiento. Su carencia genera retraso
ponderoestatural.
 3. Hinchazón (mixedema):
o Se debe al acúmulo de mucopolisacáridos (como ácido hialurónico) en la
dermis, que atraen agua generando edema no depresible.
4. Macroglosia:
o Por depósito de glucosaminoglicanos en la lengua y bajo tono muscular
lingual.
5. Cara de “luna llena”:
o El mixedema facial y el edema palpebral dan una apariencia redondeada,
pálida e inexpresiva.
6. Llanto ronco:
o La macroglosia y el edema de cuerdas vocales engrosadas alteran la
vibración normal de las mismas.
7. Piel gruesa, seca, escamosa:
o El hipotiroidismo disminuye la sudoración y el recambio celular de la
piel, volviéndola áspera, seca y descamada.
8. Ictericia:
o Se produce por inmadurez hepática para conjugar bilirrubina, agravada
por la hipomotilidad intestinal y menor aclaramiento.
9. Estreñimiento:
o Las hormonas tiroideas estimulan la motilidad gastrointestinal. Su
deficiencia produce hipomotilidad y constipación.
10. Fontanelas amplias, mirada triste:
• El retraso en la osificación por déficit hormonal y el tono muscular disminuido
afectan el desarrollo cefálico y expresividad facial.

COMO EXPLICA LA FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

El hipotiroidismo congénito se produce por una deficiencia en la producción de
hormonas tiroideas (T3 y T4) desde el nacimiento. Las causas más frecuentes
incluyen:
• Disgenesia tiroidea (agenesia, ectopía o hipoplasia): ausencia o malformación de la glándula.

• Dishormonogénesis: defecto enzimático en la síntesis hormonal.

• Resistencia al TSH o deficiencia central (hipotálamo-hipofisaria).

La falta de T3/T4 lleva a un hiperestímulo de la TSH (en hipotiroidismo primario), pero la glándula no
responde adecuadamente. Estas hormonas son vitales para el desarrollo neurológico, maduración ósea,
crecimiento lineal, función cardíaca, metabolismo hepático, y desarrollo de la piel.
PRESENTA EN LOS PARACLINICOS : concentración sérica de TSH: 14mU/L y la
T4 está inferior al nivel normal para la edad.
¿Cual es el diagnostico y cual sería su tratamiento?
Diagnóstico: Hipotiroidismo congénito.
Tratamiento: Levotiroxina sódica por vía oral. Dosis inicial: 10-15 µg/kg/día. Iniciar
tratamiento lo más pronto posible, idealmente antes de las 2 semanas de vida
¿Cuales serian las determinaciones seriadas de laboratorio?
• TSH y T4 libre (o T4 total) al inicio.
• Control cada 2 semanas hasta normalizar TSH y T4.
• Luego cada 1-2 meses durante el primer año.
• Cada 2-3 meses entre 1-3 años de edad.
• Posteriormente, cada 3-6 meses según evolución clínica y ajustes de dosis.

¿Cuál es el Estudio sobre deterioro del coeficiente intelectual?

Evaluación mediante pruebas de desarrollo psicomotor e intelectual como la Escala de
Desarrollo de Bayley
Las Escalas de Bayley son una de las herramientas más utilizadas y completas para
evaluar el desarrollo en bebés y niños pequeños, desde el nacimiento hasta los 42
meses de edad (3 años y medio) –cognitivo—lenguaje—motor—socioemocional—
conducta adaptativa
test de inteligencia infantil (Wechsler para preescolares o Stanford-Binet).
• Índice de Comprensión Verbal (ICV): Mide el razonamiento verbal, la
formación de conceptos y el conocimiento adquirido.
• Índice Visoespacial (IVE): Evalúa el razonamiento visoespacial y la capacidad
de resolver problemas visuales.
• Índice de Razonamiento Fluido (IRF): Mide la capacidad de razonar con
material visual no verbal y resolver nuevos problemas.
• Índice de Memoria de Trabajo (IMT): Evalúa la capacidad de mantener y
manipular información en la mente.
• Índice de Velocidad de Procesamiento (IVP):

El retraso en el inicio del tratamiento se asocia con un coeficiente intelectual (CI) más
bajo.
¿Cuál es la Prevención del Hipotiroidismo Congénito para la mujer antes y
durante el embarazo.?
• Suplementación con yodo (150–250 µg/día) antes y durante el embarazo.
• Control de enfermedades tiroideas preexistentes.
• Evitar sustancias bociógenas.
• En mujeres con hipotiroidismo, ajuste de la dosis de levotiroxina para mantener TSH en rangos
adecuados.
¿Cual es el criterio de referencia?
Referir de inmediato a endocrinología pediátrica si:

- TSH > 10 mU/L persistente.

- T4 baja.

- Sospecha clínica de hipotiroidismo.

- Requiere ajuste de tratamiento o seguimiento especializado.

¿Para que sirve la TSH? La TSH (hormona estimulante de tiroides) regula la

producción de hormonas tiroideas (T3 y T4) por la glándula tiroides. Es el marcador
más sensible de disfunción tiroidea.
¿CUAL ES EL PAPEL DE LA TSH EN EL DESARROLLO DEL CEREBRO, A
NIVEL NEURONAL Y A NIVEL DE NEUROTRANSMISORES.?
• Estimula la producción de T4 y T3, esenciales para la mielinización, migración
neuronal, sinaptogénesis y dendrogénesis.
• Influye en la síntesis y función de neurotransmisores como serotonina, dopamina
y acetilcolina.
• La deficiencia de TSH (y de T3/T4) en periodos críticos altera el desarrollo
cortical y reduce el CI.

¿CUALES SON LOS VALORES NORMALES DE TSH EN LA MUHER

EMBARAZADA?
•Primer trimestre: 0.1 – 2.5 mU/L
•Segundo trimestre: 0.2 – 3.0 mU/L
•Tercer trimestre: 0.3 – 3.5 mU/L
CASO 2
PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD PRESENTA LAS SIGUIENTES
CARACTERITICAS CLINICAS
 Genitales ambiguos (Generalmente en niñas).
 Pene agrandado y testículos pequeños.
 Formas severas de HSC ocasionan crisis suprarrenal INCLUSO LA MUERTE
 Vómitos.
 Deshidratación.
 Arritmias Cardiacas.
 Aparición temprana de vello púbico y axilar.
 Crecimiento excesivo del vello.
¿COMO LLEGA AL DIAGNOSTICO?
1. Clínica: genitales ambiguos, signos de virilización, crisis suprarrenal (vómitos, deshidratación,
hipotensión, arritmias), crecimiento acelerado, aparición precoz de vello púbico.
 2. Laboratorio:

o ↑ 17-hidroxiprogesterona en suero.

o ↓ Cortisol.

o ↓ Aldosterona (en forma perdedora de sal).

o Hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica.

3. Cariotipo: para evaluar el sexo cromosómico en caso de ambigüedad genital.

4. Ecografía pélvica: en niñas con genitales ambiguos, para visualizar útero y ovarios

¿COMO EXPLICA LA FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD?

La HSC se produce por una mutación genética autosómica recesiva que afecta a enzimas implicadas en la
síntesis de cortisol y/o aldosterona, siendo la 21-hidroxilasa la más frecuentemente deficiente (más del
90% de los casos).

• ↓ Cortisol → ↑ ACTH por retroalimentación negativa → hiperplasia de la corteza suprarrenal.

• Desviación del metabolismo hacia la síntesis de andrógenos → virilización (genitales ambiguos

en niñas, pubarquia precoz, hirsutismo).

• ↓ Aldosterona → pérdida de sodio y retención de potasio → deshidratación, hipotensión,

vómitos, arritmias.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO Y LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO?

En crisis suprarrenal:
• Hidratación IV con solución salina isotónica.
• Hidrocortisona IV: 100 mg/m²/día en dosis divididas.
• Corrección de electrolitos (hiponatremia, hiperkalemia).
Terapia de mantenimiento:
• Hidrocortisona VO: 10–15 mg/m²/día en 3 dosis.
• Fludrocortisona (en formas con pérdida de sal): 0.05–0.2 mg/día.
• Suplementación con sal en neonatos.
¿COMO PREVIENE LA ENFERMEDAD?
• Tamiz neonatal (detección precoz mediante 17-OHP).
• Diagnóstico prenatal en familias con antecedentes (análisis genético).
• Manejo especializado durante el embarazo si se detecta riesgo fetal.
¿CUAL SERIA SI ASESORIA GENETICA QUE DARIA?
CASO 3
 PACIENTE DE 6 AÑOS DE EDAD DE ORIGEN CAUCASICO, SEXO
MASCULINO, PRESENTA Irritabilidad, paciente en la consulta se encuentra
inquieto y destructivo, la madre refiere tres episodios de convulsiones, además
vomitos frecuentes y movimientos repetitivos, al examen físico presenta cabello,
piel y ojos claros, la orina del paciente tiene olor a “ratón” o “moho”

¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO PROBABLE?

- FENILCETONURIA
EXPLIQUE LA FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

La fenilcetonuria es un error innato del metabolismo autosómico recesivo, causado

por una mutación en el gen PAH, que codifica la enzima fenilalanina hidroxilasa. Esta
enzima convierte la fenilalanina en tirosina, y su deficiencia provoca la acumulación
de fenilalanina en sangre y tejidos.

- El exceso de fenilalanina es tóxico para el sistema nervioso central, afectando el

desarrollo neurológico.
- La falta de tirosina (precursor de melanina) causa hipopigmentación (cabello,
piel y ojos claros).
- El olor a “ratón” o “moho” es causado por la excreción de metabolitos de
fenilalanina (ácido fenilacético y fenilacetato) en orina y sudor.
- Las convulsiones, movimientos repetitivos, irritabilidad y comportamiento
destructivo se deben a daño cerebral progresivo causado por metabolitos
tóxicos.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO?
• Dieta estricta baja en fenilalanina, desde el diagnóstico y durante toda la vida
(evitar proteínas animales y algunos vegetales ricos en fenilalanina).
• Fórmulas especiales libres de fenilalanina y suplementadas con tirosina.
• En algunos casos: sapropterina (BH4), cofactor de la PAH, si el paciente es
respondedor.
¿QUE LE SUGIERE A LA MAMA Y AL PACIENTE?
• Seguir estrictamente la dieta para evitar el daño neurológico irreversible.
• Asistencia por un equipo multidisciplinario (pediatra, nutricionista, genetista).
• Educación sobre alimentos permitidos y prohibidos.
• Control frecuente de los niveles de fenilalanina en sangre.

¿CUALES SERIAN SU CONTROLES SUBSECUENTES?

• Medición regular de niveles de fenilalanina y tirosina en sangre (ideal: 2-6 mg/dL).
• Evaluación del desarrollo psicomotor.
• Control nutricional y de crecimiento.
• Consultas periódicas con genetista, nutricionista y psicopedagogo.

¿COMO PREVIENE LA ENFERMEDAD DESDE ATENCION PRIMARIA?

• Tamizaje neonatal universal (prueba del talón): detección temprana de PKU antes de la aparición
de síntomas.
• Educación familiar sobre enfermedades metabólicas.
• Referencia oportuna a centros especializados si hay signos sugestivos.

¿CUAL SERIA SU CONSEJO GENETICO EN EL PRESENTE CASO?

• La fenilcetonuria es una enfermedad autosómica recesiva:
- Ambos padres deben ser portadores heterocigotos para que haya un 25% de
probabilidad de que un hijo esté afectado.
- 50% de que sea portador, 25% de que sea sano no portador.
• Si ya existe un hijo afectado, los padres deben recibir asesoría genética para
futuras planificaciones.
• Opción de diagnóstico prenatal en embarazos futuros mediante análisis de ADN
fetal o biopsia de vellosidades coriales.
CASO 4
PACIENTE DE 5 MESES DE EDAD PRESENTA AL MOMENTO DE LA
LACTANCIA MATERNA LAS SIGUIENTES CARACTERISTICA: ICTERICIA,
VOMITO Y DIARREA POR 10 OCASIONES, ADEMAS PRESENTA GLICEMIA EN
AYUNAS DE 40 MG / DL. PRESENTA UN PESO BAJO EL PERCENTIL 3 SEGÚN
LA CURVA PARA SU PESO Y TALLA. ADEMAS PRESENTA DIFICULTAD PARA
ALIMENTARSE, USTED LE OBSERVA EN LA CONSULTA CON LETARGO Y LA
MADRE REFIERE QUE EL PACIENTE HA CONVUSIONADO POR 2 OCASIONES
HACE 1 SEMANA
¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?
Galactosemia clásica (deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa, GALT).
¿COMO EXPLICA LA FISIOPATOLOGIA?
La galactosemia es un error innato del metabolismo que impide la conversión adecuada
de la galactosa en glucosa-1-fosfato.
• La enzima GALT está deficiente, lo que lleva a la acumulación de galactosa-1-
fosfato, galactitol y galactonato en diversos tejidos.
• Estos metabolitos son tóxicos, especialmente para el hígado, el riñón, el sistema
nervioso central y el cristalino.
Síntomas explicados fisiopatológicamente:
• Ictericia: daño hepático por toxicidad de metabolitos acumulados.
• Vómito y diarrea: intolerancia a la lactosa (galactosa + glucosa) de la leche.
• Hipoglicemia (glicemia 40 mg/dL): por disfunción hepática y disminución de la
gluconeogénesis.
• Peso bajo P3: falla de medro por mala alimentación y pérdida calórica.
• Letargo y convulsiones: neurotoxicidad por galactitol y efecto hipoglucémico
sobre el SNC.
• Dificultad para alimentarse: reflejo del malestar general, hepático y
neurológico.
¿CUAL SERIA SU CONSEJO GENETICO?
• Es una enfermedad autosómica recesiva.
• Ambos padres son portadores heterocigotos del gen mutado.
• El riesgo de recurrencia en futuros hijos es del 25%.
• Se recomienda consejería genética y estudio de portadores en familiares
cercanos.

¿CUAL ES LA IMPORTANCIA DE SU DIAGNOSTICO TEMPRANO?

• Evita complicaciones hepáticas, renales y neurológicas graves o irreversibles.
• Permite iniciar dieta libre de galactosa precozmente (leche sin lactosa o fórmulas
especiales).
• Mejora el pronóstico, evitando secuelas como discapacidad intelectual, cirrosis o
cataratas.
• Es parte del tamiz neonatal en muchos países, por su alta relevancia clínica.

CASO 5
Recién nacido femenino de 11 días de vida, producto del tercer embarazo, parto
domiciliario, madre de 27 años de edad, alimentado con lactancia materna exclusiva.
Fue traído al hospital XX, por presentar ictericia de ocho días de evolución,
somnolencia, succión débil, distensión abdominal y constipación. Al examen físico se
destacó un peso de 4100 gramos, talla de 52 centímetros y perímetro cefálico de 37.5
centímetros. Presencia de ictericia que comprometía las palmas de las manos y plantas
de los pies, fontanela posterior grande de aproximadamente 1,5 centímetros de
diámetro, abdomen distendido con 39 centímetros de circunferencia y presencia de una
hernia umbilical pequeña.
Por la clínica se sospecha: Hipotiroidismo congénito.
Se solicitó determinación de: TSH (hormona estimulante de tiroides) y T4 libre o total
(tiroxina).
Con este resultado se confirmó la sospecha diagnóstica de: Hipotiroidismo congénito
primario (si TSH está elevada y T4 está baja).
Inició terapia de sustitución con: Levotiroxina sódica (LT4).
Dosis requerida es: 10 a 15 microgramos/kg/día por vía oral (en este caso, para un peso
de 4.1 kg, la dosis sería aproximadamente entre 41 y 61 microgramos al día).
El Monitoreo Sérico una vez iniciado el tratamiento se realiza de la siguiente
manera:
- cada 2 semanas hasta normalizar TSH y T4.
• Luego, mensualmente durante los primeros 6 meses.
• A partir de los 6 meses hasta los 3 años, cada 2-3 meses.
• Luego, según evolución clínica y desarrollo, el control puede espaciarse a cada
3-4 meses
CASO 6
Recién nacido obtenido por cesárea, producto de primera gestación, 39 semanas de
edad gestacional, 3540 g de peso, Apgar 9 - 10, con genitales ambiguos, pene
agrandado y testículos pequeños, deshidratación, arritmias cardiacas, aparición
temprana de vello púbico.
Por la clínica se sospecha de: Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), forma
perdedora de sal (deficiencia de 21-hidroxilasa, la forma clásica más común).
Exámenes para confirmar el diagnostico:
- 17-hidroxiprogesterona (17-OHP):
Es el marcador más importante; estará elevado en la deficiencia de 21-
hidroxilasa.
Electrolitos séricos:
Para valorar la pérdida de sal:

• Hiponatremia
• Hiperkalemia
• Acidosis metabólica
Hormonas sexuales:
• Andrógenos (androstenediona, testosterona) elevados
• DHEA-S (dehidroepiandrosterona sulfato)
• Cortisol bajo
 • Renina plasmática activa:
Elevada en la forma perdedora de sal.
• Cariotipo (46,XX o 46,XY):
Para evaluar el sexo cromosómico en presencia de genitales ambiguos.
• Ecografía pélvica/abdominal:
Para identificar estructuras internas como útero, ovarios o testículos no
descendidos.
Cuál es la prueba de laboratorio que solicita: 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en
sangre (mejor en muestras tomadas a las 48-72 horas de vida o ante sospecha clínica
inmediata).

Un valor >200 ng/dL es sugestivo; valores >800–1000 ng/dL son altamente sugestivos
de HSC clásica.
Medidas y tratamiento a considerar.
1. Tratamiento de emergencia (forma perdedora de sal):
• Reposición hidroelectrolítica:
o Suero salino isotónico (NaCl al 0.9%) para corregir deshidratación e
hiponatremia.
o Control de hiperkalemia si es grave (glucosa + insulina, bicarbonato,
furosemida si es necesario).
• Hidrocortisona IV: 100 mg/m²/día en 3-4 dosis divididas (en urgencia); luego
transición a vía oral.
2. Tratamiento de mantenimiento:
• Hidrocortisona oral: 10–15 mg/m²/día en 3 dosis divididas.
• Fludrocortisona (Florinef): 0.05–0.2 mg/día si hay pérdida de sal.
• Suplemento de sal oral: 1–2 g/día en recién nacidos.
3. Asesoría genética y apoyo psicológico a la familia.
4. Evaluación por equipo multidisciplinario:
Endocrinología pediátrica, genética, urología/cirugía pediátrica y psicología.
CASO 7
Edad 10 meses, sexo masculino. Madre adolescente, niega consanguineidad ni patología
a destacar, desconocemos antecedentes paternos. Producto de primera gestación,
embarazo de captación tardía con siete controles posteriores, mal tolerado por estado
hipertensivo del embarazo. Recién nacido de término, cesárea por patología materna,
vigoroso, adecuado para la edad gestacional. Sin pesquisa neonatal. Certificado
esquema de vacunación vigente. Controlado en salud con peso y talla en percentil 50,
perímetro craneano en percentil 85. Con respecto al desarrollo la madre refiere en los
primeros meses, seguimiento con la mirada. A los cinco meses adquirió sostén cefálico
y la prensión de objetos con ambas manos. No logró sedestación ni transferencia de
objetos de una mano a otra, no balbucea. A los 10 meses de edad, el pediatra tratante
nota regresión de conductas adquiridas, perdiendo el sostén cefálico, seguimiento con la
mirada, la toma de objetos y el gorgeo. Concomitantemente comienza con episodios de
movimientos anormales de los cuatro miembros, bruscos, de segundos de duración. Se
realizó derivación a neuropediatra. Al examen clínico se trata de un lactante irritable,
micologías de los cuatro miembros. Presenta una fontanela anterior de 1 por 1 cm
normotensa, sin resalto en suturas. Piel y faneras claras, mucosas normocoloreadas sin
lesiones. Al examen neurológico: vagabundeo ocular, guiño a la amenaza ausente,
reflejo cócleo palpebral presente bilateral. Hipotonía a predominio axial, reflejos
osteotendinosos vivos de forma simétrica. Cutáneo plantar en flexión bilateral. A nivel
abdominal hernia umbilical reductible, no coercible. Examen pleuropulmonar y
cardiovascular normales.
Por la clínica se sospecha:
Enfermedad neurodegenerativa progresiva del lactante, probable Enfermedad de Tay-
Sachs.
Cuál es su etiología:
Deficiencia hereditaria autosómica recesiva de la enzima hexosaminidasa A (Hex A),
que conduce a la acumulación tóxica de gangliósido GM2 en neuronas.
Cuál es su prevalencia:
• Más común en poblaciones Ashkenazi (judíos de Europa del Este), con
prevalencia aproximada de 1:3,600 nacidos vivos.
• En población general, es rara, pero ocurre en todo el mundo.
Cuál es su fisiopatología:
La falta de hexosaminidasa A impide la degradación del gangliósido GM2,
acumulándose en las neuronas del sistema nervioso central. Esta acumulación provoca
daño progresivo neuronal, que se manifiesta con regresión psicomotora, convulsiones,
hipotonía y signos neurológicos. La acumulación también causa inflamación y apoptosis
neuronal, resultando en la pérdida progresiva de funciones neurológicas.
Se solicitó determinación de:
• Actividad enzimática de hexosaminidasa A en leucocitos o fibroblastos
(disminuida en Tay-Sachs).
• Estudio genético para mutaciones en el gen HEXA.
• Resonancia magnética cerebral (RMN) para valorar daño neuronal.
Con este resultado se confirmó la sospecha diagnóstica de:
Enfermedad de Tay-Sachs, si se encuentra disminución marcada de la actividad de
hexosaminidasa A.
Inició terapia con:
Actualmente no existe cura. El tratamiento es paliativo y de soporte:
 • Control de convulsiones.
• Terapia física y ocupacional.
• Apoyo nutricional.
• Cuidados paliativos para mejorar calidad de vida.
Dosis requerida es:
No aplica para esta enfermedad, pues no hay terapia específica aprobada para corregir la
deficiencia enzimática. Sin embargo, los medicamentos antiepilépticos se dosifican
según protocolo para convulsiones infantiles.
CASO 8
Varón de 1 mes 18 días de edad, primer hijo de padres no consanguíneos. Gestación y
parto normales, peso y talla de nacimiento 2.900 g y 50 cm respectivamente. No
presento problemas de ninguna especie en el periodo neonatal inmediato. Fue
alimentado con leche materna exclusiva hasta los 11 días de edad, momento en que se le
indicó una leche maternizada por mala evolución ponderal. Al mes de edad seguía sin
progreso ponderal y tenía ictericia, hepatoesplenomegalia, coluria sin acolia, circulación
colateral toracoabdominal y evidencia de daño neurológico. En ese momento fue
hospitalizado en el servicio de pediatría del hospital "xx", donde se comprobó
hiperbilirrubinemia mixta, acidosis metabólica, y cuerpos reductores en orina en
ausencia de glucosuria.
Se prescribe previamente alimentación sin lactosa, la que se mantuvo durante toda su
permanencia en el E.S. salvo periodos breves, para realizar los estudios pertinentes. En
los ojos no había evidencias de cataratas, pero tenía movimientos oculares nistagmo
veos ocasionales, estrabismo divergente y temblor cefálico esporádico. Los exámenes
de laboratorio demostraron hiperbilirrubinemia de tipo mixto, colesterol y
transaminasas elevadas, fosfatasas alcalinas normales. La bilirrubinemia fue
descendiendo progresivamente. Los gases de sangre, electrolitos plasmáticos y del
sudor, glicemia y examen de líquido cefalorraquídeo fueron normales.
La ecografía abdominal demostró que el hígado estaba aumentado de tamaño, y su
estructura eco génica disminuida; además pérdida de la diferenciación seno cortical de
los riñones, que eran de tamaño normal.
El examen fondo de ojo mostro transparencia normal de los cristalinos y alteraciones
pigmentarias atróficas peri papilares en el ojo izquierdo, e hipoplasia papilar.
Descartadas otras causas que explicasen las manifestaciones clínicas del niño, se decidió
administrarle por dos días una formula con lactosa, para detectar, si aparecía, galactosa
en la orina, así se demostró en dos oportunidades escape urinario de galactosa.
La evolución del niño: casi ningún progreso ponderal, recurrentes infecciones
pulmonares, descenso progresivo de la bilirrubinemia, persistencia de la
hepatoesplenomegalia y evidencia cada vez mayor de daño neurológico.
Movimientos oculares incoordinados, ocasional desviación de la mirada hacia la
derecha, estrabismo convergente del ojo izquierdo, ausencia de fijación de la mirada y
de reflejos de defensa ocular; no sujetaba la cabeza y en ella presentaba temblor fino
casi permanente. El reflejo de Moro era incompleto y los reflejos de prehensión
exagerados.
Describa todo lo que usted puede interpretar sobre el caso, etiología, clínica,
métodos de diagnóstico, exámenes a pedir, diagnóstico, tratamiento, etc.,

1. Interpretación General del Caso

El lactante presenta:
• Ictericia persistente con bilirrubina mixta.
• Hepatoesplenomegalia y coluria sin acolia.
• Retardo ponderal severo desde los primeros días.
• Signos neurológicos (nistagmo, estrabismo, temblor cefálico, hipotonía axial,
reflejos anormales).
• Infecciones respiratorias recurrentes.
• Escapes urinarios de galactosa tras reintroducción de lactosa.
Todo esto apunta fuertemente a un trastorno del metabolismo de los
carbohidratos, probablemente galactosemia, una condición potencialmente mortal
si no se detecta a tiempo.
2. Etiología
La galactosemia clásica es causada por un déficit de la enzima galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa (GALT), responsable de metabolizar la galactosa (derivada de la
lactosa de la leche) a glucosa-1-fosfato.
• La galactosa no metabolizada se acumula como galactosa-1-fosfato, galactitol y
otros metabolitos tóxicos.
• Herencia autosómica recesiva.
• Gen afectado: GALT, localizado en el cromosoma 9p13.

3. Clínica Compatible

Manifestación Interpretación

Ictericia prolongada con bilirrubina

Disfunción hepática por galactosa
mixta

Hepatoesplenomegalia, coluria Hígado afectado, retención biliar

Circulación colateral Hipertensión portal

Cataratas (no presentes en este

Típicas, por galactitol, pueden ser bilaterales
caso)
Manifestación Interpretación

Cuerpos reductores en orina (sin

Galactosa presente
glucosa)

Tóxicos derivados de galactosa, hipoglucemia,

Daño neurológico progresivo
disfunción mitocondrial

Infecciones recurrentes (pulmón) Riesgo aumentado, posible sepsis por E. coli

4. Estudios Diagnósticos Relevantes

a) Metabólicos
• Galactosa en orina: positiva (se demostró tras reintroducción).
• Cuerpos reductores en orina: presentes.
• Galactosa-1-fosfato en sangre: elevada (no mencionado, pero sería el siguiente
paso).
• Actividad enzimática de GALT: baja o nula, confirmatoria.
• Mutaciones del gen GALT: estudio molecular si disponible.
b) Exámenes complementarios
• Pruebas hepáticas:
o Bilirrubina mixta
o Transaminasas elevadas
o Colesterol elevado
o FA normal (dato interesante, generalmente se eleva en colestasis, lo que
orienta a disfunción hepática más que colestasis obstructiva).
• Fondo de ojo: no hay cataratas, pero sí signos neurológicos oftálmicos.
• Ecografía abdominal: hepatomegalia, alteración renal sugestiva de daño
metabólico o hipoxia.
• Electrolitos, sudor, LCR: normales (descarta fibrosis quística y sepsis
meningea).
• Estudio genético: si se confirma diagnóstico bioquímico.
5. Diagnóstico Final
Galactosemia clásica por déficit de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT)
Criterios clínicos + hallazgos de laboratorio + respuesta a prueba con lactosa + signos
neurológicos → altamente sugestivo.
6. Tratamiento
a) Dieta estricta sin galactosa/lactosa
• Retirar toda fuente de lactosa y galactosa: eliminar leche materna y fórmulas
lácteas estándar.
• Usar fórmula sin lactosa (por ejemplo, basada en proteína de soya o
aminoácidos).
• Evitar productos fermentados con galactosa residual.
b) Monitoreo y apoyo
• Monitorear función hepática, crecimiento, desarrollo neurológico.
• Suplementos vitamínicos y minerales si hay deficiencias.
• Evaluaciones neurológicas, oftalmológicas, endocrinas (fallo ovárico en niñas es
común).
• Tratamiento de infecciones y soporte respiratorio si es necesario.
7. Pronóstico
• Depende del inicio precoz del tratamiento.
• Si se retira la galactosa temprano, se previenen las secuelas hepáticas y
neurológicas graves.
• Retrasos en el tratamiento pueden dejar secuelas neurológicas, del desarrollo, e
insuficiencia hepática.
• A largo plazo, riesgo de disfunción cognitiva y ovario poliquístico en niñas.

CASO 9
Recién nacido producto de un embarazo de una mamá de 22 años con antecedentes de
Gesta 0-Para 0- con cinco controles del embarazo realizados en otro centro hospitalario.
Parto eutócico con presentación cefálica, líquido amniótico. Recién Nacido de
pretérmino de 36 semanas de edad gestacional por examen físico con un peso de
nacimiento de 2.740 g; talla de 47 cm; perímetro cefálico de 33 cm al nacimiento y
Apgar 9 /10. Bebé que por su condición de pretérmino es ingresado en el sector de
Neonatología de control de niños sanos prematuros. Con un Hcto: 52%, recibiendo
aporte alimentario con fórmula de inicio.
Al tercer día de vida presenta ictericia con bilirrubinemia total de 10,4 mg% y Hcto
52% con alimentación al pecho, ingresando al día siguiente en luminoterapia con un
incremento de sus valores de bilirrubina en 4 puntos y un descenso de peso de 14% por
lo que se refuerza la alimentación al pecho con fórmula de inicio; al sexto día comienza
a notarse menor actividad y desmejoramiento en la succión del bebé, ingresando al día
siguiente en UCI, descompensado, con apnea, cianosis, hipotonía marcada y mal estado
clínico general, debiendo ingresarlo en asistencia respiratoria mecánica, suspendiéndose
todo alimento por vía oral, recibiendo aporte por vía parenteral con un flujo de glucosa
y electrolitos a valores basales. Al ingreso en UCI se policultiva y medica con
antibioticos (Ampicilina/Gentamicina).
Al examen físico, además del cuadro del ingreso (apnea-cianosis-hipotonía
generalizada) se lo observa hiporreactivo, somnoliento, presentando un hepatomegalia e
ictericia, por lo que continúa en luminoterapia (ahora tomando un tinte ictérico-
verdínico). Permanece con asistencia respiratoria mecánica por tres días; luego pasa a
recibir O2 por halo con una concentración de oxígeno de 40% con gasometría dentro de
límites normales, siendo significativo el sedimento urinario que presenta:
hemoglobinuria (+++) proteinuria, y cuerpos reductores en orina (+). Informe de
Bacteriología: hemocultivos sin desarrollos.
Describa todo lo que usted puede interpretar sobre el caso, etiología, clínica, métodos de
diagnóstico, exámenes a pedir, diagnóstico, tratamiento, etc.,
Resumen clínico inicial:
• Recién nacido pretérmino de 36 semanas
• Peso de nacimiento: 2.740 g (percentil adecuado)
• Apgar: 9/10 (buena adaptación inicial)
• Alimentación: fórmula de inicio y luego pecho materno
• Ictericia al 3er día de vida: bilirrubina total 10.4 mg/dl → en aumento (+4 mg en
24 h)
• Pérdida de peso del 14%
• Al 6°-7° día: deterioro clínico: hipotonía, somnolencia, apnea, cianosis → UCI
• Examen físico: hepatomegalia, ictericia verdínica
• Sedimento urinario: hemoglobinuria, proteinuria, cuerpos reductores
• Hemocultivos negativos
1. Interpretación clínica general
El caso sugiere una sepsis neonatal tardía o un error innato del metabolismo como
diagnósticos diferenciales, con evolución a un síndrome neurológico agudo y falla
multiorgánica (hígado, SNC, metabolismo).
2. Etiología (posibles causas)
A. Sepsis neonatal tardía (más probable)
• Puede ser de origen nosocomial o adquirido por contacto tras el parto.
• El cuadro clínico incluye:
o Alteración neurológica: hipotonía, somnolencia
o Apnea y cianosis
o Hepatomegalia + ictericia
 o Hemoglobinuria, proteinuria, cuerpos reductores en orina → daño renal y
metabólico
• Aunque los hemocultivos son negativos, esto no excluye sepsis, ya que pueden
ser falsos negativos.
B. Error innato del metabolismo (probable, debe descartarse)
• Galactosemia o enfermedad hepática metabólica: pueden manifestarse con
ictericia, hepatomegalia, intolerancia a la alimentación, cuerpos reductores en
orina.
• Déficit de G6PD: explicaría la hemólisis (hemoglobinuria), ictericia, y
descompensación neurológica.

3. Clínica detallada

Síntoma/Signo Interpretación fisiopatológica

Aumento de bilirrubina indirecta por inmadurez hepática

Ictericia progresiva (frecuente en pretérminos), posible hemólisis o insuficiencia
hepática

Pérdida de peso 14% Deshidratación, aporte calórico inadecuado

Hipotonía, Afectación neurológica por hiperbilirrubinemia (encefalopatía),

somnolencia sepsis o alteraciones metabólicas

Apnea, cianosis Disfunción neurológica central y respiratoria

Infección, congestión o depósito (como en galactosemia o

Hepatomegalia
tirosinemia)

Ictericia verdínica Sugerente de colestasis (bilirrubina directa elevada)

Hemoglobinuria Hemólisis (por sepsis o déficit de G6PD)

Cuerpos reductores
Galactosemia, fructosemia u otro error metabólico
en orina

4. Exámenes complementarios a solicitar

Laboratorio:
• Bilirrubina total y fraccionada
• Transaminasas, GGT, fosfatasa alcalina
• Glucosa, lactato, amonio
• Electrolitos, función renal
• Gasometría arterial
 • Hemograma completo
• Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina
• Cultivos repetidos (hemocultivos, urocultivo, LCR si es posible)
• Prueba de Coombs directa e indirecta
• Tipificación de grupo sanguíneo madre-hijo
• Frotis de sangre periférica (esferocitosis, signos de hemólisis)
• Exámenes metabólicos:
o Galactosa en sangre
o Tirosina, fenilalanina
o Ácidos orgánicos en orina
o Acilcarnitinas en sangre
o Enzimas hepáticas específicas
Imagen:
• Ecografía abdominal (ver hígado, vías biliares)
• Neurosonografía transfontanelar
• RX tórax (si hay compromiso respiratorio)
5. Diagnóstico diferencial
1. Sepsis neonatal tardía
2. Encefalopatía por hiperbilirrubinemia (kernícterus)
3. Error innato del metabolismo (galactosemia, tirosinemia, G6PD)
4. Ictericia colestásica (hepatitis neonatal)
6. Diagnóstico presuntivo
Sepsis neonatal tardía con afectación neurológica e ictericia mixta, con sospecha de
error innato del metabolismo asociado.
7. Tratamiento actual y propuesto
Soporte vital:
• Asistencia respiratoria mecánica → actualmente O2 con halo
• Flujo parenteral: glucosa + electrolitos
Tratamiento antibiótico empírico:
• Ampicilina + Gentamicina (adecuado para sepsis neonatal)
 • Si no hay mejoría, considerar escalar a vancomicina + cefotaxima o meropenem
(según cultivos y evolución)
Fototerapia intensiva:
• Continuar si hay hiperbilirrubinemia indirecta
• Si hay predominio de bilirrubina directa → no es útil
Corrección de alteraciones:
• Manejo de hipoglucemia
• Corrección de electrolitos
• Transfusión si hay anemia severa
Si se sospecha galactosemia:
• Suspender fórmula con lactosa
• Iniciar fórmula sin galactosa (por ejemplo, soja o fórmula elemental)
8. Comentarios adicionales
• Aunque los hemocultivos son negativos, el cuadro clínico es severo y
compatible con sepsis → tratamiento antibiótico es apropiado.
• La presencia de cuerpos reductores sugiere necesidad de estudio metabólico
urgente.
• El deterioro neurológico sugiere riesgo de secuelas neurológicas (kernícterus,
infección meníngea o metabólica).
• Hay que diferenciar entre ictericia indirecta (fisiológica, inmadurez hepática,
hemólisis) y directa (colestasis, hepatitis neonatal, errores innatos).
CASO 10
1. ¿Qué es el hipotiroidismo transitorio y qué medidas se toman para su detección?
Es una forma de hipotiroidismo neonatal que se resuelve espontáneamente en semanas o
meses. Puede deberse a inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, exposición a
yodo o medicamentos.
Detección: se realiza mediante tamiz neonatal con TSH y/o T4 total entre el 2.º y 5.º día
de vida.
2. ¿Cuál es el medicamento, la dosis, la forma de administración y las metas del
tratamiento del HC?
• Medicamento: Levotiroxina sódica.
• Dosis inicial: 10-15 μg/kg/día VO (generalmente 25-50 μg/día).
• Administración: oral, en ayunas, triturando el comprimido (no en biberón).
• Metas: Normalizar TSH y T4 en 2 semanas. Mantener TSH <5 mU/L y T4 libre
dentro del rango alto-normal para edad.
3. ¿En qué casos un recién nacido con HC puede no ser detectado por el tamizaje
del HC?
• Tamizaje muy precoz (antes de las 48 h).
• Hipotiroidismo central (con TSH normal o baja).
• HC transitorio.
• Errores preanalíticos o laboratoriales.
4. ¿Qué estudios pueden hacerse para conocer la causa del HC?
• TSH y T4 libre en suero.
• Ecografía tiroidea.
• Gammagrafía con pertecnetato o yodo radiactivo.
• Estudios genéticos: mutaciones en genes TSHR, PAX8, DUOX2, etc.
5. ¿Qué criterios debe seguir en el asesoramiento sobre fertilidad en la HSC?
• Explicar posibilidad de fertilidad conservada, especialmente en formas no
clásicas.
• Control hormonal estricto.
• Apoyo psicológico.
• Derivación a endocrinología reproductiva en la adultez.
• En varones: evaluar testículos y espermatogénesis.
6. ¿Cuál es la evaluación de la salud relacionada con la calidad de vida de los
pacientes con HSC?
Se evalúa mediante escalas como SF-36 o PedsQL, que consideran:
• Desarrollo puberal.
• Imagen corporal.
• Salud mental.
• Rendimiento escolar/laboral.
• Relaciones sociales y sexuales.
7. ¿En qué condiciones está indicada la cirugía de feminización en la HSC?
• Genitales ambiguos en niñas con cariotipo 46,XX.
• Preferiblemente entre los 2-6 meses de edad.
• En consenso con padres y equipo multidisciplinario.
• Solo tras diagnóstico definitivo y con enfoque conservador actual.
8. ¿Cómo y cuándo se inicia el tratamiento de los pacientes con fenilcetonuria?
 • Iniciar dieta restringida en fenilalanina antes del 10.º día de vida.
• Se usa fórmula especial libre de fenilalanina.
• Control estricto de niveles plasmáticos de fenilalanina (2-6 mg/dL en niños).
9. ¿Cómo se hace la prevención en pacientes con fenilcetonuria?
• Tamiz neonatal universal.
• Consejería genética.
• Educación a padres.
• Monitoreo dietético continuo para evitar deterioro neurológico.
10. ¿Cuál es la importancia de tratar tempranamente a un paciente con
diagnóstico de galactosemia?
• Previene daño hepático, renal, ocular y neurológico.
• Reduce riesgo de sepsis por E. coli.
• Se inicia dieta sin galactosa/lactosa inmediatamente al diagnóstico.

CASO 11

1. ¿QUÉ PREGUNTAS LE REALIZA A LA MADRE ANTES DE LA TOMA DE

MUESTRA?
• ¿Cuántas horas de vida tiene el recién nacido?
• ¿Ha recibido alimentación (leche materna o fórmula)?
• ¿El recién nacido ha sido transfundido recientemente?
• ¿Tiene alguna condición médica importante?
• ¿Hay antecedentes familiares de enfermedades metabólicas hereditarias?
• ¿Recibió algún tratamiento con antibióticos, oxigenoterapia u otros fármacos?
2. ¿QUÉ SE DEBE INFORMAR A LA MADRE ANTES DEL PROCESO DE
TOMA DE MUESTRA?
• Que la prueba de tamizaje detecta enfermedades metabólicas congénitas
graves que pueden ser tratadas si se identifican a tiempo.
• Que se debe realizar entre las 48 y 72 horas de vida, preferentemente después
de haber sido alimentado.
• Que la muestra se toma del talón del bebé y puede causar una molestia leve.
• Que es obligatoria, gratuita y segura.
 • Que en caso de resultado anormal, se contactará para repetir o confirmar el
estudio.
3. ¿QUÉ MATERIAL SE NECESITA PARA LA TOMA DE MUESTRA?
• Tarjeta de papel filtro (tarjeta de Guthrie)
• Guantes estériles
• Alcohol al 70%
• Gasa estéril
• Lanceta estéril
• Bolígrafos (negro o azul)
• Soporte para secado de tarjeta
• Bolsa plástica con desecante para transporte
• Formulario de solicitud
4. EXPLIQUE EL PROCESO DE TOMA DE MUESTRA
1. Lavado de manos y colocación de guantes.
2. Verificación de identidad del recién nacido.
3. Limpieza del talón con alcohol al 70% y secado con gasa estéril.
4. Realizar punción en el lateral del talón con lanceta.
5. Desechar la primera gota de sangre.
6. Recolectar 5 gotas grandes y homogéneas en cada círculo de la tarjeta por
contacto directo (no gotear ni frotar).
7. Dejar secar la tarjeta en posición horizontal y sin contacto directo con
superficies, por el tiempo adecuado.
8. Registrar datos del recién nacido y madre.
9. Enviar la muestra al laboratorio según el protocolo.
5. ¿EN QUÉ CONSISTE LA CALIDAD DE LA MUESTRA?
• Insuficiente: cantidad de sangre no llena el círculo completo.
• Tiempo de secado inadecuado: si se guarda húmeda, puede generar moho o
alteración de resultados.
• Sobresaturada: la sangre se aplica más de una vez en el mismo círculo.
• Coagulada: sangre espesa o seca antes de impregnar el papel filtro.
Muestras así deben desecharse y repetirse.
6. ¿CUÁL ES EL TIEMPO DE SECADO CORRECTO?
 • Sierra: mínimo 3 horas
• Costa: mínimo 4 horas
(La humedad ambiente puede requerir tiempos más largos)
7. ¿CUÁL ES EL TIEMPO DE ENVÍO DE LA MUESTRA?
• Dentro de las primeras 24 a 48 horas después de la toma de muestra.
• En bolsa con desecante, sin exponer a humedad ni calor.