Caracterización clínico- quirúrgica de pacientes con

pancreatitis aguda. Cienfuegos, 2018-2020

RESUMEN

Fundamento

la pancreatitis aguda es una entidad nosológica grave con una alta morbimortalidad. Requiere de la
actualización sistemática en cuanto a aspectos clínicos y terapéuticos para un manejo adecuado.

Objetivo:

determinar las características clínico quirúrgicas de pacientes con pancreatitis aguda.

Métodos:

investigación de serie de casos sobre pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, desarrollada en el
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, desde junio de 2018 hasta mayo de 2020. Se
analizaron las variables edad, sexo, hábitos tóxicos, comorbilidades, manifestaciones clínicas, variables
analíticas (amilasa sérica), hallazgos ultrasonográficos, resultados tomográficos según criterios de Balthazar;
índice de severidad, determinado por tomografía axial computarizada; clasificación según la gravedad, lugar
de ingreso, estadía hospitalaria, tipo de tratamiento, evolución y complicaciones.

Resultados:

predominaron los pacientes de 60 años y más, masculinos; el consumo de alcohol y la comorbilidad no

asociada a pancreatitis aguda, el dolor abdominal y los vómitos fueron las variables clínicas más observadas.
En la mayoría de los pacientes la amilasa sérica resultó patológica; prevaleció la litiasis biliar como hallazgo
ultrasonográfico. La mayoría de los pacientes presentó una pancreatitis leve. El tratamiento médico fue el más
indicado, la colecistectomía el procedimiento quirúrgico más empleado. La mayoría de los pacientes
evolucionó de manera satisfactoria.

Conclusiones:

la pancreatitis aguda grave es una enfermedad de alta prevalencia. Debe clasificarse tempranamente con
escalas de gravedad, para establecer el manejo adecuado que permita un tratamiento integral, desde el
soporte avanzado en unidad de cuidado intensivo hasta el tratamiento nutricional y quirúrgico.

Palabras clave: pancreatitis; diagnóstico; mortalidad; manejo de la enfermedad

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda, como parte del abdomen agudo, es una entidad nosológica grave con una alta
morbimortalidad que ha conllevado a múltiples análisis y controversias a nivel mundial. El abdomen
agudo constituye una de las urgencias médicas más comunes dentro de las afecciones quirúrgicas, sus
causas, así como los órganos involucrados en estos procesos, son muy numerosas y, por lo general,
complejizan la evolución clínica, el diagnóstico y la terapéutica que se puede seguir en el paciente.1

Dentro de la cirugía de urgencia, el abdomen agudo reviste una extraordinaria importancia debido a la
frecuencia de su presentación, a lo variado de sus entidades nosológicas y a lo abigarrado que a veces
se presentan los cuadros, ya sea por la edad de los pacientes o por el tiempo de evolución.1

El concepto de abdomen agudo es introducido inicialmente por el cirujano John B. Deaver (1855-1931)
hacia finales del siglo XIX como cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita
tratamiento urgente, en ocasiones médico, pero en la mayoría de veces quirúrgico y que compromete la
vida del paciente. Dicha terminología ha permitido agrupar una serie de entidades nosológicas de gran
importancia en la práctica clínica, y más aún, en el ámbito quirúrgico.1

El páncreas es un órgano situado en la parte superior del abdomen, por detrás del estómago y los
intestinos, en la porción retroperitoneal de la cavidad abdominal. El conducto del páncreas desemboca
en la segunda porción del duodeno junto con el conducto biliar (colédoco), que trae la bilis del hígado y la
vesícula. El páncreas participa en la absorción de los alimentos produciendo un líquido que contiene
enzimas que los digieren. También controla los niveles de glucosa en la sangre mediante la producción
de insulina. La primera descripción del páncreas se atribuye a Herófilos. 1

En la antigüedad las enfermedades inflamatorias del páncreas eran llamadas “cirrosis” término
preconizado por Galeno, pero la importancia del páncreas como órgano intraabdominal y la gravedad de
sus alteraciones inflamatorias no son reconocidas hasta que se describe su función como parte del
aparato digestivo hacia el siglo XIX.2

La pancreatitis aguda es descrita inicialmente en 1889 por Reginald Heber Fitz, notable patólogo de la
Universidad de Harvard, en estudios de autopsia, mediante los cuales aporta valiosas observaciones
sobre la historia natural y la evolución clínica de la enfermedad. Fitz expuso los signos clásicos, la
descripción anatómica y patológica, sugiriendo la intervención quirúrgica temprana como inefectiva y muy
peligrosa.2,3,4,5

A comienzos del siglo XX, Sir Berkely Moyniham describió la pancreatitis aguda como “la más temible de
todas las calamidades intraabdominales, que ocurren en relación con las vísceras abdominales. Su
rápida evolución, agonía ilimitable y elevada mortalidad hacen de ella la más terrible de las catástrofes”.
Él estableció la práctica de una intervención quirúrgica inmediata para remover los productos tóxicos que
se acumulan en la cavidad peritoneal, modalidad terapéutica que fue adoptada por la mayoría de los
centros hospitalarios y que permaneció como el tratamiento estándar durante por lo menos 20 años. 6

La pancreatitis aguda se define como la reacción inflamatoria aguda del páncreas, que asienta sobre una
glándula anteriormente sana y provoca su autodigestión, su incidencia oscila entre la cuarta y sexta
década de la vida, y su mortalidad entre un 30-50 %. La evolución de la enfermedad depende de la
extensión de la necrosis pancreática y extrapancreática, del estado físico del enfermo y del tratamiento
intensivo y precoz. Cursa con complicaciones locales y sistémicas que condicionan marcada
morbimortalidad, existiendo controversia en puntos importantes del manejo médico y quirúrgico.2,3,4,5

Su presentación clínica es muy variable y en algunos casos tiene una morbimortalidad importante.
Requiere de un diagnóstico precoz y un manejo oportuno para evitar complicaciones y muertes. 2

Aproximadamente el 75-80 % de los episodios de pancreatitis aguda son leves y evolucionan

favorablemente con la única ayuda de medidas de soporte general. La pancreatitis aguda grave está
asociada a una mortalidad que oscila entre 10 y 30 % en centros hospitalarios especializados; además
que representa el 20 % de los diagnósticos de pancreatitis. La mortalidad en pacientes intervenidos
quirúrgicamente oscila entre el 20 y el 80 %. 7

La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse incrementado notablemente en los últimos años y
muestra amplias variaciones de unos países a otros e incluso dentro de una misma nación, según el área
considerada.7

La pancreatitis mostró una incidencia considerable en un hospital general, entre 15 y 33 casos por cada
100 000 habitantes. Motiva el 0,1 al 1,5 % de todos los ingresos hospitalarios con un costo de 4 a 6
billones de dólares anuales a nivel mundial. En Inglaterra es de 5,4 por 100 000 personas al año y en
Estados Unidos es de 79,8 por cada 100 000 sujetos y como consecuencia surgen 185 000 casos
nuevos de pancreatitis aguda aunque otras series estiman una incidencia anual de 300 000 casos.5,7,8

Los estudios hechos en Cuba reflejan cifras entre 0,12 y 1,8 % del total de ingresos en su incidencia. La
mayoría de las pancreatitis se producen en edades entre 40 y 75 años, siendo muy infrecuente en el
niño. El sexo es variable en función de la causa, donde las de etiología biliar son más frecuentes en el
sexo femenino y las alcohólicas en el masculino. 5,8

La pancreatitis aguda constituye la 11na causa de muerte por enfermedades digestivas y la 5ta causa de
mortalidad de origen no maligno. La mortalidad oscila desde un 1 % en los casos de pancreatitis leve
hasta cifras cercanas a un 10 a 30 % en los casos de cuadros necróticos, hemorrágicos e infestados
(pancreatitis grave) con una distribución bimodal ya sea en las primeras dos semanas, cuando el
síndrome de disfunción multiorgánica es el resultado de una intensa y progresiva cascada inflamatoria y
el período tardío en que la mortalidad a menudo se debe a las complicaciones septicémicas. La
mortalidad en pacientes intervenidos quirúrgicamente oscila entre el 20 y el 80 %. 8

La incidencia de la pancreatitis aguda y la mortalidad por esta causa parece haberse incrementado
notablemente en los últimos 20 años en los países desarrollados donde las comunidades alcanzan
mayor longevidad, se introducen mejores medios diagnósticos y aumenta la población obesa. 8

Puede ser causada por distintas etiologías, la biliar y alcohólica son las más frecuentes siendo la primera
de mayor incidencia en América del Sur (Argentina, Chile, Paraguay), algunas áreas de EEUU y países
Europeos mientras que la segunda se presenta especialmente en países Escandinavos y también EEUU
y Brasil. 8

Es una entidad con un amplio espectro de severidad y complicaciones; sin embargo muchas veces las
estadísticas no reflejan lo que ocurre en la realidad ya que pasan inadvertidas para el médico, de allí la
necesidad de identificar precozmente a los pacientes con esta afección que pueden beneficiase con el
tratamiento lo más temprano posible.7,8,9

En la práctica médica sistemática esta entidad ha demostrado que puede presentar dificultades en el
flujo diagnóstico-terapéutico, con retraso en el diagnóstico, así como demora en el tiempo transcurrido
entre el diagnóstico y la decisión de la intervención quirúrgica oportuna y/o el tratamiento
médico/intensivo. Por tales razones se realizó esta investigación con el objetivo de determinar las
características clínico quirúrgicas de pacientes con pancreatitis aguda.

MÉTODOS

Se realizó una investigación de serie de casos, sobre pacientes que fueron ingresados con el diagnóstico
de pancreatitis aguda, en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima, de Cienfuegos, en el período comprendido del primero de junio de 2018 al treinta y uno
de mayo de 2020.
Se incluyeron todos los pacientes que fueron ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda,
incluyendo los que fueron intervenidos quirúrgicamente, como una cirugía mayor (según clasificación de
Altemier). La información se obtuvo del expediente clínico y un modelo recolector de datos, donde se
analizaron las siguientes variables: edad, sexo, hábitos tóxicos, comorbilidades, manifestaciones clínicas,
variables analíticas (amilasa sérica), hallazgos ultrasonográficos, resultados tomográficos según criterios
de Balthazar, índice de severidad determinado por tomografía axial computarizada, clasificación según la
gravedad, lugar de ingreso, estadía hospitalaria, tipo de tratamiento, evolución y complicaciones.

Los datos que obtenidos se procesaron mediante el programa estadístico SPSS versión 21 y los
resultados se presentan en tablas mediante números absolutos y porcentaje.

La investigación fue aprobada por el Consejo científico de la institución.

RESULTADOS

Del total de 98 pacientes predominó el grupo de 60 años y más con 36(36,7%), fundamentalmente del
sexo masculino con 19 (34,5%), seguido del de 50 a 59 años (25,5%). Según el sexo hubo un
predominio del masculino representado por el 56,1 %. Solo se reportó un caso con menos de 20 años.
(Tabla 1).

Tabla 1 Distribución de pacientes ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda, según grupos de
edades y sexo. Años: 2018-2020

El hábito tóxico más frecuentemente declarado fue el consumo de alcohol, presente en 45 pacientes
(45,9%), seguido de los pacientes sin hábito tóxico, con 38 (38,8%). (Tabla 2).

Tabla 2 Hábitos tóxicos presente en los pacientes ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda
en Cirugía General. Años: 2018-2020
En el período de la investigación, 49 pacientes (50,0 %) de los ingresados con el diagnóstico de
pancreatitis aguda presentaban comorbilidad no asociada a la enfermedad. La hipertensión arterial fue la
no asociada más frecuentemente observada. Entre los enfermos con afección asociada a la entidad se
encontraron 34 casos (34,7 %), la litiasis biliar fue el principal factor etiológico, seguido por obesidad e
hiperlipidemias. (Tabla 3).

Tabla 3 Comorbilidades presentes en los pacientes ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda
en el Servicio Cirugía General. Años: 2018-2020

El dolor abdominal y los vómitos como variables clínicas estuvieron presentes en la mayoría de los
pacientes estudiados con un porcentaje individual de 99,0 %, en 97 pacientes y 81,6 % en otros 80,
respectivamente. Los signos evidentes fueron la distensión abdominal en 32 (32,7 %) y el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica en 30 pacientes para un (30,6 %). (Tabla 4).

Tabla 4 Síntomas y signos presentes en los pacientes con pancreatitis aguda en el Servicio Cirugía
General. Año: 2018-2020
En el período estudiado se realizó, en el momento del ingreso, amilasa sérica a 88 pacientes, en 60 de
ellos se encontró triplicado su valor para un 61,2 %. El valor elevado se encontró en 15 (15,3 %) y en
solo 10 pacientes no se realizó el estudio por la falta de disponibilidad en el centro. (Tabla 5).

Tabla 5 Variable analítica (amilasa sérica) realizada a los pacientes con diagnóstico de pancreatitis
aguda al momento del ingreso en el Servicio de Cirugía General. Años: 2018-2020

A todos los pacientes ingresados con diagnóstico de pancreatitis aguda se le realizó la ecografía
abdominal en el momento del ingreso, siendo el hallazgo más relevante la litiasis biliar en 42 enfermos
para un 42,9 %, seguido por un aumento del volumen del páncreas en 19 que representa el 19,7 %. En
18 pacientes (18,4 %), no se presentaron alteraciones. (Tabla 6).

Tabla 6 Hallazgos ultrasonográficos obtenidos en los pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda
al momento del ingreso en el Servicio de Cirugía General. Años: 2018-2020

Del total de los pacientes ingresados a solo 27 pacientes (27,6 %) se le realizó tomografía computarizada
permitiendo el cálculo del índice de severidad. En 16 pacientes dicho score correspondió a una necrosis
equivalente a menos de un 30 %, para un 16,3 %. En 71 pacientes se difirió el estudio en
correspondencia con la mayoría de casos leves valorados. (Tabla 7).

Tabla 7 Índice de severidad determinado por tomografía computarizada (CTSI) realizado a los pacientes
con el diagnóstico de pancreatitis aguda en el Servicio de Cirugía General. Años: 2018-2020
Según la severidad de los casos, la forma leve prevaleció en 75 pacientes (76,5 %), 19 pacientes
presentaron formas moderadamente grave o grave, con un 10,2 % y 9,2 % respectivamente. La forma
crítica de la enfermedad fue la minoría con un total de 4 enfermos (4,1%).

El análisis de la relación entre el índice de severidad determinado por TAC con la severidad de la
pancreatitis aguda mostró que, de los 71 pacientes a los que se le realizó el score, 62 fueron casos leves
y el resto mostró alteraciones graves de la enfermedad que fueron diagnosticadas por laparotomía y/o el
fallo orgánico persistente. En los 16 casos donde el estudio reportó una necrosis menor de un 30 %; tuvo
relación en 12 pacientes, para una eficacia de un 75 %. Solamente en 1 enfermo de los 7, donde la
necrosis se extendió entre un 30-50 %, no se demostró relación y en los 4 casos más graves el estudio
reportó una eficacia de un 100 %. La eficacia del score en todos los casos fue de 81,4 %. (Tabla 8).

Tabla 8 Relación entre el índice de severidad determinado por tomografía computarizada (CTSI) y la
severidad de la pancreatitis aguda en los pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía General. Años:
2018-2020

El tipo de tratamiento que predominó en la muestra fue el médico con 58 casos (59,3 %) y el quirúrgico
con 32 pacientes (32,6 %). Sólo 8 enfermos (8,2 %) recibieron tratamiento intensivo no quirúrgico.

El procedimiento quirúrgico más empleado en los 32 casos fue la colecistectomía convencional,

representada por 11 pacientes (34,4 %), seguido por la necrosectomía pancreática y toilette en 8 para un
25,0 %. El régimen de relaparotomía programada + necrosectomía pancreática + yeyunostomía + toilette
se realizó en los 5 individuos con diagnóstico de severidad grave y crítico (15,6 %). El resto de los
tratamientos representó el 28,1 %. (Tabla 9).

Tabla 9 Tipo de tratamiento quirúrgico empleado en los pacientes ingresados con el diagnóstico de
pancreatitis aguda en el Servicio de Cirugía General. Años: 2018-2020

Según la evolución de los pacientes, 73 evolucionaron de forma satisfactoria (74,5 %); 14 evolucionaron
de forma no satisfactoria (14, 3 %) y 11 fallecieron (11,2%).

De la totalidad de los pacientes estudiados 33 presentaron alguna complicación, predominando el shock

en casi la mitad (45,5 %). La deshidratación y el derrame pleural aportaron la misma cantidad de
pacientes para un 54,6 % de las complicaciones. (Tabla 10).

Tabla 10 Complicaciones presentes en los pacientes con pancreatitis aguda en el servicio de Cirugía
General. Años: 2018-2020

La mayoría de los pacientes fueron ingresados en sala de cirugía general, con un total de 66 (63,3%), y
el resto (32,7 %) recibieron atención en una unidad de cuidados intensivos, 14 (14, 3 %) en UCI
polivalente y 18 (18, 4 %) en UCI quirúrgica.
La estadía hospitalaria de menos de 7 días sobrepasó la mitad de los casos estudiados (65) que
representó el 66,3 %, seguido de un período entre 7 y 14 días (26,6 %) y solo una minoría representada
por 7 pacientes superó los 14 días (7,1 %). Tabla15.

DISCUSIÓN

En el período de estudio comprendido del primero de junio de 2018 al treinta y uno de mayo de 2020, se
trataron 98 pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda. La incidencia mayor en el sexo masculino
se corresponde con un estudio realizado en el centro hospitalario donde se realiza la presente
investigación 10) y otro realizado en el Hospital General Universitario Manuel Ascunce Domenech, 11 y
difiere de algunos reportes en estudios internacionales.12,13,14

Con relación al grupo etáreo predominó el de 60 años y más, seguido por el de 50 a 59 años,
concordando con los resultados expuestos por Marín R, y col. 10 Esta distribución coincide además con la
literatura revisada en diferentes artículos internacionales, donde la mayor incidencia ocurre en los adultos
a partir de 50 años.13,15,16

La morbilidad por pancreatitis aguda recae con mayor frecuencia en las edades comprendidas entre 50 y
75 años, la incidencia aumenta a medida que aumenta la edad. El sexo varía en función de la causa que
la determina y la proporción de hombres y mujeres afectados es de aproximadamente 1:0,6
respectivamente. 17,18

El hábito tóxico que predominó en la investigación fue el consumo de alcohol. El consumo de bebidas
con un alto contenido de etanol representa aproximadamente un tercio de las causas de pancreatitis
aguda. Se plantea que el mismo actúa como tóxico celular aumentando la actividad proteolítica y
predispone el daño tisular. 18) Olivos y col. 19 citan al alcohol como un factor de riesgo, con una
predisposición de 2.977 veces mayor con respecto a los que no consumen esta droga. Resultados
similares encontraron Alfonso, et al., 20) donde el 38,10 % de los pacientes con pancreatitis aguda
tuvieron la ingesta de alcohol como principal hábito toxico.

Entre las comorbilidades de los pacientes estudiados, el 50,0 % presentó afecciones no asociadas a la
pancreatitis aguda y la hipertensión arterial fue la entidad más frecuente. Entre los enfermos con
enfermedad asociada a la entidad se encontraron 34 casos (34,7 %) siendo la litiasis biliar el principal
factor etiológico, seguido por obesidad e hiperlipidemias. Tales hallazgos coinciden con investigación
realizada en el país21 y en Colombia.13,16

En lo referente a las variables clínicas el dolor abdominal y los vómitos estuvieron presentes en la
mayoría de los pacientes estudiados. Álvarez T, 22 y Monserrate J.23) en sus estudios demostraron que el
dolor abdominal está presente en la pancreatitis aguda de manera universal y los vómitos en más del 80
%. Dichos porcentajes no se corresponden con estudio realizado por Olivos C. y col. 19) donde la fiebre,
nauseas, vómitos y disnea resultaron los síntomas predominantes.

La distensión abdominal y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, predominantes en el estudio

como signos de la enfermedad, concuerdan con diferentes autores,11,21 estos lo establecen además como
predictor de signos de alarma y severidad en la pancreatitis aguda al ingreso y en las primeras 48
horas.11,21,24

Al identificar la amilasa sérica como variable analítica al momento del ingreso, se demostró que fue
realizada en casi la totalidad de los pacientes estudiados, en 60 de ellos se triplicó su valor,
representando un indicador analítico patológico en el diagnóstico inicial de pancreatitis aguda para el
centro donde se realiza la investigación. En estudio realizado en el Hospital Regional Honorio Delgado
Espinoza de Arequipa, Perú, en el año 2015 se encontró que la amilasa se realizó en todos los pacientes
y en el 85 % de ellos estuvo elevada tres veces por encima de su valor normal. 22) Uno de los resultados
más relevantes en los exámenes complementarios realizados es la amilasa sérica aumentada, la cual
guarda una estrecha relación con la investigación de Arroyo S y col. 25 y García N, 26

Los hallazgos por métodos de imágenes (ultrasonido abdominal) al ingreso, por su accesibilidad y mayor
sensibilidad en el área biliar, son un predictor diagnóstico y etiológico de la pancreatitis
aguda. 27) Martínez R, 13) informa que, como parte del protocolo inicial para el estudio de la enfermedad,
se le realizó al 100 % de los enfermos la ecografía abdominal, mientras que Álvarez T,22 no lo hace al
solo 5,6 % de los pacientes. De manera global 98 de los enfermos evaluados en la investigación fueron
sometidos a examen ultrasonográfico lo que representa el 100 % de la muestra.

El resultado ultrasonográfico más relevante en la presente investigación fue la litiasis biliar, seguido por
un aumento del volumen del páncreas. En la literatura revisada pudimos encontrar un comportamiento
porcentualmente similar. 13,22

Al analizar el hallazgo ecográfico más evidente podemos afirmar que la etiología biliar fue la causa más
frecuente en la investigación, aportado por el ultrasonido abdominal en el momento del ingreso, lo que
determinó casos nuevos donde la litiasis biliar era asintomática.

La tomografía computarizada (TAC) con contraste intravenoso y vía oral ha demostrado ser de gran
utilidad para el diagnóstico, reconocer complicaciones y evaluar el grado de inflamación y necrosis del
páncreas, estableciendo un pronóstico de severidad de la enfermedad con el índice CTSI. 28 A solo 27 de
los pacientes ingresados se le realizó tomografía computarizada permitiendo el cálculo del índice de
severidad para un 27,6 %, en relación con la forma de presentación del cuadro clínico de los pacientes
en el momento del ingreso, con la dificultad del diagnóstico en algunos casos y la disponibilidad del
tomógrafo y los medios auxiliares para la realización del examen. Comparado con el estudio de Marín R,
y col. 10 la TAC fue realizada a la totalidad de los pacientes y permitió determinar el score en el 100 % de
los casos. Puerto H y col. 16 en su estudio en Colombia realizaron el CTSI a solo el 38,5 %. El 59,3 % de
los pacientes evaluados por TAC presentó un score con una necrosis menor al 30 % del órgano y el
resto tuvo relación con formas graves de la enfermedad coincidiendo con el estudio de Chawla S, y
col. 28)

Al categorizar la severidad de la pancreatitis aguda se hace determinante la disfunción orgánica, sin

embargo la presencia de complicaciones locales es un factor predictor de severidad y es directamente
proporcional a la persistencia del fallo orgánico y la mortalidad. Definirla y estratificarla es importante
para identificar pacientes potencialmente graves que requieren tratamiento agresivo, identificar pacientes
que ameriten referirse para atención especializada y estratificar dichos pacientes en subgrupos ante la
presencia de fallo orgánico persistente y complicaciones locales o sistémicas.(12,16, 29)

Al clasificar los pacientes ingresados según la severidad de la pancreatitis aguda se halló que más de las
tres cuartas partes de los casos mostraron un comportamiento leve de la enfermedad, siendo menos
frecuentes las formas moderadas, graves y críticas. La nueva clasificación de Petrov y Windsor se basa
en los factores locales y sistémicos de gravedad de la enfermedad pancreática, en lugar de la
descripción de los eventos que están asociados con la causa de la gravedad. En nuestra experiencia,
basados en la clasificación citada, se encontró un comportamiento similar al de Porto V y col. (30

Al relacionar el índice de severidad por TAC y la clasificación de la pancreatitis aguda según la severidad
se demostró que de los 71 pacientes donde no se le realizó el score 62 fueron casos leves y el resto
mostró alteraciones graves de la enfermedad que fueron diagnosticadas por laparotomía y/o el fallo
orgánico transitorio o persistente. En los 16 casos donde el estudio reportó una necrosis menor de un 30
%, tuvo relación en 12 pacientes, para una eficacia de un 75 %. Solamente en 1 enfermo de los 7, donde
la necrosis se extendió entre un 30-50 %, no se demostró relación y en los 4 casos más graves, el
estudio reportó una eficacia de un 100 %. La eficacia del score en todos los casos fue de 81,4 %). De
modo general la necrosis menor del 30 % predominó al obtenerse en 16 pacientes de los 27 a los que se
le realizó el estudio.

Hay una correlación estadísticamente significativa con el incremento continuo de la incidencia de

morbilidad y mortalidad en pacientes clasificados de acuerdo a la severidad. Se ha comprobado que los
pacientes con índice de severidad de 0 a 1 no muestran morbilidad ni mortalidad lo que representan
formas en su mayoría leves de la enfermedad, mientras que los pacientes con índice de severidad de 2
tienen morbilidad de 4 % sin mortalidad. En contraste, un índice de severidad de 7 a 10 tiene una
mortalidad de 17 % y una tasa de complicaciones de 92 %. 28
La deficiencia de la precisión de la tomografía computarizada para evaluar la existencia y extensión del
daño al parénquima pancreático, que ocurrió en 5 pacientes de esta investigación, depende de muchos
factores, pero principalmente de la calidad del estudio. La administración intravenosa de material de
contraste es esencial, particularmente en pacientes con pancreatitis aguda severa, porque permite la
visualización del páncreas y la diferenciación de la glándula de colecciones líquidas, heterogéneas y
adyacentes y el tejido inflamatorio peripancreático. 28,29

El incremento de las complicaciones locales observado en las formas clínicas severas de la enfermedad
se comprobó estadísticamente y se corresponde con las descripciones realizadas en la literatura. 10,28,29

Los porcentajes de tratamiento definitivo hallados en nuestra investigación mostraron que el tratamiento
médico prevaleció en más de la mitad de los casos, seguido por el quirúrgico y solamente se limitó al
intensivo una minoría. Estos resultados se relacionan con la forma de severidad que predominó en el
estudio y confirman los hallazgos obtenidos en la literatura revisada. 10,11,26,31

El tratamiento médico de soporte es la base fundamental de la pancreatitis aguda como se evidenció en

los resultados, el objetivo consiste en limitar la secreción exocrina del páncreas, mantener un estado
hídrico óptimo y detectar las complicaciones que puedan aparecer ya sea en una sala abierta o en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 10,11,31

La tendencia quirúrgica que desde hace varios años predominaba en relación con la pancreatitis aguda
ha ido variando y las indicaciones se han reducido a tal punto que va quedando solamente para la
segunda fase de la enfermedad, en la que aparecen las complicaciones sépticas. Teniendo en cuenta lo
anteriormente planteado se debe valorar muy bien el momento de la intervención y que la cirugía se
reserve para las complicaciones como la colecistopancreatitis, pancreatitis hemorrágica, el fallo
multiorgánico con necrosis que no responde al tratamiento conservador, síndrome compartimental,
necrosis infectada, absceso pancreático, perforación intestinal y además en caso de duda
diagnóstica. 11,29,31

El procedimiento quirúrgico más empleado fue la colecistectomía convencional, respaldado por la

mayoría de casos con diagnóstico de litiasis biliar, seguido por la necrosectomía pancreática y toilette.
Comparado con el estudio de Ibarra P, y col. 32) existió un porcentaje similar en caso de necrosis
pancreática.32 El régimen de relaparotomía programada + necrosectomía pancreática + yeyunostomía +
toilette se realizó en los 5 individuos con diagnóstico de severidad grave y crítico, donde existió una
elevada cantidad de complicaciones y una mortalidad de un 100 %. Dicho resultado coincide con los
obtenidos por Porto y col. 30)

Los protocolos actuales de manejo de los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infestada
sugieren la aspiración con aguja fina guiada por TAC para la confirmación y antibiograma, y debido a la
alta morbilidad y mortalidad del desbridamiento abierto, cada vez más se utilizan las técnicas
endoscópicas y laparoscópicas. 10 Desafortunadamente, en nuestro medio no contamos con un servicio
de imagenología intervencionista que nos permita cumplir con estas recomendaciones.

La evolución satisfactoria de los pacientes ingresados con pancreatitis aguda en el período 2018-2020
prevaleció, relacionado en su totalidad con la forma leve de la enfermedad. En el estudio la evolución no
satisfactoria estuvo representada por los pacientes con una larga estadía y/o con dos o más
complicaciones. La mortalidad se asoció a formas graves y críticas de la enfermedad. Evaluando la
información recolectada encontramos que la mortalidad asociada a la severidad de la patología presenta
un comportamiento similar al descrito en la literatura consultada. 10

Si bien, durante muchos años, la mortalidad era atribuida a la infección, en la actualidad, se considera
que la disfunción orgánica es el principal determinante de la mortalidad.10,33 A nivel mundial el porcentaje
oscila entre el 1-7 % del total de los casos, cuando existe necrosis pancreática se eleva hasta un 20 % y
cuando se desarrolla la disfunción orgánica persistente alcanza entre un 30-50 %. 10,33,34,35

De la totalidad de los pacientes estudiados, 33 presentaron alguna complicación, predominando el shock

en casi la mitad de los casos. Este resultado se relacionó con las formas más severas de la enfermedad
y el fallo orgánico persistente. Vera E y col. 31) difieren de nuestros resultados en porcentaje total de
complicaciones, sin embargo, al evaluar la información recolectada pudimos comprobar que la frecuencia
de las complicaciones presentó un comportamiento similar con la literatura consultada. 15,22,26,36

El algoritmo de estudio inicial y tratamiento del paciente con pancreatitis aguda depende
fundamentalmente de la severidad de la enfermedad y determina la ubicación del paciente en sala
abierta de cirugía general, unidad de cuidados intensivos quirúrgicos o polivalente. 31 La mayor cantidad
de pacientes con pancreatitis aguda ingresados en el período de estudio fueron derivados a sala de
cirugía general con una forma leve de la enfermedad y una evolución satisfactoria. Los pacientes que
requirieron ingreso en unidad de cuidados intensivos quirúrgicos superaron a los que ingresaron en
unidad de cuidados intensivos polivalente, lo que se justifica porque no estuvieron en régimen de
relaparotomía programada y no mostraron formas críticas de la enfermedad.

La estadía hospitalaria guarda una relación directamente proporcional con la severidad de la pancreatitis
aguda, en la muestra estudiada hallamos que la estadía hospitalaria de menos de 7 días sobrepasó la
mitad de los casos, seguido de un período entre 7 y 14 días y solo una minoría superó los 14 días, como
consecuencia de complicaciones asociadas y bajo régimen de relaparotomía programada.

Los pacientes con pancreatitis aguda deben recibir un seguimiento clínico y analítico protocolizado y
periódico, durante las primeras 72 horas, para detectar precozmente el fallo orgánico e iniciar su
tratamiento enérgico lo antes posible.