HIPERTENSION ENDOCRINA
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
HIPERTENSION ENDOCRINA
CAUSAS
FEOCROMOCITOMA
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
SINDROMES POR EXCESO DE DESOXICORTICOSTERONA (DOC)
PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO TIPO 2
TIROTOXICOSIS
HIPOTIROIDISMO
ACROMEGALIA
SINDROME DE CUSHING
RESISTENCIA AOS GLUCOCORTICOIDES
HIPERPARATIROIDISMO
SINDROME DE LIDDLE
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
CONCEPTO
CAUSAS
ALDOSTERONOMA (ADENOMA) (SINDROME DE CONN)
HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA
HIPERPLASIA UNILATERAL PRIMARIA
HIPERALDOSTERONISO REMEDIABLE CON GLUCOCORTICOIDES
CARCINOMA ADRENOCORTICAL PRODUCTOR DE ALDOSTERONA
PREVALENCIA
10% dos hipertensos
FISIOPATOLOXIA DA HTA MINERALCORTICOIDE
↑ ALDOSTERONA
↓ RENINA
Efecto
inotrópico +
Retención Na Retención Líquidos Deplección K+
HipoK+
Expansión VEC
Vasoconstricción
↑ Na Total intercambiable
↑ Volume ↑Gasto
HTA
plasmático cardíaco
↑ H. natriurética
↑ Resistencias
Inhibición Na-K ATPasa Escape Na+ periféricas
↑ Na+ intracelular
Contracción m.liso vascular Vasoconstricción
↓ Salida Ca++
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
CLINICA
HTA (leve-severa)
Hipopotasemia
Astenia, debilidade, laxitude (por hipoK+)
Sede, poliuria, nicturia, parestesias
Cefaleas
Hipotensión ortostática sen taquicardia reflexa
Signos de Chvostek e Trousseau (por alcalose metabólica)
(retinopatia leve)
Cardiomegalia moderada
EKG: hipertrofia VE-hipoK+
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
(HTA)
HIPOPOTASEMIA
ALCALOSE METABÓLICA
DESCARTAR HIPERCORTISOLISMO
AVALIACION DO SISTEMA RENINA-ALDOSTERONA
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
AVALIACION DO SISTEMA RENINA-ALDOSTERONA
RENINA: ACTIVIDADE DE RENINA PLASMATICA
Normal/alta: Adenoma improbable
Normal baixa: algúns casos de hiperaldosteronismo idiopático
Baixa: Sospeita de hiperaldosteronismo primario
HTA+HIPOPOTASEMIA+RENINA BAIXA:
GARANTIR INXESTA Na (2 g ClNa tid x 3 d)
CORREXIR HIPOPOTASEMIA
DETERMINAR ALDOSTERONA
ALDOSTERONA EN OURIÑOS 24 HORAS
RN: 5-14 µg/24h
Hiperaldosteronismo 1º: > 14 µg/24h
Monitorizar PA e K+ para evitar aceleración da HTA ou hipoK+ grave.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
ALDOSTERONA EN PLASMA
• As 08:00
• En decúbito 4 horas
• >15 ng/dl (> 25 ng/dL → Suxestivo de adenoma)
• Cociente Aldosterona (ng/dl):ARP (ng/ml·h)
• > 30; suxestivo de hiperaldosteronismo primario
• Aldosterona en bipedestación (2-4 h):
• non cambio: Adenoma
• Aumenta: Hiperaldosteronismo idiopático
•Adenomas inhiben sistema R-A. Hiperplasia adrenal:
• Adenomas responden a ACTH, que está ↑ sensibilidade á anxiotensina
baixo a esas horas (08:00)
• Adenomas responden pouco a
Anxiotensina II
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
TEST DE INFUSION DE SALINO
• SALINO ISOTONICO, 2 L durante 2-4 h
• Aldosterona antes e despois da infusión
• A expansión de volumen suprime a secreción de aldosterona
• Hiperaldosteronismo primario (adenomas, hiperplasia):
• Non está suprimida a aldosterona
• > 10ng/dl: diagnostico de producción autónoma de
aldosterona. Valores entre 6-10 ng/dl son altamente
sospeitosos de este trastorno.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
LOCALIZACION DO ADENOMA
CT, RNM
Si alta sospeita de adenoma (xoven, HTA severa, hipoK+ profunda, aldosterona moi alta)
Nódulo > 1 cm → cirurxía
Si baixa sospeita de adenoma ou achados equívocos en CT ou RNM
(nódulos < 1cm ou anormalidades adrenais bilaterais)
Cateterización das venas adrenais
Infusión de ACTH (50 ug/h)
Determinación de aldosterona e cortisol
Cociente aldosterona:cortisol
> 4:1 → ADENOMA
GAMMAGRAFIA I-131 6β-iodometil-norcolesterol
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
TRATAMENTO
ADENOMA Adrenalectomia unilateral (vía laparoscópica)
70%: curación HTA
30%: reducción da PA
HIPERPLASIA UNILATERAL PRIMARIA
Adrenalectomia unilateral (vía laparoscópica)
HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA
Tratamento médico con espironolactona ou eplerenona
Adrenalectomia subtotal Efectos adversos
Xinecomastia
Corrixe a hipokaliemia
Impotencia
Raramente corrixe a HTA
Epigastralxia
Alternativas :
Amilorida
Calcio-antagonistas
FEOCROMOCITOMA
CONCEPTO
Tumor secretor de catecolaminas derivado
das células cromafíns.
A secreción de catecolaminas pode ocasionar HTA ou
arritmias que comprometan a vida.
Non diagnosticado pode ser mortal.
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
LOCALIZACION
90%: Proceden da médula adrenal
10%: Proceden do texido cromafín extra-adrenal:
Paragangliomas ou quemodectomas:
Texido cromafin adxacente a ganglios simpáticos da base do cerebro
vexiga urinaria
Organos of Zuckerkandl
Corazón
Mediastino
Glomus carotídeo
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
Etioloxía
FISIOPATOLOXIA
Secreción de catecolaminas
Continua ou intermitente
Norepinefrina, epinefrina (familiares), dopamina
Estimulación de receptores α-adrenérxicos:
↑PA, ↑contractilidade cardiaca, ↑glucoxenolise
↑gluconeoxénese
Estimulación de receptores β-adrenérxicos:
↑contractilidade e frecuencia cardíaca
Secreción non precipitada por estimulación neural
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
FRECUENCIA
0.05-0.2% dos hipertensos
50% diagnostico post-mortem
10% diagnóstico incidental
10% en nenos
10% bilaterais
10% asociados a síndromes familiares:
NEM2A
NEM2B
Enfermidade de von Hippel-Lindau
Neurofibromatose
Feocromocitoma herditario
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
MANIFESTACIONS CLINICAS
HTA: 90%
Cefalea: 90%
Sudoración: 60-70%
Palidez: 27%
Hipotensión postural, sofocos, palpitacións, disnea, trastornos
visuais, perda de peso, astenia, poliuria, nerviosismo, ansiedade,
ataques de pánico
CEFALEA ALTA SOSPEITA DE
SUDORACION + HTA FEOCROMOCITOMA
PALPITACIONS
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
MANIFESTACIONS CLINICAS
Crisis
Impredecibles
Reposo
Actividad física
Mensualmente, varios no dia
Cada vez máis frecuentes e graves
En relación con:
Procedimientos diagnósticos, anestesia.
Estimulación directa do tumor (embarazo, micción)
Fármacos: guanetidina, metoclopramida, metildopa,
etanol, fenotiazina e antidepresivos triciclicos,
histamina, ACTH
Comidas: chocolate, viño, cervexa (tiramina)
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
MANIFESTACIONS CLINICAS
Asociado a síndromes familiares
NEM2A
NEM2B
Enfermidade de von Hippel-Lindau
Neurofibromatose tipo 1 (enfermidade de von Recklinghausen)
Tumores familiares do glomus carotídeo
Características comúns:
Adoitan aparecer en xente máis nova
Máis frecuentemente son bilaterais ou multicéntricos
Menor risco de malignidade
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
MANIFESTACIONS CLINICAS
Asociado a síndromes familiares
Neoplasia endocrina múltiple
Herdanza autosómica dominante
Mutacións no proto-oncoxen RET (cromosoma 10)
Receptor tirosina quinasa: regulación do crecemento e diferenciación
70% dos feocromocitomas son bilaterais
tipo 2A (NEM2A) (síndrome de Sipple)
Carcinoma medular de tiroides, hiperPTH, feocromocitoma, enfermidade de Hirschsprung
95% asociados a mutacións en exón 10 (codóns 609, 611, 618, 620) ou exón 11 (codón 634)
tipo 2B (NEM2B)
Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neurofibromas mucosos, enfermidade de
Hirschsprung, ganglioneuromatose intestinal e hábito marfanoide
95% asociados a mutacións en exón 16 (codón 918)
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
MANIFESTACIONS CLINICAS
Asociado a síndromes familiares
Enfermidade de von Hippel-Lindau
Feocromocotoma, hemanxioblastoma cerebeloso, carcinoma de células
renais, quistes renais e pancreáticos, cistoadenomas epididimais
Mutacións no xen supresor VHL (cromosoma 3)
19% dos feocromocitomas
Neurofibromatose tipo 1 (enfermidade de von Recklinghausen)
Manchas café con leite
Neurofibromas
Glioma óptico
Nódulos de Lisch (hamartomas do iris)
Lesións óseas:displasia do esfenoides, adegazamento cortex osos longos
Pecas en axilas ou éngoas
1% teñen feocromocitomas. Mutacións en NF1
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
MANIFESTACIONS CLINICAS
Feocromocitoma maligno
Metástasis en fígado, pulmóns e osos
Supervivencia aos 5 anos: 30-60%
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Crise de pánico/ansiedade
Hipertensión hiperadrenérxica
“Epilepsia autonómica” ou diencefálica
Fallo barorreflexo
Síndrome de taquicardia postural
Cefalea en racimos
Encefalopatía hipertensiva
Tumor carcinoide
Taquicardia supraventricular
Hipertiroidismo
Tumores /ACV fosa posterior
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Sospeita clínica Incidentaloma adrenal
Confirmación bioquímica
Probas de imaxe
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Determinacións bioquímicas
Metanefrinas libres en plasma (metanefrina e normetanefrina): sens. >99%, esp.>89&%
Metanefrinas conxugadas (sulfatadas) en plasma: non si función renal alterada
Normal Metanefrinas ou catecolaminas en ouriños de 24 horas:
Sens. 87.5% . Espec. 99.7%.
Si non disponible metanefrinas libres en plasma
Se descarta Si normais: de descarta feocromocitoma
feocromocitoma
Doentes de alto risco (síndrome familiar, hª previa, hª familiar):
Metanefrinas libres en plasma
Doentes de baixo risco (crisis de sofocos, HTA probremente controlada, incidentaloma adrenal):
Metanefrinas ou catecolaminas en ouriños de 24 horas
A dopamina e 3-methoxytyramin plasmática (metabolito da dopamina), poden usarse pra establecer máis exactamente
o fenotipo bioquímico do tumor. Útiles en tumores <1 cm, secretores de dopamina (tumores de cabeza e pescozo)
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Plasma and urine biomedical tests
Sensitivity Specificity
Hereditary Sporadic Hereditary Sporadic
Plasma Tests
Free Metanephrines 97% 100% 96% 80%
Catecholamines 66% 93% 91% 69%
Urinary Tests
Fract Metanephrines 95% 100% 81% 45%
Total Metanephrines 60% 89% 98% 87%
Cateholamines 75% 93% 96% 70%
VMA 43% 83% 99% 84%
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Determinación de catecolaminas en ouriños de 24 h
• Recoller en contenedor oscuro e ecidificado e manter en frio para evitar
degradación de catecolaminas.
• Metanefrinas se consideran o test máis sensible e específico para diagnóstico do
feocromocitoma. O ácido vanil mandélico é o menos específico e con unha tasa
maior de falsos positivos (15%)
• Os niveis de dopamina non son útiles porque moita dopamina é de orixen renal
• O ideal sería recoller os ouriños durante ou inmediatamente despois da crise
• O estrés físico e certos fármacos poden interferir os resultados e causar falsas
elevacións das metanefrinas. Estos fármacos son: antidepresivos tricíclicos,
levodopa, labetalol, etanol, sotalol, anfetaminas, buspirona, benzodiazepinas,
metildopa y clorpromazina.
• Diferentes compostos poden producir descensos das metanefrinas: metiltirosina,
que inhibe a tirosina hidroxilasa ; metilglucamina, que está presente en meios de
radiocontraste, e reserpina
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Test de clonidina
Clonidina (0.3 mg/70 kg, po). Falta de resposta (descenso da norepinefrina (50%) ou da
normetanefrina (40%)) 3 hrs tras a administración do fármaco é altamente suxestiva de
feocromocitoma.
Determinación de cromogranina A
Proteína monomérica ácida secretada cas catecolaminas.
Sens. 83%, espec. 96%.
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Localización
98% localízanse no abdomen
90% localízanse nas glándulas suprarrenais
10% texido cormafín extradrenal
Probas de imaxen
RNM
TC
Gammagrafía I-131 (I-123) MIBG
111In-octreotide
PET
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Localización
Probas de imaxen
Non facelas ata a confirmación bioquímica
RNM
Mellor que TC:
Non radiación, non contraste, sensibilidade 100% en detectar
feocromocitomas adrenais. Especificidade 65-75%
70% hiperintenso en T2 (alto contido en auga)
TC
Sensibildade do 85-95 % para masas adrenais > 1 cm
Especificidade 65-75%
Difícil diferenciar de adenoma suprarrenal:
Valor de atenuación: > 10 Hounsfield Unit (HU)
Cambios quísticos ou hemorráxicos
Tamaño variable, poden ser bilaterais
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Localización
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Localización
Gammagrafía con I-123 (I-131) metayodobenzilguanidina
MIBG se concentra nas vesículas de catecolaminas
Sensibilidade: 78-83%, especificidade: 95-100%
Indicado cando non se localiza con RNM ou TC
Especialmente útil no feocromocitoma recurrente ou metastático,
tumores con fibrose ou anatomía distorsionada ou tumores en
localizacións inusuais
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Localización
PET
Os axentes emisores de positróns: [18F]Fluorodesoxiglucosa, [11C]-hidroxiefedrina,
[11C]-epinefrina, teñen dado malos resiultados polos falsos positivos e negativos.
6-[18F]Fluorodopamina: axente emisor de positróns semellante a dopamina.
Acumúlase nas vesículas simpáticas permitindo a visualización das células
cromafíns. O rastreo con [18F]fluorodopamina PET permite detectar e localizar
tanto tumores primarios en suprarrenais como extraadrenais así como metástasis, e
é superior a MIBG.
Octreoscan
Como os PPGLs expresan receptores
pra somatostatina (SSTRs), as probas
baseadas en SSTR (DOTA peptides,
particularmente 68 GaDOTA(0)-Tyr(3)-
octreotate ( 68 Ga-DOTATATE) están
emerxendo como o estándar ouro das
probas de imaxen funcionais.
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIAGNOSTICO
Localización
RNM/TC ABDOMINAL
+ -
I-123 MIBG Rastreo de todo o corpo
RNM para tumores
TC helicoidal alta resolución
yuxtacardíacos ou
para tumores torácicos
yuxtavasculares
Resultados equívocos
PET
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
TRATAMENTO
1. Bloqueo adrenérxico
2. Cirurxía
Bloqueo adrenérxico
Bloqueo alfa-adrenérxico: reduce o efecto vasoconstrictor das
catecolaminas
Bloqueo beta-adrenérxico: reduce as arritmias producidas polas
catecolaminas e reduce a taquicardia reflexa inducida polo bloqueo alfa.
O bloqueo beta solo está CONTRAINDICADO
(A perda da vasodilatación mediada polos receptores beta-adrenérxicos nun doente ca
vasoconstricción inducida polas catecolaminas via receptores alfa-adrenérxicos pode
resultar nun incremento perigoso da presión arterial (incluso cries hipertensiva).)
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
TRATAMENTO
Bloqueo alfa-adrenérxico
Fenoxibenzamina:
Dose inicial: 10 mg po bid
Dose máxima: 1 mg/kg/d
Bloqueo beta-adrenérxico
Atenolol, propranolol, metoprolol
Atenolol: 25 mg qd, Propranolol: 30-40 mg/d
Manexo da crise hipertensiva ou emerxencia hipertensiva
Fentolamina: En bolo: 2-5 mg/5 min i.v. ata estabilizar PA
En perfusión continua: 50-100 mg/500 ml G5%: 0.5 mg/min
Nitroprusiato (iv), Nifedipino (po, sl)
Se non responde: Metirosina (α-metil-para-tirosina, inhibidor competitivo da
tirosina hidroxilasa: 250 mg/12-6 h
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
TRATAMENTO
Criterios para unha cirurxía segura
1. PA < 160/90 mmHg
2. Hipotensión ortostática non < 80/45 mmHg
3. Non máis de unah extrasistole ventricular cada 5 minutos
4. EKG sen elevacións/depresións inespecíficas do ST nin inversións da T
CIRURXIA
Idealmente por vía laparoscópica (vs adrenalectomía transabdominal):
Minimiza os cambios hemodinámicos, morbilidade post-operatoria,
estancia hospitalaria, gastos.
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
TRATAMENTO
Feocromocitoma maligno
Cirurxía + Ciclofosfamida
Vincristina
Quimioterapia Dacarbazina
Terapia con MIBG
Radioterapia
Terapia con octeotride/lanreotide
Embolización
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
PRONOSTICO
Benigno: Supervivencia aos 5 anos > 95%, recurrencia < 10%
Malignos: Supervivencia aos 5 anos: < 50%
A extirpación cura a HTA no 75%. No 25% restante a HTA contrólase
con fámacos antihipertensivos habituais
Morbilidade asociada a complicacións
Cardiovasculares: HTA, arrtitmias (FA, FV), IAM, miocardiopatía dilatada, IAM
Neurolóxicas: Encefalopatía hipertensiva, Ictus (isquémico, hemorráxico)
Prof. Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
