FICHA DE VERIFICACIÓN
Documentos a adjuntar por trabajador
- Declaración Jurada de Datos Personales
- Fotocopia del DNI
- Fotocopia de DNI de derechohabientes
- Certificado de Renta de 5ta Categoría
- Copia de la Partida de Matrimonio
Observaciones:
PARA USO INTERNO
DECLARACION JURADA DE FOTO
DATOS PERSONALES
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
SEXO DOCUMENTOS
F M TIPO DOC N° DOCUMENTO CAT. BREVETE N° BREVETE
DNI (fotocopia)
PASAPORTE
(fotocopia)
TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO DE CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
CODIGO DE CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
INTERI
DIRECCION N° DEPARTAMENTO MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
OR
NOMBRE DE
TIPO DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
ZONA
DATOS ADICIONALES
¿EN QUE BANCO TIENE CUENTA DE ¿EN QUE NUMERO DE CUENTA DE FONDO DE
AHORROS? MONEDA? AHORROS PENSIONES
BCP ( ) BBVA( ) INTERB( ) S/. ( ) $ ( ) AFP ( ) ONP ( )
CTS (N° CUENTA Y NOMBRE
NOMBRE DE LA AFP NUMERO DE CUSPP MONEDA
DEL BANCO)
S/. ( ) $ ( )
REMUNERACION
TIPO FECHA DE INGRESO A NOMBRE DEL PUESTO DE TRABAJO S/.
TRABAJADOR PLANILLA
EMPLEADO
2. FORMACION EDUCATIVA
TIPO AÑO DE ESPECIALIDAD O
CICLO CENTRO DE ESTUDIOS
FORMACION NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERMINO PROG. ACADÉMICO
TECNICA COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
UNIVERSITARIA COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
POSGRADO COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
MAESTRIA COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
PARA USO INTERNO
DECLARACIÓN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES
Yo,
Identificado(a) con DNI Nº.
Declaro como Derechohabientes (*):
FECHA TIPO DE
NACIMIENTO APELLIDOS NOMBRES VINCULO (***)
SEXO
NUMERO
(dd/mm/aa)
DOC. (M/F)
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Ciudad…………………......... de ........................ de 20……
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
PARA USO INTERNO
DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo,
Identificado(a) con DNI No.
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Señale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a
continuación en los últimos 6 meses y subraye con una línea la dolencia:
DECLARACIÓN DE SALUD Y CONDICION FÍSICA
Descripción SI NO
1
Anemia
2
Desordenes de la coagulación, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Cirugía mayor reciente.
4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensión arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurológicos ( Epilepsia, convulsiones, vértigo )
8
Obesidad Mórbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )
9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.
10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,
EPID, fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmológicos: Retinopatía, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera péptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueño.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esqueléticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia,
Síndrome del Túnel Carpiano, Tendinitis D’ Quervain, Fibromialgia, LUPUS,
Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de
Transmisión Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de oído, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquiátricas ( depresión, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.
Ciudad…………………,......... de. ...................... del 20……
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
PARA USO INTERNO
