ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA

DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA

CURSO: MEDICINA I
ANAMNESIS DIRECTA FECHA Y HORA: 05/04/2024 10h15min a. m CONFIABLE

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA PIURA

FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: L.S.P.P Edad: 16 años
Sexo: masculino Raza: mestizo Estado Civil: SOLTERO
Religión: EVANGELICO
Ocupación: ESTUDIANTE

Fecha y lugar de Nacimiento: 07/01/2009 - CARRASQUILLO Procedencia: MORROPON

Domicilio: CARRASQUILLO
Persona Responsable: ABUELOS MATERNOS
Fecha de ingreso: 28/03/2025 Grado de instrucción: secundaria cursando

PERFIL DEL PACIENTE

1.1. Modo de vida actual
- Hogar y familia
Vivienda: casa propia con material noble, cuenta con servicios solo de luz, no
cuenta con servicio de agua.
Situación económica: dependiente de sus abuelos que laboran en la
agricultura
Ocupación: estudiante
- Actividades de recreación y sociales: solo sale a jugar con vecinos que
viven cerca de su vivienda
- Actividades religiosas: no refiere

-Hábitos
Vive con sus abuelos maternos desde el nacimiento
- Día Rutinario
SE LEVANTA 6 AM PARA TOMAR DESAYUNO Y DUCHARSE PARA IRSE AL COLEGIO SU ABUELA LE
PREPARA EL DESAYUNO EN EL CUAL LO TOMA Y SE VA A SU COLEGIO TERMINA A LAS 12 Y SE VA
INMEDIATAMENTE A CAMBIARSE DE ROPA PARA AYUDAR A SU ABUELO A LA COSECHA EN EL
CUAL REGRESAN 6 PM Y SE VUELVE A DUCHAR PARA REALIZAR LAS TAREAS DE SU ESCUELA

Enfermedades anteriores y su tratamiento

 8 años en tto por dermatología por pénfigos

 Comenta que hace 5 años, año 2020 un día antes es diagnosticado por
PENFIGO SEBORREICO POR BIOPSIA

2. MOLESTIAS PRINCIPALES: FIEBRE Y ARDOR EN ZONAS DE PIEL

3. ENFERMEDAD ACTUAL: T.E: 2º días FORMA DE COMIENZO: Insidioso
CURSO: Progresivo
Paciente refiere que tres meses antes de su ingreso empezó a presentar fiebre
cuantificada 40 °C esporádica que cede de manera temporal a la toma de Paracetamol
jarabe .
Hace 2 días manifiesta aparición con edema en cara y prurito produciendo rascado
continuo con fiebre de origen a determinar y consecuente aparición lesiones
costrosas en cara , cuello, abdomen axilas , ingle y pubis. Por lo cual decidide acudir al
centro de salud carrasquillo donde le encuentran PA CUANTIFICADA 180/90 mm Hg y
luego siendo derivado a este nosocomio.
ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I

Apetito: conservado Peso: disminuido

Diuresis: Deposiciones: conservadas
conservada Sed: Sueño: conservado
aumentada
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

- Hospitalizaciones previas: 1

- Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna

- Eliminación de parásitos: Niega

- Accidentes y secuelas: Agresión con arma blanca dejando secuela en fosa

iliaca derecha.

- Transfusiones: niega

- Último control oftalmológico: niega

- Alergia a medicamentos: niega

- Medicina de consumo: niega

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos maternos 
Aparentemente sanos
Papá  Hipertenso
6. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
- Cabeza: caspa seborreica
- Ojos: niega
- Oídos: niega
- Respiratorio: disnea
- Gastrointestinal: niega
- Urinario: niega
- Músculo-esquelético: cansancio
- Sistema Nervioso: No refiere
- Emocional: no refiere.

1. EXÁMEN GENERAL
Signos Vitales:
PA: 119/90 SatO2: 97%
mmHg FC: 89 lpm FiO2: 21
FR: 18 rpm

- AREG
- AREH
- AREN
- Decúbito supino
- Activo, colaborador
- Respira espontáneamente al ambiente
ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
- Escala de Glasgow 15: Ocular 4, Verbal 5, Motora 6.
- Portador de vía periférica permeable en miembro superior derecho
- Facies simétricas

Piel: normotérmica, pálida +/++++, signo de pliegue negativo, no hidratada presenta

lesiones escamativas o base erimatosas en rostro, cuello, espalda y
extremidades .En abdomen presenta ampollas

Uñas: tienen una forma convexa, cortas, limpias, llenado capilar <2seg.

Linfáticos:

- Ganglios preauriculares: no se palpan masas

- Ganglios retroauriculares: no se palpan masas
- Ganglios Occipitales: no se palpan masas
- Ganglios Submaxilares: no se palpan masas
- Ganglios submentonianos: no se palpan masas
- Ganglios supraclaviculares: no se palpan masas

2. EXÁMEN REGIONAL
Cabeza:
- Cráneo: normocéfalo, sin palpación de tumoraciones y/o deformidades, no
hay presencia de lesiones
- Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas, hay presencia de reflejo corneal
- Oídos: pabellón auricular conservado, simétricos
- Nariz: no hay lesiones, simétrica, sin secreciones, limpios
- Boca: simétrica, hidratada, sin lesiones, con buena higiene

Cuello:
- Inspección: simétrico, sin presencia de masas
- Palpación: pulsos carotídeos presentes, sin presencia de masas
- Movilidad: conservada

Tórax y Pulmones:
- Inspección: forma conservada, simétrica, respiración típica en hombres
(toracoabdominal), sin visualización de tirajes intercostales ni subcostales
- Palpación: amplexación conservada, vibraciones vocales conservadas, sin
dolor ni sensibilidad.
- Percusión: sonoridad conservada
- Auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares sin ruidos agregados.
Cardiovascular
- Inspección: no se visualizan lesiones, cicatrices, ni circulación
- Palpación: ausencia de choque de punta
- Percusión: conservada
- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos regulares, hay una buena
sonoridad, ausencia de soplos.
Abdomen
- Inspección: tiene una forma simétrica, plata, no distendido, sin
circulación solateral, ni lesiones, no se visualizan masas
ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
- Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes, de buena frecuencia, sonoridad
e intensidad
- Palpación: blando, sin dolor, no hay palpación de masas
- Percusión: conservado
Neurológico
- Escala de Glasgow 15: Ocular 4, Verbal 5, Motora 6.
- LOTEP
- Tono muscular conservado
- Signos meníngeos negativos
ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
DATOS BÁSICOS

1. Varón
2. 16 años
3. Fiebre de 40°c
4. Antecedentes de pénfigo seborreico 2020
5. 8 años tto por dermatología por pénfigos
6. Signo de Nikolski con costras y vesículas descamativas en piel
7. PROBLEMAS DE SALUD

A. Síndrome Febril
B. Síndrome Doloroso
C. Síndrome ampolloso costroso o Síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS o
enfermedad de Ritter
Agente: Staphylococcus aureus productor de toxinas exfoliativas (Exfoliatina A y B).
Grupo afectado: Neonatos, lactantes y niños pequeños.
Características:
Ampollas generalizadas con despegamiento epidérmico (signo de Nikolsky positivo)
No hay afectación de mucosas (a diferencia del pénfigo)
Fiebre, irritabilidad

Similar a una quemadura

D. Síndrome de Deshidratación
E. Síndrome de shock tóxico estafilocócico
Agente: S. aureus productor de toxina TSST-1 (raramente estreptococo).
Puede ocurrir si el impétigo se sobreinfecta o se disemina.
Características:
Fiebre alta, hipotensión
Exantema eritematoso difuso
Fallo multiorgánico
Descamación en palmas y plantas

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

A) IMPETIGO

B) HERPES ZOSTER DISEMINADO

C) PENFIGO FOLIACEO

D) HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Herpes zoster
2. Varicela
3. Insuficiencia Cardiaca

PLAN DE TRABAJO

SOLICITAR

IMPÉTIGO (sobre todo si es bulloso o recurrente):

 ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
1. Cultivo de lesiones (hisopado)

Para identificar el agente etiológico (habitualmente Staphylococcus aureus o Streptococcus

pyogenes).

Importante si hay resistencia a antibióticos o recurrencia.

2. Tinción de Gram

Ayuda a visualizar cocos gram positivos.

Útil en casos agudos para orientar tratamiento empírico.

3. Antibiograma

Para determinar sensibilidad antibiótica del patógeno.

4. Hemograma completo

Puede mostrar leucocitosis si hay infección sistémica.

5. Glucemia

Útil si hay sospecha de inmunosupresión (por ejemplo, en impétigo recurrente en diabéticos).

6. Urocultivo / Cultivo faríngeo

Si se sospecha de complicaciones estreptocócicas como glomerulonefritis postestreptocócica.

PÉNFIGO FOLIÁCEO:

Es una enfermedad autoinmune, por lo que los estudios deben enfocarse en confirmar ese

mecanismo:

1. Biopsia de piel para histopatología

Muestra acantólisis superficial (en la capa granulosa).

Es fundamental para el diagnóstico.

2. Inmunofluorescencia directa (IFD)

Se realiza sobre piel perilesional.

Revela depósitos de IgG intercelular en la epidermis (en "panal de abeja").

3. Inmunofluorescencia indirecta o ELISA para anticuerpos antidesmogleína 1

Detecta autoanticuerpos circulantes característicos del pénfigo foliáceo.

4. Hemograma y perfil hepatorrenal

Para evaluación basal antes de iniciar inmunosupresores.

5. Serologías (VHB, VHC, VIH, sífilis)

Recomendadas antes de iniciar inmunosupresores como corticoides sistémicos o azatioprina.

IMPÉTIGO (sobre todo si es bulloso o recurrente):

1. Cultivo de lesiones (hisopado)

Para identificar el agente etiológico (habitualmente Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes).

 ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
Importante si hay resistencia a antibióticos o recurrencia.

2. Tinción de Gram

Ayuda a visualizar cocos gram positivos.

Útil en casos agudos para orientar tratamiento empírico.

3. Antibiograma

Para determinar sensibilidad antibiótica del patógeno.

4. Hemograma completo

Puede mostrar leucocitosis si hay infección sistémica.

5. Glucemia

Útil si hay sospecha de inmunosupresión (por ejemplo, en impétigo recurrente en diabéticos).

6. Urocultivo / Cultivo faríngeo

Si se sospecha de complicaciones estreptocócicas como glomerulonefritis postestreptocócica.

PÉNFIGO FOLIÁCEO:

Es una enfermedad autoinmune, por lo que los estudios deben enfocarse en confirmar ese mecanismo:

1. Biopsia de piel para histopatología

Muestra acantólisis superficial (en la capa granulosa).

Es fundamental para el diagnóstico.

2. Inmunofluorescencia directa (IFD)

Se realiza sobre piel perilesional.

Revela depósitos de IgG intercelular en la epidermis (en "panal de abeja").

3. Inmunofluorescencia indirecta o ELISA para anticuerpos antidesmogleína 1

Detecta autoanticuerpos circulantes característicos del pénfigo foliáceo.

4. Hemograma y perfil hepatorrenal

Para evaluación basal antes de iniciar inmunosupresores.

5. Serologías (VHB, VHC, VIH, sífilis)

Recomendadas antes de iniciar inmunosupresores como corticoides sistémicos o azatioprina.

IMPÉTIGO (no es autoinmune, es infeccioso):

1. Hisopado/cultivo de la lesión:

Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes como MRSA).

Streptococcus pyogenes (grupo A beta-hemolítico).

2. Tinción de Gram:

Cocos gram positivos en racimos (estafilococos) o en cadenas (estreptococos).

3. Hemograma completo:
 ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
Leucocitosis con neutrofilia si hay infección sistémica o diseminada.

Puede ser normal en impétigo leve y localizado.

4. Examen general de orina / función renal (si sospecha de glomerulonefritis postestreptocócica):

Proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos.

Creatinina elevada si hay compromiso renal.

PÉNFIGO FOLIÁCEO (autoinmune, ampollar, superficial):

1. Biopsia + histopatología:

Acantólisis superficial (en la capa granulosa).

Sin afectación de la capa basal (a diferencia del pénfigo vulgar).

2. Inmunofluorescencia directa (IFD):

Depósitos de IgG intercelular en epidermis (patrón en “panal de abeja”).

A veces también C3.

3. ELISA o inmunofluorescencia indirecta:

Anticuerpos antidesmogleína 1 (+) en suero.

NO SE DEBE ENCONTRAR Antidesmogleína 3 negativos (eso es más típico del pénfigo vulgar).

4. Hemograma, función hepática/renal (valoración general):

Puede haber:

Leucocitosis (si hay sobreinfección).

Hipoproteinemia o hipoalbuminemia (por pérdida cutánea).

Anemia si hay afectación extensa o crónica.

PLAN:

-HIDRTACION ENDOVENOSA

- INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA

-INICIAR TERAPIA CON CORTICOIDES

-TERAPIA ANTIHISMINICA

-CURACION HERIDAS

RP:

1) DIETA COMPLETA + LIQUIDOS A VOLUNTAD

2) CONTROL DE FUNCIONES VITALES

3) CLORURO DE SODIO 100 cc 30 gotas por minuto

4) OXACILINA 1 GRAMO EV CADA 8 HORAS

5) CLINDAMICINA 600MG EV CADA 8 HORAS

6) METILPREDNISOLONA 1 GRAMO EV CADA 24 HORAS

ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I
7) CLORFENAMINA 10MG EV CADA 6 HORAS

8) CURACION DE HERIDAS DIARIO CON CLORURO DE SODIO

9) I/C DERMATOLOGIA

10) I/C CARDIOLOGIA

11) COMUNICAR EVENTUALIDADES

ESTUDIANTE: VALERY TIMANA ESPINOZA
DOCENTE : DRA . CALUDIA QUEZADA OSORIA
CURSO: MEDICINA I