GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico

FORMULARIO PVICA-1
FORMULARIO DE REGISTRO DE LA COMUNIDAD ANEXO Y/O SECTOR
1. INFORMACION GENERAL:
Localidad/anexo:______________________________________ Distrito: ______________
Provincia: ______________________ Departamento: ______________________
DIRESA: _______________________ Red: ________________________________
Microrred: ______________________CS: ______________________ PS: ________________
Coordenadas UTM (Localidad): Este:__________________ Norte:__________________
Altura (m.s.n..m.) : ________________
Temperatura (ºC) Máxima: __________________ Mínima: _____________________
Nº de Fuentes de Agua:
Manantiales: ___________ Superficiais: _________________________
2. ACCESIBILIDAD:

Distancia Tiempo Tipo de Medio de

Desde Hasta
(Km.) (Minutos) Vía (1) transporte (2)

(1) Asfaltado, afirmado, trocha, camino de herradura, fluvial

(2) Vehículo, acémila, pie, bote, otros.

3. Servicios Básicos :
Electricidad  Horas de servicio de energía eléctrica ________________________
Teléfono  Número telefónico (3) _____________ /__________
Señal de Radio Emisora.  Radio EESS  Frecuencia de Radio ___________
____________________
Señal de Televisión  Internet 
Agua  Desagüe/Alcantarillado 
Letrinas  N° _________ Vertimiento (4) __________________________________
Limpieza Pública Si  No  Disposición Final (5): __________________________

(3) Teléfono de la comunidad/ EESS

(4) Nombre del cuerpo receptor del desagüe: río, lago, mar, canal de regadío, etc.
(5) Relleno sanitario, Botadero, Río, entierra, otros, etc.

4. Establecimientos Educativos:
PRONOEI/CEI  Primaria  Secundaria  Otros: _________________

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico
5. Autoridades Locales o Comunales:

Sexo
Autoridades Nombre completo Teléfono
H M

6. Establecimiento de Salud:

Nombre del Establecimiento de Salud:___________________________________________________

Distancia del EESS a la Localidad: _________________Km.
Medio de Transporte: ___________________

Fecha: ____/_______/_______

Nombre del Inspector : ______________________________ Firma : _______________________

Nombre de la Autoridad: ____________________________ Firma: ________________________

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico
FORMULARIO PVICA-2

1 FORMULARIO PARA EVALUAR LA GESTIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
1. Ubicación:
Localidad/Anexo: __________________________ Sector:______________________________
Distrito: __________________________ Provincia: _____________________________________
Departamento: ___________________Población total: ________________________________
Nro. Viviendas con abastecimiento de agua: ______________________________

2. Gestión
2.1 Autoridad administradora del servicio de agua
JASS  Municipalidad  Directiva comunal 
Empresa Prestadora de Servicios  Otros  ______________________
Nombre/ Razón Social _________________________________________________________
Dirección _______________________________ Teléfono _____________ Fax ___ ______
e-mail _________________________________
Fecha de creación ________________________
Tiempo de duración del cargo (según estatutos) ___________________ años
Tiempo de permanencia en el cargo ________________________ años
La administración cuenta con personal capacitado Si  No 
2.2 Integrantes de la Administración del Servicio de Agua
Sexo
Cargo Nombre completo Profesión / Oficio D.N.I.
H M

2.3 Cobertura
▪ Número de viviendas que se abastecen del sistema de agua:
Conexión domiciliaria ______________ o por pileta pública: ____________

▪ Número de viviendas que no se abastecen del sistema de agua:

Conexión domiciliaria ______________o por pileta pública: _____________
2.4 Continuidad
Nº horas promedio del servicio por día ________________
Días de servicio por semana _________________________
2.5 Calidad
Realiza y registra control de cloro residual del agua Si  No 
Realiza el análisis microbiológico del agua Si  No 
Realiza el análisis físico-químico del agua Si  No 
2.6 Operación y mantenimiento
▪ Cuenta el servicio con operador/gasfitero/otro Sí  No 
En caso afirmativo, tiempo que dedica a operar el servicio
Permanente  A demanda  Tiempo parcial 
▪ Cuenta con las herramientas necesarias Sí * No 
* Observaciones
Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico
Herramientas mínimas necesarias: lampa, pico, llaves, arco de sierra
▪ Cuenta con equipos, materiales, repuestos e insumos para el óptimo funcionamiento del
Sistema Sí  No 
▪ Cuenta con registros de operación y mantenimiento Sí  No 
▪ Cuenta con equipo de protección personal Sí  No  Incompleto  **
* *Observaciones
Completo : Botas, protector de gases, gafas, guantes y mamelucos
Incompleto : Parte de los accesorios.
2.7 Ingresos
2.7.1 Monto de cuota/tarifa por el servicio de agua
Categoría S/.por mes Nº de conexiones
Conexión domiciliaria ________ _________
Conexión de uso industrial/comercial ________ _________
Piletas públicas ________ _________
Tiempo de vigencia de la tarifa _______________ años
Otra modalidad: _______________________________________________________
2.7.2 Puntualidad de pago
Numero de usuarios que pagan puntualmente por el servicio de agua ________

2.7.3 Aportes extraordinarios

¿Realizan los usuarios aporte extraordinario? Sí  No 

2.8 Gastos (por mes)

2.8.1 Gastos administrativos S/. _____________
Operadores S/. _____________
Materiales: cloro (Kilo por mes) _____________ kilos
Costo: cloro en soles S/. _____________
Tubería, pegamento, accesorios y otros. S/. _____________

Fecha: ___ / ____ / ______

Nombre de Inspector: _________________________ Firma: _________________________

Nombre del representante de la administración: __________ ______________________________

Firma: _____________________________________________

FORMATO PVICA :2

FORMULARIO PARA EVALUAR LA GESTION DEL SERVICIO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

RESPUESTAS RIESGO SANITARIO CALIFICACIÓN

AFIRMATIVAS NEGATIVAS 1 MINIMO 0 A 10 %
2A3 REGULAR 11 A 30%
4A5 ALTO 31 A 50%
TOTAL 6 A 10 MUY ALTO 51 A 100%

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico
FORMULARIO PVICA-3

2 FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA

1. Ubicación.
Localidad / Anexo: ____________________________ Sector: _______________________________
Distrito: _____________________ Provincia: __________________ Departamento: ________________
Población total: __________________ Población servida: ________________

2. Del sistema de agua potable.

Antigüedad _________________ Ente Ejecutor ______________________
Rehabilitación: Si  No  Año
Funcionamiento: Continuo  Restringido  Inoperativo 
El sistema es único en el sector Si  No 

3. Tipo de sistema de abastecimiento.

Gravedad sin tratamiento  Gravedad con tratamiento  Bombeo sin tratamiento 
Bombeo con tratamiento  Observaciones:____________________________________

4. Fuente.
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial captado en el ojo  Responder pregunta 4.1
Pozo profundo  Responder pregunta 4.3
Agua superficial (galería filtrante)  Responder pregunta 4.2
Agua superficial con tratamiento  Responder pregunta 4.4
Nº de fuentes de abastecimiento: _________ Caudal Total Qt = ______ L/s
Nombre fuente Nº 1: ________________________________ Q1= ______L/s
Nombre fuente Nº 2: ________________________________ Q2= ______L/s
Nombre fuente Nº 3: ________________________________ Q3= ______L/s
Nombre fuente Nº 4: ________________________________ Q4= ______L/s
Existen otras fuentes alternas en tiempo de sequía y/o emergencia Sí  No 
Nombre fuente Nº1: _________________________________Q1= ______L/s
Nombre fuente Nº2: _________________________________Q2= ______L/s

Captaciones Buzones
Características 1 2 3 4 1 2
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Existe cuneta de coronación?
¿Cuenta con tapa sanitaria?
¿La tapa tiene seguridad? ( llave maestra o candado )
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
¿El interior de la estructura está libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Existe cámara húmeda?
¿Existe cámara de válvulas?
¿Las válvulas están operativas?
¿Las válvulas presentan fugas?
¿Tiene tubería de limpia y rebose?
¿Tiene canastilla de salida?
¿Está pintado en el exterior?

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico

4.2 Galería filtrante y Buzones de reunión Número de buzones de reunión __________

2.1.1 Buzón de reunión

Galería
Características 1 2 3
Si No Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?

5. LINEA DE CONDUCCIÓN
[Link].1 5.1 Línea de conducción/impulsión [Link].2 LC1 [Link].3 LC2
[Link].4 Características [Link].[Link].6
S [Link].7
N [Link].8
S N
i o i o
¿Ausencia de fugas de agua? [Link].9
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión?
¿Los cruces aéreos están protegidos y en buen estado?
¿Existen y están operativas las válvulas de aire?
¿Existen y están operativas las válvulas de purga?

[Link].11 C.R.P – 6
[Link].10 5.2 Cámara rompe presión en línea de conducción ( CRP- 6 )
1 2 [Link].12 3
Coordenadas UTM:
Características Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?

6. Sistema de distribución
[Link].13 6.1 Reservorio [Link].14 [Link].15
1 [Link].16
2 3
Volumen Reservorio (m3)
Coordenadas UTM:
Características Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria?
¿La estructura está en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿Ausencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Tiene tubería de limpia y rebose?
¿A la salida de las tuberías de limpia y rebose existe rejilla de protección?
¿Existe caseta de válvulas?
¿Las válvulas están operativas?
¿Cuenta con la tubería de ventilación?
¿Cuenta con punto de muestreo?

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico
[Link].17 6.2 Red de distribución [Link].18 S2.[Link] N
i o
¿Ausencia de fugas de agua?
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión?
¿Las cajas de válvulas se encuentran secas?
¿Cuenta con válvulas de purga?
¿Cuenta con un plan de purgado de redes?
[Link].20 6.3 Cámara rompe-presión en red de distribución (CRP-7) 1 2 3 4
Coordenadas UTM:
Características Si No Si No Si No Si No
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿Cuenta con tubería de ventilación?
¿Ausencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Cuenta con válvula de control operativa?
¿Funciona la válvula flotadora?
7. Cloración
El agua se clora en forma: Permanente  Eventual  Nunca 
Tipo de cloración: Gas  Goteo  Hipoclorador  Nº Hipocloradores ________
Manual 
Insumo utilizado: ________________________ Concentración (%): __________________________

Características Si No
¿Está el equipo en buen estado?
¿Está el equipo en uso en el momento de la visita?
¿Existe stock de cloro?
¿El cloro residual en el reservorio es mayor o igual a 1.0 mg/L?
¿El cloro residual en las redes es mayor o igual a 0.5 mg/L?
¿Cuenta con registro de control de cloro residual?
¿Cuenta con comparador de cloro residual?
¿Cuenta con insumos DPD 1 para medir cloro residual?
¿El personal que opera ha recibido capacitación sobre limpieza y desinfección de agua?

8. Tipo de almacenamiento de agua en las viviendas:

Tachos  PVC  Cilindros metálicos  Bidones  Otros  ____________
Desinfección intradomiciliaria:
Cloro  Hervido  Otros  __________________

9. Enfermedades relacionadas a la Calidad de Agua en la localidad (proporcionadas por el EESS)

Nº de casos de EDAs en menores de 5 años: ____________________________________________
Nº de EDAs totales en la localidad: _________________________________________________
Nº de casos de enfermedades parasitarias: _________________________________________
Cinco primeras causas de Morbilidad:
1.__________________________________ 2.____________________________ 3.________________________________
Cinco primeras causas de Mortalidad:
1.________________________________ 2.______________________________3._________________________________
Fecha________________
Nombre del Inspector: ________________ Firma: ___________ B°V° Admón. del SAP _______________________ Firma: ______________

FORMATO PVICA : 3

FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA

RESPUESTAS RIESGO SANITARIO CALIFICACIÓN

AFIRMATIVAS NEGATIVAS 6 MINIMO 0 A 10 %

7 a 18 REGULAR 11 A 30%

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio 19 a 30 ALTO 31 A 50%

[Link]
TOTAL 31 a 60 MUY ALTO 51 A 100%
“Trabajando por tu Salud”
 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico

ACTA DE INSPECCIÓN SANITARIA

Siendo las………horas del día…….…….del mes de……………… del año…………, en la localidad…………………………..

distrito………………..provincia……………..departamento………………; se reunieron los representantes de la
…………………………………………………. encargados de la administración del sistema de abastecimiento de agua para consumo
humano:
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Y las autoridades locales:
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Conjuntamente con los representantes del Ministerio de Salud:
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Con la finalidad de realizar la inspección sanitaria del sistema de abastecimiento de agua para consumo humano, amparados en
la Ley General de Salud Nª 26842.

Llevada a cabo la inspección sanitaria se procede a detallar lo siguiente:

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recomendaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….........................
............................................................................................................................
Acuerdos:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Siendo las………horas del día…….…….del mes de……………… del año…………, se da por concluida la inspección, firmando por
duplicado, los presentes en señal de conformidad.

Por la Dirección Regional de Salud Cajamarca Por la otra parte

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”

 GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA
Unidad de Saneamiento Básico

FORMULARIO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE AGUA Y EVALUACIÒN DE LA

CALIDAD DEL AGUA
1. UBICACIÓN
Centro Poblado / Sector:
Distrito: Provincia: Departamento :
Población total: Población servida o beneficiada :
2. MUESTRAS:
2.1Capacitación – Reservorio

Coordenadas UTM Parámetros(3,4)

Punto de Cloro
Hora de
Nª muestreo Residual Coliformes Físico
muestreo
(I) Norte Este (mg/L) pH Turbiedad Tº Conductividad Termotolerantes Químicos/
(2) Metales
1
2
(1) Grifo, rebose, reservorio
(2) Si el valor del cloro residual es menor de 0.5 mg/L se deberá tomar una muestra y remitir al laboratorio periférico
(3) Análisis de pH, turbiedad, Tº y Conductivo serán tomadas en campo ; coliformes Termotolerantes realizados por el laboratorio periférico y los
análisis fisicoquímicos y metales por el laboratorio central o acreditado.
(4) Frecuencia: metales (anual), fisicoquímico(anual), bacteriológico(Ítem 2) y cloro(mensual)

2.2 Red de Distribución

Nª Lugar de Direcció Nombre Hora del Cloro Parámetros(3,4)
muestreo n del muestre Residual
(5) usuario o (mg/L) pH Turbiedad Tº Conductividad Coliformes Físico
Termotolerant Químicos/
es (2) Metales
1

(5) Vivienda , colegio, mercado, comedor popular, municipio pileta, otros

(6) Si el valor del cloro residual es menor de 0.5mg/L se deberá tomar una muestra y remitir al laboratorio periférico
(7) Análisis de Ph, turbiedad, Tº y Conductivo serán tomadas en campo ; coliformes Termotolerantes realizados por el laboratorio periférico y los
análisis fisicoquímicos y metales por el laboratorio central o acreditado.
(8) Frecuencia: metales (anual), fisicoquímico(anual), bacteriológico(Ítem 2) y cloro(mensual)

2.3 Calidad del servicio ( en los puntos monitoreados en el cuadro 2.2 )

Usos del agua Conexiones

Continuidad Coordenadas UTM
domiciliarias
N.º
Riesgos Riesgos de Fuga de Agua
Horas/ día Días/sem. Domestico Otros Norte Este
de calles huertas agua empozada

1
2

Fecha: / /

Inspector: Firma:

REPRSENTANTE DE LA JASS

Pról. Comercio N°223 - San Ignacio [Link]

“Trabajando por tu Salud”