Andrea Schumacher M.
– 5º Medicina – Pediatría
Meningitis Bacteriana Aguda
Definición Reacción inflamatoria de leptomeninges (puede tener compromiso encefálico) →EMERGENCIA médica
Epidemiología Distribución mundial - Mayor incidencia en menores de 2 meses
Brotes epidémicos: meningococo - Vacunas: disminución de casos
Etiología Edad RN – 3 meses 3 -23 meses 2 – 50 años
Bacterias más Streptococcus agalactiae (39%) Streptococcus pneumoniae (45%) N . meningitidis (55%)
frecuentes Escherichia coli Neisseria meningitidis (34%) S. pneumoniae
Listeria monocytogenes S. agalactiae
Klebsiella spp. Haemophilus influenzae
E. coli
Fisiopatología Diseminación 1. Colonización nasofaríngea: invasión de epitelio ciliar
hematógena 2. Estimulación inflamatoria local
3. Bacteriemia → inflamación: apertura BHE
Vía neurogénica Diseminación axonal anterógrada desde ganglios sensitivos a ME
Diseminación axonal retrógrada desde UNM de músculos hasta neuronas somáticas de ME
Infeccion de neuronas receptoras en epitelio olfatorio nasal
Por contiguidad Oido – senos paranasales – orbita
Inoculación directa Contaminación de dispositivos intracraneanos – fístulas (mielomeningocele roto) – trauma
Andrea Schumacher M. – 5º Medicina – Pediatría
Anamnesis Antecedentes personales: inmunizaciones – patologías crónicas – uso previo ATB – alergias – hospitalizaciones
Factores de riesgo: RN (25% de sepsis) – Inmunodeficiencias – deficit del complemento – asplenia – esplenectomía – cancer
Contexto epidemiologivo: relacion con otros enfermos – situacion habitacional – semana epidemiológica – brotes – viajes
Clínica Estado general: Aspecto tóxico - Compromiso de conciencia
RN y lactantes Niños y adolescentes
Clínica inespecífica Triada: fiebre – cefalea – signos meníngeos
Alta sospecha: fiebre sin foco (o hipotyermia: alteracion centro - Rigidez de nuca (muy sensible)
termorregulador) - Signo de Brudzinsky
Letargia – Ictericia – Distres respiratorio – Anorexia – Vomitos – - Signo de Kernig
diarrea – crisis epilépticas – irritabilidad – fontanelas abombadas Nauseas – vomitos – irritabilidad – anorexia – confusión – dolor
dorsal – fotofobia
HEC: Bradicardia + hipotensión
Shock: taquicardia + hipotensión
Purpura/lesiones hemorrágicas: meningococcemia
Estudio Hemograma: leucocitosis con predominio PMN – leucopenia: RN y lactantes
Electrolitos plasmáticos Tinción de Gram:
Glicemia - Bacilos Gram (-): enterobacterias
Creatininemia
(E.coli) – Haemophilus influenzae
BUN
- Bacilos Gram (+): Listeria
Pruebas de coagulación
monocytogenes
PCR – procalcitonina elevados
Examen de orina y urocultivo - Cocaceas Gram (+): S. pneumoniae
Hemocultivos: 2 (cadenas cortas) – S. aureus (racimos)
PL: 3 tubos ( citoquímico y FQ – Microbiologia – Biología molecular) - Diplococos Gram (-): N. meningitidis
TAC previo a PL:
- Inmunocompremetidos
- Antecedente de enfermedad SNC
- Convulsion de reciente comiento (<1
semana – prolongada)
- Papiledema
LCR normal - Compromiso de conciencia
- Deficit neurologico focal
No retrasar inicio ATB por esperar PL
Andrea Schumacher M. – 5º Medicina – Pediatría
Manejo
Repetir PL_
- RN con MBA por bacilos gram (-)
- MBA por bacilos entéricos gram (-)
- S. pneumoniae resistentes
- Falta de respuesta en 48hrs
Andrea Schumacher M. – 5º Medicina – Pediatría
ATB Edad Bacterias más frecuentes Tto empírico
Recién nacido – 3 meses Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Ampicilina + cefotaxima
Listeria
monocytogenes, Klebsiella spp.
Entre 3-23 meses Streptococcus pneumoniae, Neisseria Ceftriaxona + vancomicina
meningitidis,
S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli
Entre mayores de 2 años N . meningitidis, S. pneumoniae Ceftriaxona + vancomicina
Tratamiento definitivo según antibiograma:
Agente ATB Duración
S. neumoniae Penicilina G 10 – 14 días
N. meningitidis Ampicilina 7 días
Cefalosporina 3ª generación
Listeria monocytogenes Ampicilina >21 días
S. agalactiae Penicilina G 14 – 21 días
E. Coli Cefalosporina 3ª generación
H. influenzae Ampicilina 7 días
Cefalosporina 3º generacion (beta lactamasa +)
S. aureus Vancomicina
Prevención Aislaiento primeras 24hrs
Quimioprofilaxis post exposición: cercanos a caso ´çindice (H. Influenzae y N. meningitidis)
- Contacto >8hrs a distancia <1m
- Cohabitantes del hogar
- Directamente expuestos a secreciones orales
Administración lo antes posible (primeras 24hrs hasra 14 días post contacto):
a) Ciprofloxacino: dosis única de 20mg/kg o 500mg VO (adultos)
b) Ceftriaxona: dosis única 125mg IM en niños < 15 años – 250mg IM niños >15 años y adultos
c) Rifampicina
Vacunas: PNI
a) Neumococo: PCV13 – Pneumo 23
b) Meningococo: MenACWY – Men B (extra PNI)
c) H. Influenzae (hexavalente)
Complicaciones Mortalidad: 100% sin tto -5% con buen manejo
Secuelas neurológicas permanentes >50%: hipoacusia – epilepsia 2º - discapacidad intelectual – TDAH
Mal pronóstico:
- Nivel de conciencia al ingreso
- Agente etiologico: neumococo mas grave
- Crisis epilépticas prolongadas o complicadas
- Retrazo en esterilización LCR >24-48hrs
- Estado nutricional
- Focalidad neurológica
Andrea Schumacher M. – 5º Medicina – Pediatría
Diagnósticos Meningitis no bacteriana
diferenciales Abscesos
Endocarditis bacteriana con embolismo
Empiema subdural
Tumor cerebral
Rigidez de nuca: absceso retrofaríngeo – artritis/osteomielitis cervical – lesion medular – crisis oculogiras – CE esofágico – fármacos –
toxinas
Meningitis viral
Definición Diagnóstico de descarte: LCR negativo (Aséptico) – clínica benigna
Epidemiología Mayor frecuencia: <1 año y entre 5-10 años
Peak incidencia: verano y otoño
Agente mas frecuente: enterovirus
Agentes Virus: Enterovirus (Enterovirus – poliovirus – echovirus – coxsackie – rinovirus)
Parotiditis – virus del Nilo occidental – VIG HSV-2 – VEB – VVZ- HHV-6 – ADV- Influenza – Parainfluenza – CMV – arbovirus
Otros (no virales): mycobacterium tuberculosis – micoplasma pneumoniae – cryptococcus neoformans – toxoplasma gondii – treponema
pallidum
Clínica Similar a MBA pero mas leve
Inicio agudo: fiebre – cefalea – nauseas – vómitos – rigidez de nuca – fotofobia
Sospechar enterovirus: conjuntivitis – faringitis – exantema – Rash – herpangina – Sd. mano -pie-boca
Laboratorio Hemograma: anemia leve – leucocitosis sin neutrofilia
PCR y PCT bajos
Tratamiento 1. Reposo: 2-5 días
2. Soporte general: reposición de fluidos + analgesia
3. No hay terapia especifica (inmunodeprimidos IgIV dosis altas)
VHS: aciclovir IV x 14-21 días: hasta PCR (-)
Andrea Schumacher M. – 5º Medicina – Pediatría
Encefalitis aguda
Definición Afección inflamatoria de parénquima cerebral que se presenta con disfunción neurológica focal o difusa
Epidemiología Mayor en <1 año
Principal: viral
Clínica RN y lactantes Preescolares – escolares y adolescentes
Síntomas inespecíficos: fiebre – convulsiones – rechazo Fiebre – cefalea – nauseas vómitos
alimentario – irritabilidad – mal aspecto general – mala perfusión Síntomas psiquiátricos: cambio de carácter – labilidad emocional
– letargia Síntomas neurológicos: alucinaciones – compromiso de
conciencia – convulsiones – hemiparesia – afasia – parálisis –
movimientos anormales – pérdida de control de esfínter – ataxia
Diagnóstico: fiebre + triada clásica (compromiso de conciencia – signos de focalización – convulsiones)
Etiología Agente Sospecha
VHS 1 – 2 15% lesión visible orolabial o genital
VVZ 80% asociado a erupción cutánea
Virus parotiditis Encefalitis_ 1-2 semanas post paperas en joven (<20 años con Hipoglucorraquia)
C. pneumoniae – M. pneumoniae Concomitante a síntomas respiratorios
Encefalitis Causa grave – poco frecuente en pediatría → ALTA SOSPECHA
herpética Alta morbimortalidad 870% sin tto oportuno)
Clínica sugerente: convulsiones focalizadas – letargia – fiebre
LCR: PCR
Neuroimagen: RNM superior a TAC en estados iniciales (lesión hipodensa focal en T1 e hiperintensidad en densidad de protón y T2)
EEG: ondas lentas primeros 5-7 días de enfermedad – espigas/ondas agudas paroxísticas o complejos trifásicos de predominio temporal
Tratamiento: ACICLOVIR
- Neo: 20mg/kg/dosis c/8hrs IV por 14-21 días
- 3 meses a 12 años: 10-15mg/kg/dosis cada 8hrs IV por 14 – 21 días
- Adolescentes: 10mg/kg/dosis cada 8hrs por 14-21 días
- Controlar función renal y hepática
- Controlar con PL al finalizar tto
Pronostico Depende de inicio de tto y compromiso clínico inicial
Letalidad 20% pese a tto efectivo
Secuelas graves: 50% de sobrevivientes
