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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA SALUD (HAQ-DI)©
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Por favor, marque con una "x" la casilla que mejor describa sus capacidades EN LA ÚLTIMA SEMANA:
SIN NINGUNA CON ALGUNA CON MUCHA INCAPAZ
DIFICULTAD DIFICULTAD DIFICULTAD DE
HACER
VESTIRSE Y ARREGLARSE
¿Es capaz de:
Vestirse, incluyendo cordones y botones?
¿Se lava el pelo con champú?
LLEGAR
¿Es capaz de:
Levantarse de una silla recta
¿Entrarse y salir de la cama?
COMER
¿Eres capaz de:
¿Cortar su propia carne?
¿Levantarse una taza o un vaso lleno a la boca?
¿Abrir un cartón de leche nuevo?
CAMINAR
¿Es capaz de:
¿Caminar al aire libre por terreno llano?
¿Subir cinco escalones?
Por favor, marque cualquier SIDA O DISPOSITIVO que utilice habitualmente para cualquiera de las actividades anteriores:
Dispositivos utilizados para vestirse Utensilios construidos o Muletas Silla
(gancho para botones, tirador de
cremallera, etc.) especiales Bastón de ruedas
Silla especial o de construcción Andador
Por favor, marque las categorías para las que habitualmente necesita AYUDA DE OTRA PERSONA:
Vestirse y asearse Levantarse Comer Caminar
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Por favor, marque con una "x" la casilla que mejor describa sus capacidades EN LA ÚLTIMA SEMANA:
SIN NINGUNA CON ALGUNA CON MUCHA INCAPAZ
DIFICULTAD DIFICULTAD DIFICULTAD HACER
HIGIENE
¿Es usted capaz de:
¿Lavarse y secarse el cuerpo?
¿Bañarse en la bañera?
¿Subir y bajar del inodoro?
ALCANZA
¿Es capaz de:
¿Alcanzar y bajar un objeto de 5 libras (como una bolsa
de azúcar) de encima de su cabeza?
¿Inclinarse para recoger ropa del suelo?
AGARRAR
¿Es capaz de:
¿Abrir las puertas de un coche?
¿Abrir tarros ya abiertos?
¿Abrir y cerrar grifos?
ACTIVIDADES
¿Es capaz de:
¿Hacer recados y compras?
¿Entrar y salir del coche?
¿Hace tareas como pasar la aspiradora o trabajar en el jardín?
Por favor, marque cualquier AYUDA O DISPOSITIVO que utilice habitualmente para alguna de las actividades anteriores:
Asiento de inodoro Barra de Aparatos de mango largo para alcanzar
elevado bañera
Asiento de Aparatos de mango largo en Abridor de tarros (para tarros previamente
bañera el baño abiertos)
Por favor, marque las categorías para las que suele necesitar AYUDA DE OTRA PERSONA:
Higiene Llegar a Agarrar y abrir cosas Recados y tareas
2 --
Sus ACTIVIDADES: ¿En qué medida es capaz de realizar sus actividades físicas cotidianas, como caminar, subir escaleras, llevar la
compra o mover una silla?
COMPLETAMENTE MÁXIMAMENTE MODERADAMENTE UN POCO NADA
Su DOLOR: ¿Cuánto dolor ha tenido EN LA ÚLTIMA SEMANA?
En una escala de 0 a 100 (donde cero representa "ningún dolor" y 100 representa "dolor intenso"), anote el número a continuación.
Su SALUD: Califique su estado de salud en una escala de 0 a 100 (0 representa "muy bien" y 100 representa "muy mal" de salud),
anote el número a continuación.
3 --
