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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN
DE LA SALUD (HAQ)
Nombre PHN Fecha (aaaa / mm / dd)
1. Para cada categoría, marque la respuesta que mejor describa sus capacidades durante la última semana.
NO ALGO MUCHO INCAPAZ
Vestirse y asearse
DIFICULTAD DIFICULTAD DIFICULTAD PARA HACER
Vestirse, incluso atarse los cordones y abrocharse los botones
Lavarse el pelo con champú
Levantarse
Levantarse de una silla sin brazos
Entrar y salir de la cama
Comer
Cortar la carne
Llevar una taza o un vaso lleno a la boca
Abrir un nuevo cartón de leche
Caminar
Caminar al aire libre por terreno llano
Subir cinco escaleras
Higiene
Lavarse y secarse todo el cuerpo
Bañarse
Subir y bajar del inodoro
Llegar a
Alcanzar y bajar un objeto de 5 libras
(por ejemplo, una bolsa de azúcar desde justo encima de la cabeza)
Agacharse para recoger ropa del suelo
Agarrar
Abrir las puertas de un coche
Abrir tarros previamente abiertos
Abrir y cerrar grifos
Actividades
Hacer recados y compras
Entrar y salir del coche
Hacer tareas como pasar la aspiradora, tareas domésticas o jardinería ligera
HLTH 5383 2016/11/23 PÁGINA 1 DE 2
Nombre PHN
2. 2. ¿Utiliza habitualmente (más del 50% del tiempo) las siguientes ayudas o dispositivos para alguna de las actividades enumeradas en la página 1?
Marque todo lo que corresponda.
Bastones
Andador
Muletas
Silla de ruedas/scooter
Asiento de inodoro elevado
Asiento de bañera
Abridor de tarros (para tarros previamente abiertos)
Utensilios especiales o de construcción
Silla especial o de obra
Barandilla de baño
Aplicador de mango largo para alcanzar
Otros (especifique)
3. ¿Necesita habitualmente (más del 50% de las veces) ayuda de otra persona para alguna de las siguientes cosas? Marque todo lo que corresponda.
Recados y tareas domésticas
Llegar a
Vestirse y arreglarse
Agarrar y abrir objetos
Comer
Caminar
Levantarse
Higiene
4. Por favor, marque con un círculo el número, de 0 a 10, que indica cuánto dolor ha tenido en la última semana debido a su artritis, siendo 0 "ningún dolor" y 10 "dolor tan fuerte como
podría ser".
PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE DOLOR: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Los datos personales que figuran en este formulario se recogen bajo la autoridad de la Ley de Servicios Farmacéuticos de Columbia Británica y la Ley de Libertad de Información y Protección de la Intimidad. La información que facilite será relevante y se
utilizará exclusivamente para (a) proporcionar las prestaciones de PharmaCare para la medicación solicitada, (b) aplicar, supervisar y evaluar este programa de asistencia farmacéutica, y (c) garantizar el acceso de los pacientes a las prestaciones de
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otro lugar de BC al número gratuito 1-800-663-7100 y pida consultar a un farmacéutico sobre el proceso de autorización especial.
Autorizo al prescriptor a divulgar a PharmaCare y al Ministerio de Sanidad la información contenida en este formulario y cualquier otra información relacionada que esté bajo la custodia del prescriptor, según sea necesario para la
adjudicación, supervisión y evaluación.
Firma del paciente Fecha
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