Sintomatología del Síndrome Anémico

Síntomas generales: fatiga, astenia, palidez de piel y mucosas, fiebre de origen inexplicable,
Carrera: Bioquímica esplenomegalia.
Síntomas respiratorios: polipnea, disnea.
Materia: Hematología e Inmunohematología Síntomas cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, hipotensión arterial, hipotensión ortostática,
soplo sistólico funcional.
Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, meteorismo, constipación.
Síntomas neurológicos: cefaleas, irritabilidad, insomnio, hipersomnia, parestesias, cambio de carácter.
Anemias

Se define Anemia como la disminución de la masa total de hematíes (no de la cantidad).

En la práctica clínica, empleamos medidas de concentración para su diagnóstico:
* Hemoglobina (la de mayor exactitud) y la elegida para definir anemia.
* Hematocrito
* Cantidad de glóbulos rojos

Cuadro clínico
Se caracteriza por una disminución de la concentración de Hemoglobina circulante total y que
puede ir acompañado o no de una disminución del número de glóbulos rojos y del valor del hematocrito.

Las manifestaciones clínicas de anemia dependerán de:

 Disminución en la capacidad de transporte de oxígeno
 Grado de variación de la volemia
 Velocidad con que se desarrollan los dos anteriores
 Manifestaciones de la enfermedad de base
Métodos de diagnóstico
 Compensación cardiovascular y respiratoria de la anemia
El estudio de las anemias requiere:
Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que la concentración de Hb no es el único determinante de las
 por un lado, la evaluación clínica del paciente con historia clínica completa (función renal,
manifestaciones clínicas ni de la urgencia con que debe corregirse la anemia.
endocrina, renal, cardiorrespiratoria, etc.), y por otro,
 los estudios de laboratorio
La O.M.S. recomienda definir anemia cuando la concentración de Hb es inferior a:
 En los adultos varones es < a 13 g/dl
Estudios de laboratorio
 En los adultos mujeres es < a 12 g/dl
⦿ Hemograma
 En niños (6 meses-6 años) es < a 11 g/dl
 En niños (6 años-14 años) es < a 12 g/dl ⦿ Recuento de reticulocitos
⦿ Índices hematimétricos 2°: VCM, HCM, CHCM, ADE
 En embarazadas es < a 11 g/dl
⦿ Punción de médula ósea (en casos excepcionales)
⦿ Prueba de Coombs directa e indirecta (sospecha de anemia hemolítica)
Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Eritrocitos (x1012/L) ⦿ SOMF
RN a término 16 ± 3 54 ± 10 5,6 ± 1,0 ⦿ Estudios complementarios: biología molecular, metabolismo del hierro, dosaje de Vitamina B12
y ácido fólico, haptoglobina, RST, etc.
Niños hasta 10 años 13 ± 1 38 ± 5 4,8 ± 0,7
Clasificación etiopatogénica
Mujer adulta 14 ± 2 42 ± 5 4,8 ± 1,0
ANEMIAS ARREGENERATIVAS
Mujer embarazada 13 ± 2 39 ± 5 4,8 ± 0,7  Por lesión de progenitores eritropoyéticos
 Por lesión de precursores eritropoyéticos
Varones adultos 15 ± 2 45 ± 5 5,5 ± 1,0
ANEMIAS REGENERATIVAS
 Hemorragias
 Hemólisis

1 2
 Anemias Arregenerativas

1. LESIÓN DE PROGENITORES ERITROPOYÉTICOS

Estas anemias, en la clasificación fisiopatológica, corresponderían a anemias
HIPOPROLIFERATIVAS O PRODUCCIÓN DISMINUIDA.

A- Anemia de células pluripotentes (GEMM)

- Aplasia Medular - Anemia aplásica de Fanconi

- Neoplasias Mielodisplásicas
- Mielofibrosis
- Infiltración neoplásica de MO (CA Pulmón, mama, próstata, linfoma, mieloma)
- Sindromes inflamatorios crónicos
- Tesaurismosis (Enfermedad de Gaucher)
- Presencia de Granulomas: TBC, Virus HIV, Histoplasmosis, Parásitos
- Medicamentos
- Hipotiroidismo

B- Anemia de Células pluripotentes (BFU- E y CFU-E)

a. Eritroblastopenia
- Congénita (Diamond-Blackfan)
-Adquirida:
* Eritroblastopenia por inhibición inmune celular (por linfocitos T supresores) o humoral por
autoanticuerpos contra eritroblastos o la EPO
* Parvovirus
* Autoanticuerpos contra eritroblastos
* Medicamentos
* Idiopática

b. Diseritropoyesis
- Congénitas: I, II (HEMPAS), III y IV
- Adquiridas: Neoplasias Mielodisplásicas

2. LESIÓN DE PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS

Estas anemias, en la clasificación fisiopatológica, corresponderían a anemias por DEFECTO
DE MADURACIÓN O PRODUCCIÓN INEFICAZ.

A. Disminución de la síntesis de hemoglobina

- Ferropenia
- Defectos en la utilización del Hierro

B. Disminución de la síntesis de ADN

- Déficit de B12
-Déficit de Folato

3 4
Anemias Regenerativas B- Anemia de Células Pluripotentes (BFU- E y CFU-E)
Estas anemias, en la clasificación fisiopatológica, corresponderían a anemias por HEMORRAGIA Y a- Eritroblastopenia
HEMÓLISIS Anemia hipoplásica de Blackfan-Diamond (eritroblastopenia congénita): se transmite de manera
1- HEMORRAGIA autosómica dominante. Es de inicio precoz (incluso desde el nacimiento), anemia arregenerativa, las
Aguda series granulocítica y plaquetaria están normales. Se observan anomalías fenotípicas como talla baja,
2- HEMÓLISIS microcefalia, paladar hendido, pulgar trifalángico. El tratamiento se realiza en base a corticoides,
A. Congénitas transfusiones, trasplante de MO.
Membranopatías (esferocitosis hereditaria). Alteraciones de
la Hemoglobina (Hb S, Hb inestables). Enzimopatías (G-
6PDH, PVK)
B. Adquiridas
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Hiperesplenismo
Parasitosis (paludismo)
Inmunes
Mecánicas (válvulas)
Tóxicas
Microangiopáticas (CID, SUH, PTT)

Anemias Arregenerativas

1- LESIÓN DE PROGENITORES ERITROPOYÉTICOS: Anemia de B-D (sangre periférica) Anemia de B-D (Médula ósea)
[Link]
A- Anemia de células pluripotentes (GEMM) [Link]/images?q=tbn%3AANd9GcSxgeXNUJgdMqYXGCXvHmgtF1Aae4nlqI2TB8A46RPrOgiX5heg&usqp=CAU
Anemia aplásica de Fanconi: Autosómica recesiva con un inicio entre los de 5 a 10 años. [Link]
Clínica: pancitopenia (anemia, cuadro febril, úlceras en mucosa, diátesis hemorrágicas), [Link]/images?q=tbn%3AANd9GcQaILGOUD54FCaF40D1WmLtnFtv7oEAFa6xAOHjetZEWuD04fhl&usqp=CAU
malformaciones congénitas, microcefalia, malformaciones óseas, retraso estatural, pigmentación
parda de la piel, malformaciones de los pulgares, estrabismo, malformaciones de riñones, hipoplasia b- Diseritropoyesis: es la producción defectuosa de GR (eritropoyesis inefectiva con aumento de
genital, retraso mental. El tratamiento se realiza con testosterona, tratamiento inmunosupresor, eritroblastos defectuosos en MO y disminución de reticulocitos). Se observa una asincronía
trasplante de MO, tratamiento de soporte. núcleo/citoplasma.
Se clasifica en:
- Congénitas (I, II, III, IV)
- Adquiridas (Neoplasias Mielodisplásicas)

Anemia diseritropoyética congénita (ADC)

Grupo de trastornos hereditarios de la hematopoyesis con producción defectuosa de GR. Se caracteriza
por anemia refractaria de intensidad variable, ictericia intermitente, hepatoesplenomegalia y
sobrecarga progresiva de hierro.
Hallazgos que deben hacer sospechar el diagnóstico de ADC
 Anemia congénita, generalmente sin neutropenia o trombocitopenia
 Evidencia de eritropoyesis ineficaz
-Respuesta subóptima de reticulocitos para el grado de anemia
-Presencia de hiperplasia eritroide
-Hiperbilirrubinemia no conjugada no debida a hemólisis periférica
 Alta proporción de eritroblastos displásicos
 Sobrecarga de hierro

[Link] Tipos de anemias diseritropoyéticas

[Link]%2Fuploads%2F8%2F1%2F2%2F0%2F8120527%[Link]%3F442&imgrefurl=http%3A%2F%2Fstrug
[Link]%[Link]&tbnid=DOjwAclDMs0GZM&vet=10CJgBEDMorgFqFwoTCJCPxqOEy- ⦿ Tipo I
gCFQAAAAAdAAAAABAC..i&docid=2ptTpgsT64xooM&w=441&h=387&q=anemia%20fanconi%20imagenes&client=firefox- ⦿ Tipo II (Hempas)
b&ved=0CJgBEDMorgFqFwoTCJCPxqOEy-gCFQAAAAAdAAAAABAC ⦿ Tipo III
⦿ Tipo IV

5 6
Anemia diseritropoyética congénita tipo I

TIPOS

HERENCIA AR

Eritroblastos binucleados con puentes

MO Diseritropoyesis con hiperplasia eritroide, hematopoyesismegaloblástica, precipitados
intracitoplasmáticos, núcleos irregulares, cariorrexis, binuclearidad y puentes
(MO)
internucleares (parejas de eritroblastos por lo general maduros, conectados por puentes [Link]
delgados de cromatina) images%2F83%2F87754385%2Fimages%[Link]&imgrefurl=https%3A%2F%[Link]%2F87754385-Ponencias-
Macrocitosis. (VCM>120 fl), p u n t e a d o b a s ó f i l o y anillos de Cabot sehh-xxix-congreso-nacional-congreso-nacional-sevilla-octubre-de-la-sociedad-espanola-de-hematologia-y-
ERITROCITOSSP
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LbirczoAhUAAAAAHQAAAAAQAg..i&docid=p6VlRLucolHaLM&w=562&h=272&itg=1&q=anemia%20diseritropoyetica%20PUEN
Negativo
TES%20TIPO%20II%20CONGENITAS%20%20imagenes&hl=es-419&client=firefox-b&ved=0CBsQMyhxahcKEwjQ-
LbirczoAhUAAAAAHQAAAAAQAg
GENÉTICA 15q(15.1.3)
Anemia diseritropoyética congénita tipo II
Gen CDAN1 = proteína que participa en el mantenimiento de la integridad de la envoltura
mutación nuclear.

MANIFESTACIONES Anemia de moderada a severa, ictericia, esplenomegalia y ocasionalmente

hepatomegalia. Anomalíasesqueléticas.

OTRAS ALTERACIONES Sobrecarga de hierro (arritmias, ICC, diabetes, cirrosis)

TRATAMIENTO Interferón

25

Eritroblastos binucleados (MO)

[Link]
phpapp01%2F95%2Fadc-10-
[Link]%3Fcb%3D1384077308&imgrefurl=https%3A%2F%[Link]%2Fpilararacely89%2Fadc-
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WR0hYsM&vet=12ahUKEwj_xNryqszoAhWNA7kGHYwhAj4QMygKegUIARD6AQ..i&docid=RkBbj_aM2gEwQM&w=6
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b&ved=2ahUKEwj_xNryqszoAhWNA7kGHYwhAj4QMygKegUIARD6AQ

7 8
 La ADC TIPO II: HEMPAS es la más frecuente (junto con la de tipo I). El significado de la sigla HEMPAS es:
Herditary Erythroblastic Multinuclearity Positive Acidified Serum test.
Esta anemia se caracteriza porque los eritrocitos tienen gran capacidad de autoaglutinarse con suero
anti-i, por esto la principal causa de anemia es la eritropoyesis ineficaz y la hemólisis.
En MO se observa multinuclearidad normoblástica, gran hiperplasia eritroide, eritroblastos binucleados
(diploeritroblastos) con una doble membrana precedentes de restos de retículo endoplasmático (se
observa con microscopía electrónica).
En sangre periférica se observa anisocitosis, anisocromía, algunos eritroblastos y poiquilocitosis con
dacriocitos y esferocitos (se produce una anemia por eritropoyesis ineficaz y hemólisis). Los eritrocitos
son excesivamente sensibles a la hemólisis ácida (test de HAM positivo). Otra característica es la
incapacidad de hemólisis en el test de hemólisis en sacarosa (distinción con HPN: hemoglobinuria
paroxística nocturna). La prueba de ROE (resistencia osmótica eritrocitaria) alterado. Con respecto a
la química sanguínea hay aumento de bilirrubina indirecta y de LDH (lactato deshidrogenasa)

Test de HAM
Los sueros acidificados promueven la unión del complemento a los hematíes y se activa la vía
alternativa del complemento. Los hematíes hipersensibles a esta lisis se presentan en HPN y en ADC
Eritroblastos binucleados (MO) II. La positividad es debido a la presencia de IgM que reconoce un antígeno presente en los GR de la
[Link] ADCII (Ag HEMPAS) que no está presente en los GR normales. La prueba de hemólisis de la sucrosa
zv02RliXOZY%2FWwFfEaLLSTI%2FAAAAAAAA0AE%2F_E2LBWuIgN4K_UpPFZ0bIwZ7QweBnpswwCLcBGAs%2 da negativa en HEMPAS tipo II (diferencia con HPN)
Fs1600%[Link]&imgrefurl=https%3A%2F%[Link]%2F2018%2F05%2Fmujer-
[Link]&tbnid=9bta8mAe2H8WKM&vet=10CBMQMyhtahcKEwiQu7-
Test de hemólisis de la sucrosa
QmczoAhUAAAAAHQAAAAAQAg..i&docid=DMy3JBg3cCDS_M&w=487&h=362&itg=1&q=diseritropoyesis%20tipo% Permite la identificación visual de la hemólisis. En esta prueba, los glóbulos rojos son incubados en
20II%20imagenes&hl=es-419&client=firefox-b&ved=0CBMQMyhtahcKEwiQu7-QmczoAhUAAAAAHQAAAAAQAg una solución isotónica de sucrosa con una fuerza iónica baja, que aumenta la unión del complemento.
Si los glóbulos rojos son anormalmente sensibles al complemento, como en el caso de la HPN
(hemoglobinuria paroxística nocturna), ocurre lisis después de 30 minutos de incubación.

Criterios diagnósticos de HEMPAS tipo II

› Evidencia de anemia o ictericia hereditaria o congénita.

› Evidencia de eritropoyesis ineficaz.
› Morfología típica de eritroblastos en MO.
› Exclusión de otras anemias diseritropoyéticas: ya sean hereditarias (talasemias, anemia
sideroblástica) o adquiridas (especialmente anemia megaloblástica y neoplasias
mielodisplásicas).

Las complicaciones que se pueden producir en esta anemia son:

› Pancitopenia por hiperesplenismo cuando hay esplenomegalia.
› Litiasis biliar antes de los 40 años.
› Hemocromatosis (compromiso hepático y cardíaco principalmente).

El tratamiento consiste en:

› Esplenectomía
› Quelantes de Fe (nunca sales de Fe)
› Transfusiones solo cuando la anemia es muy severa (detonada por infecciones o embarazo)
Eritroblastos binucleados (MO) › Trasplante de MO

[Link]
[Link]/images?q=tbn%3AANd9GcQ7XHqz6PGL4Ypfpwvgo4QAI0qitZx460jyiSyQFZXRH_dw6GKL&usqp=CAU

9 10
 ERITROCITOS SP

15q(21-25)

[Link]
mg59%[Link]&imgrefurl=https%3A%2F%[Link]%2Fscreens%2Fplay%2F222%3Fmonth%3D2%26year%
3D2020&tbnid=OLCK1FyeZg2J9M&vet=10CBEQxiAoAmoXChMIkNbC_Z3M6AIVAAAAAB0AAAAAEAY..i&docid=KgVJvp7l0e
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b&ved=0CBEQxiAoAmoXChMIkNbC_Z3M6AIVAAAAAB0AAAAAEAY

IV

KLF1 19p13.2

[Link]
3cjGTXXcU-78Pl8Wnox0HrwveQCfcDXb_6-5Vds0L8YcESqDwtWLzoHS2woxDm10PCT1EKh6CTV2

11 12
 1. Aumento de los requerimientos:
- Períodos de rápido crecimiento: infancia/adolescencia: 6 meses a 4 años.
-Embarazo y lactancia (los requerimientos en el tercer trimestre son de 6 mg/día)

2. Aumento de las pérdidas:

- Gastrointestinales
- Genitourinarias (hipermenorrea)
- Respiratorias
-Donantes de sangre

3. Disminución del aporte de hierro

-Dieta con insuficiente cantidad o biodisponibilidad de hierro (actúa generalmente en conjunto con las
causas de mayores requerimientos).
- Alteración de la absorción del hierro: síndromes de malabsorción, gastrectomías parciales o totales.
Eritroblasto binucleado
[Link]
El hierro total del organismo es de 3 a 4 g. El pool corporal total de hierro está dividido en dos compartimientos:
K&usqp=CAU
uno de depósito y otro funcional. La mayor parte está incorporada a proteínas formando el pool funcional
(hemoglobina (70%), mioglobina, enzimas) y aproximadamente un 15% está en forma de pool de depósito.
Las fuentes dietarias de hierro son:
 hemínico (carne), mayor biodisponibilidad.
 no hemínico.
El hierro se transporta mediante una 1 globulina: transferrina, con receptores RsTf en la mayoría
de los tejidos, y se almacena como ferritina y hemosiderina

Estadios de la ferropenia:
1- Prelatente: balance negativo de hierro. Disminuye la ferritina o la presencia de hierro en MO.
2- Latente: eritropoyesis ferropénica. Disminución de la sideremia con aumento de la transferrina y
disminución de la saturación.
3- Manifiesta o evidente: aparecen los claros signos de anemia ferropénica por disminución del
grupo hem.
Médula ósea hiperplásica
[Link]
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q=imagenes%20anemias%20diseritropoyeticas&hl=es-419&client=firefox-
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Anemias Arregenerativas Depleción Déficit Anemia

Depósitos   
2. LESIÓN DE PRECURSORES ERITROPOYETICOS Ferremia N  
A. Disminución de la síntesis de hemoglobina
- Ferropenia Hemoglobina N N 
- Defectos en la utilización del Hierro

Deficiencia de Hierro: Anemia ferropénica

La OMS indica que alrededor de un 30% de la población mundial padece anemia ferropénica, en todas
las regiones y clases sociales por lo cual su adecuado estudio y tratamiento posee una particular
relevancia.
Etiología
La cantidad de hierro en el organismo refleja el balance entre las demandas fisiológicas y la cantidad
ingerida.
La presencia de un desbalance a favor de las pérdidas provoca la aparición de anemia.
Los factores de riesgo para desarrollar ferropenia son:

13 14
 Defectos en la utilización del Hierro: Anemia de la inflamación
Clínica del paciente con anemia ferropénica Tiene las siguientes sinonimias:
Un paciente con anemia ferropénica presenta signos y signos como los que se detallan a › Anemia por bloqueo.
continuación: cansancio, adinamia, mareos, fatiga, palpitaciones, somnolencia, dificultad de › Anemia sideropénica con siderosis reticuloendotelial
concentración mental, cefalea, zumbidos, palidez de mucosas y conjuntiva, estrías en las uñas, caída › Anemia de los procesos crónicos (APC)
del cabello, pica (trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por un deseo irresistible de
comer tierra, hielo molido, yeso, tiza, etc.). Es una de las causas más frecuentes de anemia en la práctica clínica (segunda causa de anemia
después de la deficiencia de Fe y causa más frecuente en pacientes hospitalizados).

Las causas que pueden producir este tipo de anemia son:

› Infecciones crónicas
*Pulmonares.
*Endocarditis bacteriana subaguda.
*Osteomielitis.
*Infección crónica de tracto urinario.
*Infección micótica crónica.
*Infecciones virales (VIH/SIDA).
› Inflamaciones crónicas no infecciosas
*AR.
*LES.
Frotis de sangre periférica *Fiebre reumática.
[Link]
Fcc947675ce0ac0c98617f27425843c35_XL.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%[Link]%2Fes%2Fcomponent
*Trauma severo.
%2Fk2%2Fitem%2F207-anemia-ferropenica&tbnid=h7rnalTL- *Daño térmico.
UXMXM&vet=12ahUKEwiauuy20MzoAhU0D9QKHad4CQIQMyhUegUIARClAg..i&docid=cJjuzaXCmZijDM&w=900&h *Abscesos estériles.
=675&q=anemia%20ferrop%C3%A9nica%20imagenes&client=firefox- *Vasculitis.
b&ved=2ahUKEwiauuy20MzoAhU0D9QKHad4CQIQMyhUegUIARClAg

› Enfermedades malignas
*Carcinomas.
*Enfermedad de Hodgkin.
*Linfomas no Hodgkin.
*Leucemias crónicas.
*Mieloma Múltiple.

› Misceláneas
*Fallo cardiaco congestivo.
*Tromboflebitis.
*Enfermedad isquémica cardiaca.
*Otras.

Fisiopatología
Frotis de sangre periférica (observar el tamaño del núcleo de un linfocito pequeño y comparar Responde a una etiopatogenia multifactorial que incluye cuatro mecanismos fundamentales:
con el tamaño de los glóbulos rojos). 1-Anomalía en la utilización del hierro
[Link] 2- Disminución de la vida media de los GR
wSpjTcq2&usqp=CAU 3-Inhibición directa de la hematopoyesis
4- Deficiencia relativa de eritropoyetina (EPO)
Características de la serie roja en el hemograma de anemia ferropénica
1- Alteraciones del metabolismo del hierro
El hierro es el componente fundamental para todas las células vivas: actúa como cofactor para las
Indices hematimétricos 1°: Hto: disminuido Hb: disminuida; RBC: disminuido.
enzimas de la cadena respiratoria, el ciclo de Krebs, la síntesis de ADN, así como un componente
Indices hematimétricos 2°: VCM: disminuido; HCM: disminuida; CHCM: disminuida; ADE: aumentado
fundamental para el transporte de O2 (Hb y Mb). Pero la acumulación intracelular de Fe
Descripción del Frotis: Microcitosis hipocrómica. Poiquilocitosis. metabólicamente activo puede ser deletérea para las células y tejidos circundantes ya que cataliza la
Reticulocitos: disminuidos. formación de radicales OH- (tóxicos).
La regulación de la homeostasis del hierro es esencial para el mantenimiento de las funciones celulares
ya que evita el daño celular.

15 16
En el caso de una anemia de los procesos crónicos, se encuentran las siguientes alteraciones: - Por cierto grado de lesión mecánica del GR al atravesar tejidos lesionados
- Ferremia (disminuida) con aumento del hierro de depósito. - Esplenomegalia (lo que aumenta la eritrofagocitosis)
- Ferritina aumentada. - Por liberación de citoquinas
- Absorción de Fe: disminuida - La hemólisis es infrecuente, pero puede contribuir al acortamiento de la vida media de los GR
- Acortamiento de la vida media sérica del Fe en ciertas infecciones.
- Disminución de la liberación de Fe desde sus depósitos, lo que provoca disminución de Fe
tanto de niveles plasmáticos como el Fe disponible para la eritropoyesis. 3- Inhibición de la proliferación y diferenciación de los progenitores eritroides
La principal proteína reguladora de la homeostasis del Fe es la Hepcidina, que es un péptido de 25 Dicha inhibición a nivel de los progenitores eritroides es debido a:
aminoácidos producido en el hígado. Su función es disminuir la cantidad de Fe circulante evitando su - Citoquinas presentes en el microambiente de MO (monocitos y macrófagos), que inhiben el
salida desde las células (enterocitos, macrófagos y también hepatocitos). crecimiento de los progenitores eritroides.
Se une a ferroportina induciendo internalización y degradación, ya que disminuye la exportación y - El TNF-α y el IFN-ᵞ bloquean la formación de colonias BFU-E y CFU-E.
aumenta retención en SMF. - Por inhibición directa sobre la formación y/o función de la función de la EPO.
Además, disminuye la absorción intestinal del Fe al regular la expresión del DMT-1 (proteína de
transporte de metal divalente que permite el ingreso y retención de Fe). 4- Deficiencia relativa de EPO
La síntesis de hepcidina es controlada por distintos mecanismos: En la anemia de los procesos crónicos, la IL 1 y TNF-α disminuyen la secreción de EPO y, si bien los
- depósitos de Fe: la ingesta aumenta la síntesis de hepcidina niveles séricos de EPO tienden a aumentar como mecanismo compensador, dicho aumento resulta
- actividad eritropoyética: la anemia e hipoxia disminuyen la síntesis inferior al esperable para el grado de anemia del paciente.
- inflamación: las IL-6 e IL-1 aumentan la síntesis de hepcidina, ello explicaría el secuestro del La capacidad de respuesta a la EPO depende de:
hierro en el sistema en las APC. - Severidad de la enfermedad subyacente
La IL-6 sería necesaria y suficiente para inducir la síntesis de hepcidina, la cual se - Niveles de citoquinas circulantes
incrementaría más de 100 veces.
- Adecuada disponibilidad de Fe para la proliferación celular y la síntesis de Hb, condición que
El cuadro característico de la APC es compatible con el aumento consecuente de la producción de no se cumple en la APC.
hepcidina.

[Link]
oG_&usqp=CAU

2- Disminución de la vida media de los GR

En la anemia de los procesos crónicos se produce una disminución moderada de la vida media del GR
(62 a 90 días). Puede ser secundaria a diversos mecanismos:
[Link]
- Por aumento en la actividad fagocítica de los macrófagos 3DS086402892002000300001&psig=AOvVaw1C7wfaIZN7RZkBlPNPnH43&ust=1586018604435000&source=image
- Daño de la membrana del GR por la hipertermia (en algunos procesos) s&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCLDSksnazOgCFQAAAAAdAAAAABAD
- Por acción de hemolisinas tumorales o toxinas bacterianas hemolíticas

17 18
 Efectos fisiopatológicos de la APC
El desarrollo de APC podría jugar un papel beneficioso para el huésped ya que implicaría un control de la Tinción de Perls: mediante esta reacción citoquímica, se detectan los gránulos de hemosiderina en MO.
enfermedad subyacente debido a que el hierro es un componente esencial para todas las células vivas y Se basa en la liberación de iones férricos de su unión con las proteínas mediante el ácido clorhídrico;
los organismos en proliferación. La alteración del metabolismo del Fe en la APC limita su disponibilidad dichos iones férricos reaccionan con el ferrocianuro de K dando lugar a un precipitado de color azul
para células en rápida proliferación y crecimiento (células tumorales y de microorganismos) y la verdoso de ferrocianuro férrico. Por esta reacción se detecta el hierro hemosiderínico, que es
disminución de la Hb reduciría la capacidad de transporte de O2 de la sangre, limitando la proliferación. insoluble, pero no al hierro de la ferritina, que es soluble.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas ya que los signos y síntomas de la enfermedad de base
enmascaran los de la anemia y, por lo tanto, raramente la anemia es la primera evidencia. Existe
correlación entre severidad de enfermedad de base y la anemia.
- La anemia que se origina es, por lo general, moderada (Hb raramente menor de 9 g/dl) y
estable, de tipo normocítica normocrómica o microcitica (muy leve). Anisocitosis y
poiquilocitosis muy ligera, en ocasiones hipocromía.
- Los reticulocitos: normales o disminuidos (no aumentan de forma proporcional al grado de
anemia).
- Leucocitos y plaquetas no específicos, dependen de la enfermedad de base.
- Con respecto a la tinción de Perls: el Fe en los macrófagos está aumentado y los
sideroblastos disminuidos (< 5%).
- El RTf soluble: disminuido (se relaciona con actividad eritropoyética).
- Hierro sérico: disminuido.
- TIBC: N o disminuido.
Depósito de hemosiderina en macrófagos
- % de saturación de Tf: N o disminuida. [Link]
- Transferrina: disminuida. S1699885512000542-
- Ferritina: generalmente aumentada, pero puede ser normal. [Link]&imgrefurl=https%3A%2F%[Link]%2Fscience%2Farticle%2Fpii%2FS1699885512000542&tbnid=zo
8I6y-
- Niveles elevados en suero de TNF, IL-1, IFN. cwIYofM&vet=10CBEQxiAoAmoXChMIwM_Ez43N6AIVAAAAAB0AAAAAEAY..i&docid=DBIYDvmoKL3ECM&w=376&h=283&it
- Aumento de reactantes de fase aguda: VSG, fibrinógeno; ceruloplasmina; C3; g=1&q=tinci%C3%B3n%20de%20Perls%20hemosiderina%20macrofagos%20imagenes&client=firefox-
haptoglobina; PCR; proteína amiloide A, etc. b&ved=0CBEQxiAoAmoXChMIwM_Ez43N6AIVAAAAAB0AAAAAEAY

Diagnóstico: Tratamiento
Suele ser por exclusión (mayoría de los pacientes presentan anemia multifactorial). Generalmente la APC es una anemia moderada, bien tolerada, que no requiere correcció[Link] algunos
casos es severa, afectando el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes (por ejemplo,
Se pueden asociar diversos mecanismos productores de anemia: déficit de Fe u otras carencias
anemia del paciente oncológico).
nutricionales, pérdidas hemáticas, hemólisis, fibrosis e infiltración medular. Tratamiento óptimo: corrección de la enfermedad subyacente (dificultoso e incluso imposible en
Se basa en el hallazgo del disturbio subyacente del metabolismo del Fe con la coexistencia de algunos casos).
hipoferremia e hiperferritinemia y en presencia de una anemia normocítica o microcítica, con Si la anemia es sintomática o severa, el tratamiento se hace en base a suplemento de hierro por vía
disminución de Fe sérico y de la saturación de la Transferrina y con aumento del hierro de depósito parenteral (ya que la vía oral está reducida).
(ferritina). Si la APC es secundaria a infecciones crónicas o tumores, el tratamiento con hierro debería ser
Se debe realizar examen de MO: a fin de descartar infiltración por tumor, fibrosis e infección, excluir a estrictamente evitado (crecimiento y proliferación de microbios y células tumorales y alteración
las neoplasias mielodisplásicas, y para evaluar el hierro de depósito y de su incorporación a la mecanismos efectores inmunológicos).
eritropoyesis. Es beneficioso en pacientes con enfermedades reumáticas ya que produciría una disminución de la
RSTf: el receptor soluble de la transferrina es el fragmento truncado del receptor (de los eritroblastos) inmunidad celular (reduciendo la formación de TNF alfa).
que se refleja en circulación. En pacientes sin condiciones inflamatorias, el nivel de éste se encuentra
directamente relacionado con la necesidad de hierro para la eritropoyesis. En la APC, su
concentración se halla afectada en sentidos opuestos por citoquinas inflamatorias y por la deficiencia
eritroide de hierro.
La relación RSTf/log de Ferritina se utiliza para diferenciar pacientes con APC de los pacientes con
verdadera ferropenia.
Si la relación obtenida es baja: indica deficiencia funcional de Fe (APC).
Si la relación obtenida es > a 2, o a 3: indica verdadera deficiencia de hierro.

19 20
 Anemia Anemia de Anemia Anemia
TALASEMIA AF APC [Link]-
sideropénica los procesos sideroblástica megaloblástica
BLÁSTICA
crónicos
Sideremia N ↓ Nó ↓ ↑

TIBC N ↑↑↑ N Nó↓

Hemosiderina (-) +++ +++ +++
% sat Tf N ↓↓ N ↑

Ferritina N ó ↑ (>) ↓ N ó ↑ (RFA) ↑↑↑

RSTf No se usa ↑↑↑ Nó↓ No se usa

Sideroblastos (-) (-) +++
Perls ↑ ↓ (hemosiderina (sideroblastos
macrofágica) en anillo)
RSTf/log Ferr ---- >2 <1 ----

Sideroblastos (-) (-) +++ VCM ↓↓↓ ↓↓ N (↓) Nó↑

En anillo ADE N ó lig ↑ ↑↑↑ Nó↑ ↑

Hipocromía + +++ NO Doble poblac.

74

Anemias Arregenerativas

[Link]ÓN DE PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS

B. Disminución de la síntesis de ADN (Defecto de la maduración)

-Déficit de B12
TIBC
-Déficit de Folato
Defecto de maduración nuclear

Deficiencia de Ácido Fólico y Vitamina B12 Displásicas

Dosaje de Ácido Fólico Prueba de sucrosa

Dosaje de Vitamina B12 Enzimas leucocitarias (peroxidasa, PAS y FAL en MO)
Prueba Terapéutica con Fólico y B12 Enzimas eritrocitarias (PK- G6PDH)

Defecto de maduración citoplasmático

Defectos en la Síntesis de Globina Defectos de la síntesis de Hemo

Electroforesis de Hb Protoporfirina libre en glóbulos rojos

Hb A2 Hemo-sintetasa
Hb F ALA-sintetasa
Cuerpos de Heinz Plumbemia
Sideremia Porfirinas en orina
Ferritina Hb F

21 22
Etiología

Déficit de B12
* Déficit dietario (vegetarismo estricto)
* Déficit de F.I. (Anemia perniciosa - Gastrectomía)
* F.I. patológico
* Competencia biológica
- Sobrecrecimiento bacteriano en I.D. (Divertículos del I.D.- Anastomosis y fístula- Asa ciega-
Aclorhidria).
- Diphyllobotrium latum
* Malabsorción por drogas
* Insuficiencia pancreática
*Hemodiálisis
*Enfermedad del íleon
*Resecciones
* Enteritis

Déficit de Folato
*Déficit dietario
*Aumento de requerimientos (alcoholismo y cirrosis, embarazo)
*Alteraciones congénitas de la absorción
[Link]
*Déficit inducido por drogas
tVxAf7HRUo&ust=1586040346177000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCLCy7P6qzegCFQAAAAAdAAAAABAD
*Resección intestinal extensa, resección yeyunal.

Déficit de B12 y Folatos

Absorción de vitamina B12
*Esprúe tropical
*Enteropatía por gluten
El mecanismo de absorción está regulado por:
⦿ Factor intrínseco de Castle (FI)
Trastorno de la síntesis del ADN por drogas y toxinas (citostáticos)
⦿ Proteínas rápidas (R)
Trastornos congénitos de la síntesis de ADN
⦿ Receptores celulares para el FI (R- FI)
*Mal transporte: déficit congénito de transcobalamina II
Etapas de absorción
1- Liberación en estómago de cobalaminas (Cbl) a partir de alimentos (por acción enzimática y de H+)
2- Unión de Cbl con proteínas R secretadas por la mucosa gástrica y el complejo Cbl- R pasa a duodeno
Vitamina B12 Ácido fólico
3- Una proteasa pancreática libera el complejo y la vitamina B12 se une al FI para formar el complejo
vitamina B12-FI
0.5-5 mg 50-200 mg
Requerimientos diarios 4- En el íleon terminal, el complejo vitamina B12 –FI se une a receptores específicos (R) de la célula

Reservas en depósitos  3 mg 5-20 mg intestinal, formándose el complejo B12- FI- R

5- El complejo B12-FI-R, mediante endocitosis, es internalizado y, en el citoplasma de la célula
2-4 años 2-4 meses
Duración de las intestinal, se libera la vitamina B12, que se une a la transcobalamina II y difunde hacia el plasma.
reservas
carnes frutas Transporte y utilización de vitamina B12
Fuente en la dieta
lácteos cereales Las proteínas que participan en el transporte y utilización de la vitamina B12 son:
quesos lácteos
huevos verduras  Transcobalamina II, sintetizada por el hígado
 Cobalofilinas (transcobalaminas I y III), sintetizadas por granulocitos que la fijan pero no la
Íleon yeyuno transportan
Sitio de absorción

Anemias por defecto de maduración nuclear: Anemia megaloblástica

Mecanismo Fisiopatológico
El mecanismo fisiopatológico que provoca esta anemia es la perturbación en la síntesis del ADN
durante la fase S del ciclo celular.

23 24
› La vitamina B12 cataliza la transferencia de grupos metilo hacia el ácido fólico, necesarios para la
síntesis de DNA.
› La falta produce defectos en la maduración y acortamiento de los períodos intermitóticos.
› Eritropoyesis ineficaz con aborto de precursores eritroides, con tamaño celular superior a lo normal
y cromatina laxa propia del retraso madurativo.
› Hemólisis por destrucción periférica de eritrocitos con alteraciones morfológicas y metabólicas que
disminuyen su viabilidad en circulación.

El hemograma en la anemia megaloblástica

› Índices hematimétricos 1°: Hto: disminuido, Hb: disminuida, RBC: disminuido
› Índices hematimétricos 2°: VCM: aumentado (megaloblastosis > 120 fL), HCM: normal (o aumentado),
CHCM: normal, RDW: elevado. Corpúsculos de Howell Jolly Anillo de Cabot- Eritroblasto
› Rto reticulocitos: N o aumentado. IPR: disminuido.
[Link]
› Frotis de sangre periférica: m acrocitosis normocrómica c o n m acroovalocitos. image%3A%2F%2F%2F83a79e28633e15d1e0ca31d82cf824915fa7efd3dcf3a65c75248aa8cf7f8c0a&imgrefurl=http%3A%2F%
Poiquilocitosis. Policromatofilia. Inclusiones eritrocitarias: punteado basófilo, anillos de Cabot y [Link]%2Fmedia%2F477771%2Fdiv_2019-[Link]&tbnid=0RU-
corpúsculos de Howell Jolly. Eritroblastos circulantes (expresión de diseritropoyesis). Yyiep4NhaM&vet=12ahUKEwiH_NCwuc3oAhXnFLkGHchvANUQMyheegUIARDaAQ..i&docid=_I5pY0ehxA0XQM&w=279&h=1
Leucocitos: recuento disminuido. 99&itg=1&q=anemia%20megalobl%C3%A1stica%20anillos%20de%20cabot%20%20imagenes&client=firefox-
b&ved=2ahUKEwiH_NCwuc3oAhXnFLkGHchvANUQMyheegUIARDaAQ
› Se observan en el frotis pleocariocitos (neutrófilos de gran tamaño e hipersegmentados).
› Plaquetas: recuento disminuido. [Link]
ps%3A%2F%[Link]%2F100cia_%2Fstatus%2F1008458638321733633&tbnid=fky64LqzKc5W0M&vet=12ahUKEwjgvda
› Se observan en el frotis macroplaquetas. PuM3oAhUDL7kGHdFsDr8QMygpegQIARBb..i&docid=_CsrQfS9x-
_lOM&w=900&h=668&q=anemia%20megalobl%C3%A1stica%20anillos%20de%20cabot%20%20imagenes&client=firefox-
b&ved=2ahUKEwjgvdaPuM3oAhUDL7kGHdFsDr8QMygpegQIARBb

Macrocitos- Macroovalocitos- Policromatofilia Policromatofilia- Punteado basófilo

[Link]
Pleocariocito
k4QCj&usqp=CAU
[Link]
[Link]
EsxBS9J7hMeANZL1eeOGw7oBGIZ7l&usqp=CAU
image%3A%2F%2F%2Fbb8da49efe5d229e7a9a6a42aed8185a4f6e6fbabd0adb4c58c5567023d75488&imgrefurl=http%3A%2F
%[Link]%2Fdownload%2Ftema%2F3%2F2767%2F7982539%2F2987076%2Fcms%2Ftema-5-alteraciones-
[Link]
morfologicas-de-los-
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[Link]%2F&tbnid=niJd_p6kjbvRwM&vet=12ahUKEwjf2_qku83oAhXZF7kGHdCxC9EQMyhDegUIARCWAQ..i&docid=rX
[Link]&tbnid=TvQlVCgVSTcLgM&vet=10CBUQMyjSAWoXChMIsOqA3LbN6AIVAAAAAB0AAAAAEAM..i&docid=63JYyn4Ul8h
8TbECFUk-
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t2M&w=922&h=697&q=frotis%20anemia%20megalobl%C3%A1stica%20punteado%20basofilo%20%20imagenes&client=firefo
b&ved=0CBUQMyjSAWoXChMIsOqA3LbN6AIVAAAAAB0AAAAAEAM
x-b&ved=2ahUKEwjf2_qku83oAhXZF7kGHdCxC9EQMyhDegUIARCWAQ

La médula ósea en la anemia megaloblástica

Se observa hipercelularidad, con una serie eritroide hiperplásica que presenta eritroblastos de gran
tamaño, con núcleo inmaduro, citoplasma abundante, intensamente basófilo (megaloblastos con
asincronismo madurativo núcleo-citoplasma: promegaloblastos-megaloblastos basófilos-
megaloblastos policromatófilos-megaloblastos ortocromáticos).
Existe una eritropoyesis inefectiva (reflejo de la destrucción intramedular de los hematíes).
Con respecto a la serie mieloide: mielocitos y/o metamielocitos juveniles gigantes.
En la serie megacariocítica se pueden observar megacariocitos de gran tamaño, hiposegmentados.
Hay también presencia de macrófagos con gruesos gránulos en su interior, expresión del
aumento de los depósitos de hierro. No hay sideroblastos en anillo.

25 26
 [Link]
160621164055%2F95%2Fanemia-megaloblastica-14-
[Link]%3Fcb%3D1466527339&imgrefurl=https%3A%2F%[Link]%2Farvipascual%2Fanemia-
megaloblastica-63301670&tbnid=jOodwYV-
wMvVnM&vet=10CE8QMyiLAWoXChMIkOL7r8nN6AIVAAAAAB0AAAAAEAI..i&docid=jpp5fyMQxnMThM&w=638&h=479
&itg=1&q=anemia%20megalobl%C3%A1stica%20ATROFIA%20GASTRICA%20imagenes&hl=es-419&client=firefox-
b&ved=0CE8QMyiLAWoXChMIkOL7r8nN6AIVAAAAAB0AAAAAEAI

Tratamiento de la anemia megaloblástica

› Está íntimamente ligado a la causa que origina la enfermedad

[Link]
&usqp=CAU › Prueba terapéutica: se realiza cuando está confirmada la anemia megaloblástica pero no se han
podido realizar otros estudios complementarios (dosaje de vitamina B12 y de ácido fólico)
La química sanguínea en la anemia megaloblástica › Esta prueba terapéutica consiste en administrar primero vitamina B12
› LDH aumentada (> 3000 UI/l) por hemólisis intramedular › Esperar crisis reticulocitaria a los 3- 5 días de administrar el factor vitamínico
› Bilirrubina indirecta o no conjugada aumentada › Si hay respuesta reticulocitaria se comprueba que la causa de anemia megaloblástica es por déficit
› Disminución de haptoglobina de B12 y se instaura el tratamiento
› Determinación de cobalamina en sangre (<100 pg/ ml) en déficit de vitamina B12 › Si no se produce la crisis, se concluye que la causa es déficit de ácido fólico y se instaura
› Determinación de folato en sangre (< 3 ng/ ml) en déficit de folatos el tratamiento con ácido fólico
› En esta prueba terapéutica no se debe administrar en primera instancia el ácido fólico porque se
Semiología de la anemia megaloblástica puede agravar el cuadro
Signos clínicos
› Signos generales de anemia (palidez, disnea) Anemia perniciosa
› Lesiones tróficas y degenerativas: -de piel (vitíligo o hiperpigmentación cutánea) Es la anemia megaloblástica que aparece en el curso de gastritis atrófica. Dicha denominación fue dada
-de mucosas (comisuras de labios) por Addison y Biermer en 1885. Se define como una enfermedad multifactorial de base autoinmune y
-del epitelio gastrointestinal (glositis atrófica de Hunter) asociada con otras enfermedades autoinmunes. Se ha visto una predisposición genética (HLA A2, A3,
-trastornos digestivos diversos B7 B12) y también en personas con grupo sanguíneo A.
› Síndrome neuroanémico (solo en anemia perniciosa): parestesias, dolores, trastornos de la El paciente desarrolla una inflamación y atrofia de mucosa gástrica con disminución progresiva de
marcha, debilidad muscular, hiperreflexia tendinosa, pérdida de memoria, cambios de conducta. glándulas secretoras y desaparición de secreción de ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco. Hay
La causa de este síndrome es la desmielinización de cordones laterales y posteriores de la médula además vaciado de las reservas hepáticas de vitamina. Se produce también atrofia de la lengua
espinal, lo que produce mielosis funicular o degeneración combinada lateroposterior. (glositis). Lo que caracteriza a esta anemia y permite diferenciarla clínicamente de las otras
› Trombosis asociada a hiperhomocistinemia megaloblásticas, es la aparición del síndrome neurológico caracterizado por parestesias, debilidad
› Afectación del desarrollo del tubo neural fetal (en el déficit de ácido fólico) lo que puede producir: muscular, irritabilidad y alteraciones psíquicas.
espina bífida, meningocele o mielomeningocele. Se detecta en el suero la presencia de anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-célula parietal.
Puede evolucionar a cáncer gástrico, por lo que es muy importante controlar la posible aparición de
anorexia, pérdida de peso, dispepsia, anemia, hipocromía y aumento de VSG. Entre un 5-10 % de
pacientes afectados por la enfermedad desarrollan con el tiempo un adenocarcinoma gástrico.

Glositis atrófica Gastritis atrófica

[Link]
eV0&usqp=CAU

27 28