Caso
CLINICO:
Neumonías
DOCENTE: DR. ALEJANDRO MACÍAS HARO
KARLA GUADALUPE LUNA CÓRDOVA 4873556
MELANIE MINERVA FERNANDEZ ESCAREÑO 4868781
ITZAJARI MONTSERRATH GARCÍA ZARAGOZA 4881500
ADRIANA ALVARADO CASTRO 4860923
GISELLE PALOMA GAMIÑO CRESPO 4612377
Neumología
5TO G
Perfil del paciente
Nombre: A.H.B
Edad: 47 años
Sexo: Masculino
Escolaridad: Carrera técnica
Alergias: Negadas
Ocupación: Fumigador
Fecha de elaboración: 19 de Agosto 2024
Estado civil: Divorciado
Fecha de nacimiento: 14 de febrero de 1977
Religión: Católica
Tipo de sangre: B+
Dirección: Av. Juan Palomar y Arias 640-A, Prados de providencia
44670, Guadalajara, Jalisco
Teléfono: 3325465440
Motivo de consulta: Padecimiento actual:
Acude a consulta por un cuadro de tos Paciente acude consulta por presentar un
con flema verdosa, dificultad respiratoria, cuadro de disnea, tos con expectoración
dolor costal derecho que se agrava con purulenta, dolor pleurítico de tipo punzante
la tos y respiración, fiebre durante las predominante en hemitórax derecho (EVA
últimas 48 horas (38.5 ºC), con 6/10) que se exacerba con la tos y la
escalofríos, sensación de debilidad y respiración, fiebre de 38.5°C progresiva con
cansancio general. picos de hasta 39°C de 48 horas de
evolución, refiere síntomas acompañantes
como escalofríos y astenia, menciona no
haber tomado medicamentos para ninguno
de sus síntomas.
Antecedentes
Antecedentes personales patológicos:
• Enfermedades de la infancia y previas a la realización de este historial clínico: Enfermedades propias de
la infancia (varicela a los 7 años), COVID en 2020
• Hospitalizaciones: Negadas
• Fracturas: Negadas
• Cirugías: Negadas
• Transfusiones de sangre y motivos: Negadas
• Toxicomanías:
• Tabaquismo: (+) Fuma media cajetilla desde los 30 años. Índice tabáquico de 15 (riesgo moderado)
• Alcoholismo: (+) 2 cervezas a la semana
• Drogas: (-)
Antecedentes personales no patológicos:
• Vivienda: Cuenta con todos los servicios
• Higiene: Buena higiene
• Zoonosis: Negados
• Alimentación: Alimentación rica en grasas, en cantidades balanceadas no excesos
• Actividad física: Camina 30 minutos al dia
• Inmunizaciones/esquema de vacunación: Todas sus vacunas hasta la actualidad, todas las de Covid.
• Horas de sueño: 7 horas diarias
• Relaciones interpersonales: Mala relación con su ex esposa
• Hobbies: Ninguno
Medicamentos: Negados
Antecedentes
Antecedentes Heredo-Familiares:
Padre (años): Vivo, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 40 años.
Madre (años): Viva, hipertensión arterial desde hace 30 años.
Hermanos: 3 hermanas, en aparente buen estado de salud.
Abuelo paterno: Finado, hiperplasia prostática benigna, desconoce causa de muerte.
Abuela paterna: Finada, desconoce enfermedades de importancia.
Abuela materna: Finada, desconoce enfermedades de importancia.
Abuelo materno: Finado, desconoce enfermedades de importancia.
Hijos si tiene*: 2 hijos en aparente buen estado de salud.
Signos Vitales Exploración física
T/A: 127/89mmHg CABEZA:
Temp: 38.5°C Tipo de cráneo normo céfalo, sin lesiones aparentes.
Fc: 110 Cuero cabelludo sin presencia de lesiones dermatológicas;
Fr: 32 rpm cabello con adecuada implantación, sin presencia de
SatO2: 91 alopecia o presencia de masas y sin dolor a la palpación.
Peso: 84 kg
Talla: 1.76 metros OJOS:
IMC: 27.1 (sobrepeso) Simétricos, sin lesiones aparentes.
Paciente de complexión con sobre peso, de edad Cejas y pestañas con adecuada implantación, sin
aparante a la referida,aparentemente bien orientado
en las tres esteras, cociente, tranquilo y caminando
desprendimientos; párpados sin descamación, sin
por su propio pie, buen estado de higiene, presencia de masas ni dolor a la palpación, con buena
cooperador al interrogatorio, con posición libremente consistencia de globo ocular, conjuntivas hidratadas, sin
escogida.
presencia de hiperemia.
Conductos naso lagrimales permeables, sin dolor a la palpación, cámara anterior sin alteraciones;
cornea sin abrasiones u otra alteración. Reflejos Fotomotor directo, indirecto y de acomodación
conservados, con presencia de miosis y midriasis. Movimientos oculares y convergencia
conservados, sin limitación de movimiento.
OÍDO:
El paciente refiere no tener molestias auditivas como otalgia, niega hipoacusia y tinnitus. A la
inspección oídos bien implantados se observa un conducto auditivo externo sin signos de
inflamación, secreciones anormales, o acumulación excesiva de cerumen, el tímpano se
visualiza intacto, con un color y apariencia normales, no se observan signos de efusión ni otras
anomalías durante la evaluación con otoscopio.
NARIZ:
Nariz simétrica, sin desviaciones, sin presencia de lesiones dermatológicas ni heridas, a la palpación sin
presencia de dolor, ni masas palpables o crepitaciones, narinas permeables, palpación de senos
paranasales frontales y maxilares sin presencia de dolor.
A la rinoscopia se observa vestíbulo nasal integro, mucosa nasal hidratada, de aspecto rosado, sin
presencia de heridas o lesiones, tabique integro, sin perforación ni desviación, se observa cornete nasal
inferior y medio, sin presencia de inflamación o lesiones aparentes, piso nasal integro, sin presencia de
lesiones.
BOCA:
Boca simétrica, labios hidratados, si presencia de lesiones aparentes. Dentadura completa, sin
presencia de caries; encías sin inflamación.
CUELLO:
Cilíndrico, volumen normal, sin presencia de lesiones dermatológicas. Estructuras
adyacentes sin alteraciones. Palpación de cadenas ganglionares sin adenopatías palpables,
sin presencia de dolor, pulsos carotideos presentes, con buen ritmo e intensidad, A la
inspección de tráquea se observa tráquea central, anillos traqueales no visibles. Palpación
de anillos traqueales sin presencia de dolor ni masas, glándula tiroidea no palpable, tráquea
móvil, sin presencia de dolor a la movilización de la misma. Deglución conservada, sin
limitación ni presencia de dolor.
TÓRAX POSTERIOR:
A la inspección se encuentra tórax normolíneo, simétrico, sin presencia de cicatrices o masas, a la
auscultación matidez en la parte inferior del lóbulo izquierdo base del tórax, cerca de la línea
medioaxilar, campos pulmonares mal ventilados con ruidos crepitantes y disminución del
murmullo vesicular.
amplexión y amplexación disminuidas al lado izquierdo, a la palpación de columna lumbosacra
sin presencia de dolor.
TÓRAX ANTERIOR:
A la inspección se observa tórax normolíneo, simétrico, sin presencia de cicatrices o masas con una
disminución de la expansión torácica en el lado izquierdo durante la inspiración. En la palpación,
disminución de la amplexión en el hemitórax izquierdo.
Percusión matidez en la región anterior del tórax izquierdo, sobre todo en la zona
correspondiente al lóbulo inferior.
En la auscultación disminución del murmullo vesicular en el lado izquierdo, con presencia de
estertores crepitantes finos en la misma área. Se evidencia broncofonía y egofonía positiva en la
zona consolidada.
ABDOMEN.
A la inspeción, abdomen globoso con presencia de estrias, cicatriz umbilical presente, buena
coloración, peristalsis presente, a la palpación superficial y profunda no dolorosas, no se palpan masas,
temperatura simetrica, percusión sonido de la percusión timpático.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
A la inspección, simétricas en longitud, sin presencia de lesiones y cicatrices, llenado capilar
inmediato, temperatura homogéneas, pulsos presentes, ritmicos y con buena intensidad, buen tono
muscular, con buena fuerza muscular, articulaciones sin dolor a la palpacion
EXTREMIDADES INFERIORES:
A la inspección con onicomicosis, extremidades simétricas en longitud, temperatura homogénea, pulsos
presentes, Godette (-) ,buen tono muscular, con buena fuerza muscular, articulaciones sin dolor a la
palpación, Prueba de sensibilidad con pica y toca negativa, sin perdida de la sensibilidad, reflejos
rotulianos presentes, Babinski (-)
COLUMNA.
A la inspeción sin escolioris, asimétrica, a la palpación de masas paravertebrales sin
presencia de dolor, palpación de apófisis espinosas sin dolor en zona lumbar y sin limitación a la
flexión.
Diagnósticos diferenciales:
Neumonía viral Asma
ocupacional
EPOC
Neumonía Viral
Porque sí:
Sistema inmunológico
debilitado
Cambio estacional
Tabaquismo
Ocupación laboral
En la mayorÍa de los casos de NAC, los principales (fumigador)
agentes etiológicos son S. pneumoniae y los virus. Síntomas: Tos, disnea,
dolor torácico, fiebre
De hecho se han definido al menos 26 virus asociados
con la NAC, siendo los virus influenza y rinovirus las
causas más frecuentes. La prevalencia de estos
patógenos varía en cada región.
Porque no:
Cuadro clínico: Fiebre sin picos de máximo
Inespecífico (tos no productiva), malestar general y
38.5°C
fiebre. De inicio rápido,
Tos con expectoración
Dx: Test viral positivo, nivel bajo de procalcitonina purulenta
(generalmente inferior a 0,25 ng/ml) Bh: Leucocitosis neutrófila
ausencia de evidencia microbiológica de infección Rx: infiltrados lobares densos
bacteriana (hemocultivos, esputo y/o antígenos urinarios con broncograma aéreo
negativos), en la RX: infiltrados intersticiales bilaterales
EPOC Exposición ambiental nociva:
Productos de combustión
Tabaquismo de cigarillos
Biocombustibles.
La EPOC es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis,
bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del
flujo aéreo.
La exposición a humo de cigarrillo puede afectar las vías respiratorias grandes (tos y producción de esputo)
las vías respiratorias pequeñas (≤ 2 mm de diámetro) y los alvéolos (alteraciones fisiológicas).
Porque si:
La mayoría de los sujetos de (GOLD) 1 IT= 15
Exposición a gases tóxicos como parte
y GOLD 2 demuestra poco enfisema o
de su ocupación laboral.
ninguno. Las etapas avanzadas de
Síntomas que actualmente presenta
EPOC (GOLD 3 y 4) se caracterizan como la disnea, el dolor torácico y la
por enfisema extenso tos.
Asma ocupacional
Diagnóstico: confirmar que el paciente tiene asma
El asma ocupacional es aquella afección que bronquial y que se produce por causa laboral.
se desarrolla por causas o condiciones
derivadas de un determinado medio laboral. DX: 1. Espirometría + test broncodilatador.
2 A. De resultar éste negativo se realizará un test de
Influyen: provocación bronquial inespecífica con metacolina
El tipo de agente al que se está expuesto, cuando el paciente esté trabajando.
El nivel y modo de exposición 2.B La prueba de provocación bronquial específica
Factores genéticos de susceptibilidad. consiste en la inhalación del agente sospechoso en dosis
bajas y progresivamente crecientes, sin sobrepasar la
concentración irritativa.
Nuestro paciente podría estar pasando por una crisis de asma bronquial,
derivado de su medio laboral al estar en contacto día con día con sustancias
tóxicas.
Con manifestaciones de cuadros de dificultad respiratoria, dolor torácico,
ataques de tos aumentando en intensidad y frecuencia.
Diagnóstico definitivo: Neumonía Adquirida
en la Comunidad (S. pneumoniae)
S. pneumoniae es un patógeno humano que coloniza la
bucofaríngea, y en situaciones específicas es capaz de
diseminarse a los pulmones, los senos paranasales y el oído
medio.
El inicio de las manifestaciones clínicas de la neumonía
neumocócica es brusco, y consiste en un cuadro de
escalofríos intensos y fiebre mantenida de 39 a 41 °C. Con
frecuencia presenta síntomas de infección respiratoria vírica
entre 1 y 3 días antes del inicio de la entidad. La mayoría de los
pacientes tiene tos productiva con esputo hemoptoico, y
generalmente presenta dolor torácico (pleurítico). Como
consecuencia de su asociación a la aspiración, la enfermedad
suele localizarse en los lóbulos pulmonares inferiores.
Puntos pivote
Paciente y antecedentes Cuadro clínico
-Adulto joven -Tos con flema verdosa
-Masculino -Dificultad respiratoria
-Divorciado -Fiebre durante las últimas 48
-Fumigador horas (38.5 ºC)
-Covid en 2020 -Escalofríos
-Consumo de tabaco desde los -Sensación de debilidad y
30 años cansancio general.
Puntos pivote
Exploración física Sindromático
-Taquicardia -Dolor pleurítico
-Fiebre
-Taquipnea
-Auscultación matidez en la parte inferior
del lóbulo izquierdo base del tórax
-Campos pulmonares mal ventilados con
ruidos sibilantes y disminución del
murmullo vesicular. Amplexión y
amplexación disminuidas al lado
izquierdo
Estudios de laboratorio que confirman el
dx. y descartan los otros dx.
Estudios de laboratorio que confirman el
dx. y descartan los otros dx.
Cuando la bacteria invade los pulmones, el sistema
inmunológico del cuerpo detecta la presencia de
patógenos.
Aumento de leucocitos (leucocitosis) y Como respuesta inicial, el sistema inmune innato se activa
la liberación de citocinas y quimiocinas (moléculas de
neutrófilos (neutrofilia) en la biometría señalización) que reclutan células inmunes al sitio de la
hemática (BH) se debe a la respuesta infección.
inflamatoria del cuerpo frente a la Los leucocitos son encargadas de combatir infecciones.
En la neumonía, la médula ósea aumenta la producción de
infección bacteriana, en este caso
leucocitos como parte de la respuesta al patógeno.
causada por Streptococcus pneumoniae. La leucocitosis es un signo de que el cuerpo está
respondiendo activamente a la infección, tratando de
contener y eliminar la bacteria.
Los neutrófilos son las primeras células que llegan al sitio de la infección.
En la neumonía, la médula ósea libera grandes cantidades de neutrófilos en respuesta a la infección bacteriana, lo
que resulta en neutrofilia.
Los neutrófilos migran hacia los pulmones, donde fagocitan y destruyen las bacterias. Además, liberan enzimas y
compuestos tóxicos que ayudan a eliminar los patógenos.
Química sanguínea
Gasometría arterial
Química sanguínea
La urea alta en un paciente con neumonía adquirida en la
Hipoperfusión renal:
comunidad puede ser un signo de deshidratación, sepsis, o
En la neumonía severa,
lesión renal, y suele considerarse un marcador de
especialmente si se acompaña de
gravedad de la enfermedad.
sepsis o choque séptico, la perfusión
renal puede verse comprometida
En casos severos, puede llevar a deshidratación por la
debido a la hipotensión o la
fiebre alta, sudoración, disminución de la ingesta de
redistribución del flujo sanguíneo
líquidos y aumento en la pérdida de agua por la taquipnea.
hacia órganos vitales. Esto
La deshidratación disminuye el volumen intravascular, lo
disminuye la función renal y la
que reduce el flujo sanguíneo renal. Esto, a su vez, lleva a
excreción de urea, aumentando sus
una disminución en la filtración glomerular, lo que provoca
niveles en sangre.
una retención de urea y, por lo tanto, un aumento de su
concentración en la sangre.
Lesión Renal Aguda:
En casos severos de neumonía, especialmente cuando se complica con sepsis, el paciente
puede desarrollar lesión renal aguda. Esta condición resulta en una disminución en la
capacidad de los riñones para filtrar y excretar productos de desecho, como la urea, lo
que causa su acumulación en la sangre.
Rx. de tórax
-Colocación: Correcta
-Proyección: PA de tórax
-Penetración: Buena, correcta
-Rotación: Ausente
-Centrado: Correcto
-Inclinación: Ausente
Hallazgos: Condensación densa del
lóbulo inferior izquierdo
CURB-65
Cultivo de esputo positivo con tinción de Gram (+)
para S. pneumoniae
En cultivo crece en agar sangre formando colonias
redondas, mucosas y rodeadas de un halo de α-
hemólisis verdoso. Se conocen más de 90
serotipos de S.
Diferencias
Planes Dx y Terapéuticos
RX: A nuestro paciente por razón de un
CURB-65 de 2 con Riesgo Moderado
DX: Para monitorizar la evolución o (6.8% mortalidad a los 30 días) se le
el control del padecimiento en decide administrar:
nuestro paciente, durante su
hospitalización se le realizarán los Ceftriaxona 1gr cada 12 horas por vía
siguientes estudios: intravenosa más claritromicina 500mg
IV cada 12 horas, esto mientras se
1. Biometría Hemática encuentra hospitalizado y en
2. Química sanguínea observación.
3. Proteína C reactiva
También 1gr de paracetamol junto
con observación en la saturación de
oxígeno.
Planes Dx y Terapéuticos
EX:
2. Interconsultas justificadas:
1. Medidas higiénico-dietéticas:
Medicina interna o cuidados intensivos
Hidratación adecuada
(solo en caso necesario)
Alimentación equilibrada
Nutrición
Evitar el tabaco y el alcohol
Fisioterapia respiratoria
Control del entorno
Higiene respiratoria
3. Próxima consulta:
Seguimiento posterior al egreso hospitalario: Es esencial
programar una consulta de seguimiento dentro de 7 días
para evaluar la evolución clínica del paciente, verificar la
resolución de los síntomas, ajustar el tratamiento si es
necesario, y detectar posibles complicaciones.
Planes Dx y Terapéuticos
4. Estudios de control y/o medidas de vigilancia:
Monitoreo de signos vitales:
Radiografía de tórax
Pruebas de laboratorio:
Reevaluación de BUN/urea y creatinina
Hemograma completo
Bibliografía:
Silverman E.K., & Crapo J.D., & Make
Menchén DA, Vázquez JB, Allende JMB,
B.J. (2022). Enfermedad pulmonar Álvarez-Sala, Walther, José Luis, et
García GH. Neumonía vírica. Neumonía
obstructiva crónica. Loscalzo J, & al. Neumología clínica (2a. ed.),
en la COVID-19 [Viral pneumonia.
Fauci A, & Kasper D, & Hauser S, & Elsevier Health Sciences Spain - R,
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(Madr). 2022 May;13(55):3224-3234.
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Interna, 21e. McGraw-Hill Education. agmx/detail.action?
Epub 2022 May 12. PMID: 35582693;
https://accessmedicina.mhmedic docID=4776129.
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Muchas
gracias
