Registro en otro Organismo receptor
Solicitud de abono acumulado y anticipado de la prestación
contributiva por desempleo a personas trabajadoras extranjeras que
retornan a su país de origen
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente la información que figura al dorso.
1. Datos personales
Nombre 1er apellido 2º apellido
N.º NIE Nacionalidad
DOMICILIO EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA
Vía Nombre Núm. Portal Escalera Piso Letra
Localidad País Código
OFICINA CONSULAR EN EL PAÍS DE ORIGEN:
Localidad País Código
2. Datos para el segundo pago del 60% de la prestación por desempleo por retorno al país de origen
MODALIDAD DE PAGO
Cheque nominativo Transferencia Bancaria
DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA, PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
Nombre de la Entidad Financiera
Domicilio Localidad
Número de cuenta corriente
3. Información sobre todos/as los/las familiares que le acompañarán en su retorno a su país de origen. (*)
DNI o NIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Sexo
Parentesco
Fecha de nacimiento
(*) Los apellidos y nombre deben ser los mismos que figuren en la Tarjeta de Identidad Extranjeros/a (TIE) o en el Documento Nacional de Identidad
(DNI) . En sexo indicar H (hombre) o M (mujer)
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Nombre
Nombre y apellidos
apellidos DNI oNIE
NIE
Diligencia
Diligencia dede documentación
documentación presentada
presentada en elen el trámite
trámite de la de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio
solicitud Público depor
(A cumplimentar Empleo Estatal
el SEPE)
DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO
Observaciones (A cumplimentar por el SEPE)
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados
o exhibidos por la persona solicitante.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril,
de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar
una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Compromisos y declaración
ME COMPROMETO
A retornar a mi país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago del abono anticipado de
la prestación contributiva por desempleo en España. (*)
A no retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesional por cuenta propia o
ajena, contándose el plazo a partir de la fecha antes indicada.
(*) Este compromiso conlleva la extinción de la autorización de residencia, transcurrido dicho plazo.
DECLARO:
No estar incurso/a en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos en la legislación de extranje-
ría.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Los datos de carácter personal recogidos en esta solicitud serán objeto de tratamiento por parte del SEPE,
en el ejercicio de poderes públicos, cuya finalidad es la realización de las funciones derivadas de la solicitud de prestaciones por des-
empleo y, en su caso, las cesiones previstas legalmente de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679
y la L.O. 3/2018. Tiene derecho al acceso, rectificación, oposición o supresión de sus datos. Todo ello en los términos legalmente
establecidos. Más información en [Link]
Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona solicitante Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona receptora
a de de 20 a de de 20
Fdo.: Sello de la Unidad Fdo.:
De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real
Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha
en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y notificarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no se hubiera notificado la resolución,
la solicitud se entenderá desestimada por silencio administrativo de acuerdo al artículo 129.3 de la TRLGSS y la persona interesada
podrá interponer reclamación previa conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a [Link] o al teléfono 060.
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Obligaciones y compromisos que adquiere al firmar esta solicitud
• Si dispone de doble nacionalidad debe indicar ambas.
• Es importante que cumplimente con precisión los datos referidos a su domicilio (calle, número, piso,
etc.) y localidad en el país de origen, ya que serán utilizados para el pago mediante cheque nominativo
o para cualquier otra comunicación que el Servicio Público de Empleo Estatal deba dirigirle.
• En cualquier caso, no dude en consultar al personal de la oficina que tramite su solicitud.
Información sobre el abono acumulado y anticipado de la prestación contributiva por desempleo
REQUISITOS
• Ser nacional de un país que tenga convenio bilateral con España en materia de Seguridad Social,
o al que se ha extendido esta modalidad de abono, y tener residencia legal en España.
• Estar inscrito/a como demandante de empleo en el Servicio Público de Empleo correspondiente.
• Hallarse en situación legal de desempleo como consecuencia de extinción de la relación laboral.
• Tener reconocido el derecho a la prestación por desempleo de nivel contributivo, sin compatibilizarlo
con el trabajo a tiempo parcial.
• Asumir los siguientes compromisos:
¤ Retornar al país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago
en España.
¤ No retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesio-
nal por cuenta propia o ajena.
¤ Dicho plazo empezará a contarse transcurridos treinta días naturales a partir de la fecha del primer
pago en España.
• No estar incurso/a en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos
en la legislación de extranjería.
CONTENIDOS
• Modalidad de abono.
¤ Percepción anticipada y de forma acumulada del importe de la prestación económica por desempleo
de nivel contributivo.
¤ De la cuantía a abonar se deducirá la cantidad que resulte en aplicación de la normativa reguladora
del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
¤ No conlleva cotización alguna a la Seguridad Social, por lo que no se realizará deducción en concepto
de cotización.
• Abono en dos plazos.
¤ Un 40% de la prestación, se abonará en España, una vez reconocido el derecho, el día 10 del mes que
corresponda.
¤ El 60% restante se abonará en el país de origen, una vez transcurrido el plazo de 30 días naturales
contados a partir de la realización del primer pago, que se efectuará el día 10 del mes que corresponda,
y en el plazo máximo de 90 días desde dicho primer pago.
¤ Para recibir este abono, es necesario que, de forma inmediata al retorno, la persona trabajadora compa-
rezca personalmente en la representación diplomática u oficina consular española en el país de origen
para acreditar su retorno al mismo. En dicho momento deberá proceder a la entrega de la Tarjeta de
Identidad de Extranjero/a de la que es titular (TIE).
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¤
SOLICITUD
• Deberán adquirirse los compromisos indicados en la solicitud, así como acreditar la identidad
y la nacionalidad e indicar los datos necesarios para hacer efectivo el pago de la prestación tanto
en España como en el país de origen.
• No se admitirá renunciar al abono de la prestación una vez hecho efectivo el primer pago de la prestación.
• El Servicio Público de Empleo Estatal dará traslado de las resoluciones favorables a la Secretaría
General de Inmigración y Emigración y a la Secretaría de Estado de Seguridad, a fin de que se proceda
a verificar el control del cumplimiento de los compromisos adquiridos en la presente solicitud.
EFECTOS
Una vez producido el abono de la prestación contributiva en esta modalidad de pago:
• La prestación por desempleo se considerará extinguida.
• No se podrán obtener los subsidios por agotamiento de dicha prestación.
• No se podrá acceder a las prestaciones y subsidios por desempleo en un período de, al menos, tres
años que empezará a contarse transcurridos treinta días naturales a partir de la fecha del primer pago
de la prestación.
• Reconocido el derecho al abono, la autorización de residencia quedará extinguida, transcurridos 30
días naturales contados a partir de la fecha de realización del primer pago en España, sin necesidad
de otro procedimiento administrativo.
• Si la persona beneficiaria del abono acumulado y de forma anticipada tiene familiares reagrupados
con ella, sin una autorización de residencia independiente, estos también perderán sus autorizaciones
de residencia, en los términos previstos en la normativa en materia de extranjería.
• De igual modo, no podrán concederse autorizaciones de residencia o de residencia y trabajo a quienes
hubieran sido beneficiarios/as de esta modalidad de abono de la prestación contributiva por desempleo,
mientras no haya transcurrido un período de tres años que empezará a contarse según se ha indicado.
FORMA DE PAGO
• Se puede optar entre pago por cheque nominativo o por transferencia bancaria.
• En el caso de optar por la modalidad de cheque, la entrega de este se efectuará en el domicilio consignado
en el apartado 1 de la solicitud (Datos personales), a la persona titular beneficiaria de la prestación.
El cheque caducará a los 90 días.
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