Habilidades medico quirúrgicas

Asepsia y antisepsia
Introducción: la prevención y lucha contra las infecciones se remonta a periodos
remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes
causales de las enfermedades infecciosas.
Antón van Leeuwenhoek (1362-1723): Mejoro la fabricación del microscopio,
precursor de la biología celular y la microbiología.
Louis Pasteur (1822-1895): Demostró que la causa de numerosas enfermedades
contagiosas era debido a los microbios que se transmiten por mecanismos, además
de crear el procedimiento de pasteurización.
Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865): En 1847 introdujo el lavado de manos
con hipoclorito de calcio en el hospital general de Viena, en 1860 define el concepto
de profilaxis de la fiebre puerperal, que causaba la muerte del 10-35% de las
parturientas siendo esto de 1/3, redujo gracias al lavado de manos a menos de 1%
de la mortalidad por fiebre puerperal.
Joseph Lister (1827-1912): Era internista, asocio el descubrimiento de las
bacterias y su participación en la génesis de las infecciones, introdujo el concepto
de asepsia y la idea de prevenir la infección por medio de los antisépticos, redujo la
mortalidad por infección de un 50% a un 15% e introdujo la desinfección de la zona
quirúrgica.
Utilizo nebulizaciones con fenol para desinfectar el aire del quirófano
Además impulso el lavado de manos del cirujano.
William Stewart Halsted (1852-1922): Fue el precursor de la técnica aséptica
estricta, diseño los guantes quirúrgicos de goma (Goodyear) porque su esposa
Carolina Hampton que era su asistente quirúrgica tenía dermatitis por el uso del
antiséptico de Lister.
Ernest von Bergmann (1836-1907): Fue un cirujano alemán que creo técnicas de
esterilización del instrumental quirúrgico usando vapor (precursor de la autoclave) y
es pionero de la cirugía aséptica y de la resección del divertículo esofágico.
Alexander Fleming (1881-1955): Descubrió la Penicilina en 1928 en el St. Mary´s
Hospital de Londres, siendo el primer antibiótico reduciendo el número de muertes
por infección, gano el premio noble en 1945, murió por IAM.
Con todos los descubrimientos de nuevos antisépticos y las sulfamidas, y la
penicilina, mejoro la lucha contra la infección.
Todas las técnicas se han mejorado a lo largo del tiempo, haciendo que exista un
mejor pronostico en las intervenciones quirúrgicas.
DISCLAIMER: En Chiapas en la unidad de cuidados intensivos neonatal, llego un
patógeno e infecto las paredes del hospital matando a más de 28 neonatos. Y una
infección a nivel poblacional es menos peligrosa que una infección intrahospitalaria.
La infección hospitalaria sigue siendo hoy un problema de salud pública de primer
orden en todos los hospitales del mundo, y paradójicamente no está demostrado
que el nivel de desarrollo tecnológico favorezca su control, sin embargo aunque no
se puede plantear su eliminación, se pueden obtener una reducción considerable,
si se toman medidas adecuadas para su identificación y control.
Es necesario introducir un control de la infección hospitalaria como indicador de la
calidad de la atención, así como el riesgo que puede representar para el paciente,
las técnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevención de la
infección hospitalaria.
Definiciones:
Asepsia: ausencia de microorganismos patógenos siendo un estado libre de
gérmenes.
Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio
como lo pueden ser técnicas de aislamiento, un flujo laminar o indumentarias
adecuadas.
Antisepsia: es el proceso de destrucción de los microorganismos contaminantes
de los tejidos vivos, o sea que ya está infectado y es lo que yo hare para eliminar a
los microorganismos existentes, siendo procedimientos en los cuales se usan
antisépticos o desinfectantes.
Antiséptico: es una sustancia germicida para la desinfección de los tejidos vivos.
Desinfección/sanitización: es la reducción sustancial del contenido microbiano sin
desaparecerlo por completo debido a que resisten las esporas y algunos
microorganismos resistentes.
Esterilización: proceso de destrucción y eliminación de todos los microorganismos,
tanto patógenos como no patógenos, eliminando esporas y resistentes.
Bactericida: es un agente que destruye bacterias.
Bacteriostático: es un agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin destrucción.
Esporicida: es un agente que destruye a las esporas.
Fungicida: es un agente que destruye a los hongos.
Asepsia: todo lo que nosotros hacemos como procedimientos para impedir que
haya un microorganismo en un medio. Si el medio ya está infectado o contaminado
hacemos antisepsia.
“Si tenemos un paciente que tiene microorganismos le haremos antisepsia y por lo
tanto habremos hecho asepsia”.
Un medio exento de microorganismos patógenos es aquel en el que se adoptan
medidas que impiden la llegada de microorganismos “asepsia” y en el cual se
eliminan los microorganismos persistentes “antisepsia”.
Asepsia: es un método preventivo contra las infecciones y consiste en el uso de
instrumentos y de materiales esterilizados al vapor, calor seco o por ebullición, a fin
de conseguir la ausencia de bacterias u otros agentes patógenos.
Y comprende la esterilización de la sala de operaciones, equipo, ambiente,
instrumentos quirúrgicos, materiales, campos, trajes quirúrgicos, guantes estériles,
etc. Básicamente lo hacemos en cosas inertes, todo ello por medio del calor de la
autoclave o rayos UV.
Antisepsia: es el método de esterilización que se adopta para destruir bacterias
presentes sobre tejidos vivos, piel, mucosas, etc. Por medio de medios:
Medio antiséptico: es una sustancia germinicida de baja toxicidad que puede
utilizarse en la piel y tejidos vivos (compuestos yodados como la povidona yodada
o alcoholes como etílico e isopropílico o la clorhexidina que es una solución acuosa
alcohólica o el hexaclorofeno que es un fenol).
Medio desinfectante: son germinicida de mayor toxicidad que se emplea para
objetos, ambiente y superficies, de hecho son corrosivos. (cloro como el cloro gas
que es el hipoclorito de calcio, el clorinato sódico que es una solución acuosa de
hipoclorito, o ácidos y alcalinos como los aldehídos que vendrían siendo el
glutaraldehído y formaldehido, o la formalina que es una solución acusa al 40% de
glutaraldehído y solución acuosa al 2%).
Medios
Hay medio séptico que es cuando existen aún microorganismos patógenos como
las esporas o los resistentes y está el medio aséptico en el que ya se está exento
de cualquier microorganismo.
Importante: que cuando un medio séptico quiere transformarse en aséptico se
precisa de realizar una desinfección.
Quirófanos
En cuestión de diseño debe tener un tamaño mínimo de 6 x 6 metros o sea 6m^2,
debe tener una altura de techo de 3 metros o mayor a 60 cm Rx, el piso debe de
ser liso, solido, fácil limpieza.
Se debe de tener acceso a la sala preoperatoria, reanimación y unidad de cuidados
intensivos.
En cuestión de temperatura y humedad, la temperatura debe de estar entre 18 y 21
grados con una mayor condensación, la humedad debe de ser de 50 a 60%.
La ventilación en el área quirúrgica debe de tener concentraciones bajas de
partículas/bacterias y además debe de tener un cambio de aire de 20 a 25 veces
por hora, se debe de tener filtros para partículas en aire siendo posible eliminar
particular de menor tamaño a 0.3 micras, la concentración de partículas debe de ser
de 3 a 15 m^3 y el aire debe de estar ultra limpio con flujo laminar.
La presión en el quirófano es positiva.
Fumigación de quirófanos (objetivo)
Es imposible que tengamos un quirófano totalmente estéril, pero el objetivo es
reducir el número de bacterias, tener las superficies descontaminadas, y tener una
disminución de riesgo personal.
Lo que esta es que esta en concentraciones bajas de bacterias y lo que se le coloca
al paciente eso si esta estéril como tal.
Luz ultravioleta
Objetivos: acondicionamiento microbiológico del aire, sirve para la esterilización de
instrumentos, pero como inconvenientes tenemos que es toxico, no actúa sobre
microorganismos depositados en superficie.
La luz ultravioleta es aquella luz de onda que está por encima de 400 nanómetros
Uniformes quirúrgicos
Tienen que ser de algodón (densidad: 420-810 hilos/metro) entre más hilos se
entrelacen más impermeable se hace.
Tratado con impermeabilizante
Duración de 75 ciclos
Alternativa es una bata desechable (celulosa + plástica)
Lavado de manos preoperatorio
Objetivo: reducir la flora residente/contaminante
Duración: 5-10 minutos esperando que sea el mínimo posible.
Soluciones: gluconato de clorhexidina y yodopovidona
Recomendaciones: uñas, pliegues y dedos.
Preparación enfermo cirugía
Básicamente al paciente lo mandamos bañar con un jabón con clorhexidina.
Víspera: Higiene corporal y limpieza de uñas
Días intervención:
Aseo bucal, rasurado zona, aplicar antiséptico y cubrir paño estéril
Camisón abierto por detrás y gorro
Preparación piel
Objetivo: disminuir el riesgo infección
Soluciones: baño normal, baño con antiséptico (clorhexidina), solución
yodopovidona, lavado suciedad (suero), en recomendaciones está el no rasurar o
depilar.
Preparación de piel
Clorhexidina, yoduro (yodopovidona/Isodine), hexaclorofeno, benzalconio.
Se evitan problemas estabilidad, contaminación, toxicidad.
Agentes antisépticos
Ventajas: mayor reducción inicial, mayor reducción temporal, mayor reducción con
manos enguantadas (más de 3 hrs) las soluciones son clorhexidina y hay soluciones
como las yodadas que causan reacciones dérmicas y absorción en la piel.
La clorhexidina no es tan agresiva contra la piel y además hay personas que son
alérgicas al Isodine, pero de forma general en todos los hospitales se les lava a los
pacientes con Isodine.
Métodos de esterilización

Normalmente una autoclave a 135º C se deja de 5 a 10 minutos con una amplitud

de onda de 2 amperes, asegurándose de que los microorganismos se eliminen,
incluso las esporas y hongos. A excepción de los priones, porque los priones no se
destruyen con absolutamente nada.
El método que más se utiliza en el quirófano es la autoclave en el lugar llamado
CEYE siendo el procedimiento para central de equipos y esterilización.
Medidas generales del quirófano
Los filtros de aire acondicionado tienen que estar limpios, se debe tener una
hiperpresión de 10 a 15 renovaciones por hora para evitar que salga el aire, las
puertas cerradas, las rejillas del aire limpias, la limpieza se hace con agua, jabón y
lejía, además la temperatura y la humedad debe de estar controlada.
Control de infección hospitalaria (eficacia probada)
Esterilización, desinfección, lavado de manos, la preparación prequirúrgica del
paciente, la curación de heridas previa a la llegada del quirófano, quimioprofilaxis
perioperatoria que sería el darle un antibiótico al paciente previamente para prevenir
infecciones, preparación del colon en caso de ser necesario y la vigilancia
epidemiológica intrahospitalaria (IH).
El colon tiene muchísimos microorganismos 1x10^14 limpio tiene 1x10^12.
Control infección hospitalaria
Se tienen normas de control para la contaminación del quirófano
Charlas educativas sanitarias
Precauciones en enfermedades infecciosas
Desinfección de suelos, paredes y fumigación ambiental
Uso de luz ultravioleta
Flujo laminar en el quirófano
Muestreo bacteriano ambiental
Plásticos adhesivos en heridas
Métodos de desinfección
Esterilización por medios físicos: son básicamente todos los que utilizamos como el
calor seco, la flama directa, la incineración, hornos y estufas, túneles de aire
circulante, calor húmedo bajo presión (autoclave), pasteurización, tindalización,
ebullición y vapor de agua y la radiación ionizante o no ionizante.
En el caso de la radiación ionizante tenemos a la radio esterilización en frio con
rayos X o gamma y en el caso de la radiación no ionizante esta la infrarroja y la luz
ultravioleta.
Tenemos indicadores:
Biológicos; esporas de B. Stearothermophilus y Bacillus subtilis.
Químicos; tubos de Browne
Cinta testigo
Hoja de Bowie y Dick
Entre los métodos tenemos;
Calor, en donde se ebulle agua hasta punto de hervir a 100 ºC por medio del
mechero de bunsen.
Pasteurización: calentar el producto a 75 ºC durante 1 minuto o a 90 ºC durante
medio minuto, esto se utiliza en alimentos y en algunos instrumentos, produciendo
la muerte de la mayoría de las bacterias patógenas aunque no esteriliza.
Radiación ultravioleta: en donde las radiaciones con longitud de onda de 2537
amperes tienen acción bactericida sobre bacterias. Las longitudes de 15 a 400
nanómetros son las que alcanzamos a ver.
Ultrasonidos: actúan sobre bacterias produciendo efectos de cavitación y oxidación,
se pone el transductor directamente sobre el tejido por ejemplo células
cancerígenas, pero se puede utilizar sobre el instrumental.
Flujo laminar: la filtración del aire en áreas quirúrgicas puede realizarse de diversas
formas, un método eficaz es la utilización de filtros HEPA que retienen partículas de
0.3 micras, están construidas con acetato de celulosa sobre placas de aluminio.
Las bacterias van a 1 metro de altura, de esta forma con el flujo laminar las bacterias
descienden al piso.
Esterilización por medios químicos
Hay desinfectantes que si los diluimos se convierten en antisépticos.
Tenemos fenoles, cresoles y resorcinoles.
Fenoles sustituidos (hexaclorofeno)
Alcoholes
Aldehídos; glutaraldehído y formaldehido
Ácidos
Halógenos y derivados: yodo, yodúros, cloro e hipocloritos
Oxidantes: agua oxigenada (H2O2) y permanganato de potasio
Sales de metales pesados: mercurio, plata y cobre
Agentes tensoactivos
Benzalconio
Clorhexidina
Derivados del furano
Colorantes
Gases
Óxido de etileno
Vapor de formaldehido
Gas plasma
En la desinfección química las sustancias que depositas sobre un material vivo o
inerte destruyen los gérmenes patógenos y las formas vegetativas de bacterias,
hongos y virus.
Un desinfectante siempre va dirigido hacia el instrumental, al usarlo en tejido vivo
se requiere de diluir.
Todo desinfectante debe reunir una serie de características como:
Poder germinicida, amplio espectro, estabilidad, soluble en agua y grasa, no toxico,
inodoro, penetrante y no teñir ni decolorar.
Principales desinfectantes
Oxidantes, alcoholes, fenoles, amonios, clorhexidina y derivados mercuriales.
Mecanismo de acción
Cloro: agente oxidante que inactiva proteínas enzimáticas, necesita de 20 a 30
segundos para actuar.
Yodo: actúa sobre proteínas estructurales y enzimáticas de células microbianas
destruyéndolas por oxidación, el yodo actúa por contacto.
Agua oxigenada: oxidación de los grupos sulfhidro y los dobles enlaces de los
enzimas de las bacterias provocando una modificación conformacional de las
proteínas que forman dichos enzimas, con la pérdida de su función, y por lo tanto,
la muerte celular, tarda de 5 a 10 segundos.
Aldehídos: implica la alquilación de grupos de microorganismos hidroxilo, amonio,
carboxilo y sulfhidrilo, que afecta la síntesis de ARN, ADN y proteínas, tardan de 10
a 15 segundos en actuar.
Clorhexidina: desestabiliza y penetra las membranas de las células bacterianas,
precipita el citoplasma e interfiere con la función de la membrana, inhibiendo la
utilización de oxígeno y por consiguiente una disminución de ATP causando la
muerte celular, tarda unos 10 a 15 segundos en actuar.
Derivados mercuriales: inhibe enzimas bacterianas mediante sulfuros, no
interfiere en la cicatrización, es muy noble no causa daño a conjuntiva o membranas
anales, actúan al aplicarse.
Oxidantes:
Cloro y derivados: hipocloritos que se utiliza en el tx de aguas, desinfección de
suelos, vidrio, cerámica y material con sangre.
Yodo y derivados: para la desinfección de piel y mucosas, heridas y lavado de
manos quirúrgico o para una desinfección de urgencia.
Agua oxigenada: para la desinfección de heridas, mucosas y es potente frente a
anaerobios.
Peróxido de hidrogeno: se utiliza para desinfectar instrumental quirúrgico y
superficies
Reductores de aldehídos: aldehído, formalina y glutaraldehído que son lo que más
se utiliza en el quirófano para esterilizar instrumental.
Alcoholes:
Etanol, isopropílico y bencílico, se utilizan para desinfección de instrumentos, piel,
etc, el isopropílico y bencílico quitan el Isodine en friega.
Fenol y derivados
Fenol, alquilfenoles, halogenofenoles, se utilizan para desinfectar en forma de
jabones, liquido, etc.
Amonios
Cloruro amonio, benzalconio y cetoxonio, para desinfecciones locales, lavado de
manos y piel, es muy noble contra la piel y es buen desinfectante.
Clorhexidina
Comercialmente se usa para lavado de manos, pero tambien se usa en el hospital,
para la desinfección de piel, mucosas, superficies, material quirúrgico, etc.
Derivados mercuriales:
Nitrato de plata, preparaciones coloidales de plata y derivados mercuriales como el
mercurocromo, son utilizados como antisépticos, en asepsia de mucosas oculares
y genitourinarias, antiséptico en piel y escaras.
Hemostasia
Es un fenómeno fisiológico que ayuda a detener el sangrado, siendo un mecanismo
de defensa que ayuda a proteger la integridad del sistema vascular después de una
lesión, esto inicia en el contacto de la sangre con el endotelio.
Hemostasia primaria: surge el reclutamiento y activación plaquetaria “formación del
tapo”
Hemostasia secundaria: activación del sistema de coagulación
Fibrinolisis: degradación del trombo producido
Hemostasia primaria: inicia a los pocos segundos que se produce la lesión, aquí
se adhieren las plaquetas al área lesionada y se agrupan formando un sello
superficial de la lesión donde se tienen 4 factores importantes.
Hemostasia primaria se divide en 4 etapas: adhesión, activación, secreción y
agregación.
Al darse la lesión endotelial, se da una vasoconstricción del área lesionada
disminuyendo el flujo sanguíneo, además de permitir que las plaquetas puedan
intervenir adhiriéndose al endotelio, esto gracias a que el colágeno tiene un facto
llamado von Willebrand y un receptor, al adherirse la plaqueta se activa haciendo
que su forma conformacional cambie, se secreta ADP y tromboxano A2 y se activa
otro receptor que hacen las 3 cosas en conjunto un mayor llamado a agregación
plaquetaria.
Triada de Virchow: lesión endotelial, estados de hipercoagulabilidad y estasis o
turbulencia venosas, todo esto nos forma “trombos” un embolo en su contraparte
puede ser de aire, grasa, etc.
Hemostasia secundaria: aquí es donde se da la coagulación plasmática, en donde
el fibrinógeno se convierte en fibrina haciendo que se fortalezca el trombo
previamente formado, produciendo una interrupción definitiva del sangrado.
El principal producto de las vías de coagulación es la trombina, que escinde el
fibrinógeno para producir fibrina, y por lo tanto el coagulo de fibrina.
Vía extrínseca e intrínseca produce la activación del factor X iniciando la vía
común.
Extrínseca: vía del factor tisular; principal mecanismo fisiológico por el que se inicia
la coagulación. Rápida, genera una cantidad insuficiente de trombina.
Vía intrínseca: vía de contacto lenta responsable de la amplificación de la activación
del factor X
Vía común: del factor X formación de trombina.
Entonces ambas vías se unen a la vía común para la activación del factor X
La vía extrínseca se activa por el fx tisular y la intrínseca por el fx XII.
El fx X es aquel que se encarga de convertir protrombina a trombina y este causa
que el fibrinógeno forme fibrina haciendo nuestro coagulo más estable.
La última etapa es la fibrinolisis: en donde se degrada el trombo que se ha formado,
la degradación de la red de fibrina por acción de la plasmina, la plasmina se va a
encontrar en forma inactiva como plasminógeno. Esto por la acción de dos enzimas:
Activador tisular del plasminógeno (tPA) (vía extrínseca) y activador de
plasminógeno tipo urocinasa (uPA) (vía intrínseca).
Plasmina fijada al coagulo degrada la fibrina liberando productos de degradación de
la fibrina (PDF); Dímero D (pacientes con CID tendrán el dímero D muy elevado)
La fibrinolisis sucede al mismo tiempo que se forma el trombo pero de forma muy
baja y lenta, sirviendo así como un mecanismo de retroalimentación para que no se
cree un trombo tan grande y así regulándolo.
Cicatrización:
Se define como el proceso biológico en el cual se encarga de reparar de forma
correcta las heridas, involucrando reacciones e interacciones celulares.
Comprendidas de tejido fibroso, debiéndose a diferentes factores como lesiones,
inflamaciones, etc.
La apariencia de la cicatrización depende de factores como: tamaño y profundidad
de la herida, localización, tiempo de curación, edad y tendencia hereditaria a la
cicatrización.
Tenemos formas normo tróficas que ocurre cuando es el proceso de curación
produce una contracción del tejido, tenemos a las atróficas en donde la formación
es insuficiente de nuevo tejido conectivo siendo las conocidas como cicatrices
residuales por acné, hipertróficas son aquellas que el tejido conectivo está en
hiperproducción sin embargo se conservan los límites de la cicatriz y las queloides
que es una hiperproduccion del tejido conectivo con expansión hacia el tejido sano,
tendiendo a hacer la cicatriz más grande de la original.
Clasificación:
Primera intención: por adhesión directa de sus bordes netos y limpios, no hay
complicaciones, tarda en sanar menos de 15 días por medio de sutura.
Segunda intención: se da lugar por considerarse con alto riesgo de contaminación,
es una variación de la primera intención, pero en este caso se deja la herida abierta
para que se limpie y posteriormente se cicatrice por la formación de tejido de
granulación.
Tercera intención: herida contaminada pero es como un cierre primario diferido o
secundario tardío, debido a que después de la descontaminación se cierra,
básicamente se permite que la herida este abierta para la limpieza y después de la
descontaminación se cierra
Cuarta intención: aceleramiento del proceso de cicatrización por medio de injertos
cutáneos.
Fisiopatología:
Son 3 fases, la inflamación, la proliferación y la remodelación.

Manejo
Tx no invasivo: en donde se puede realizar un vendaje compresivo, gel de silicona,
cremas, pomadas o ungüentos y el apoyo psicológico.
Tx invasivo: cirugía, corticoides inyectados, crioterapia, radioterapia y laser.
Quitocell pirfenidona es una muy buena pomada para las cicatrices.
Complicaciones:
Dehiscencia de la herida: separación posoperatoria de la incisión, son más
frecuentes en la zona abdominal.
Seroma: acumulación de suero o liquido seroso que nuestro organismo es incapaz
de absorber, común en intervenciones de tiroides.
Infecciones: ocurren cuando las bacterias crecen dentro de la piel dañada, lo
importante es ver si la herida está limpia, limpia contaminada o sucia, de esta forma
nosotros sabemos que evolución tendrá.
Una sucia tiene un 40% de probabilidades de infectarse.
Cicatrices hipertróficas: se desarrollan como parte de la respuesta de la piel a la
lesión, forma una cicatriz roja, con picazón, firme y normalmente elevada.
Evisceración: es cuando ya tal cual los órganos internos se salen.
Eventración: los órganos no se salen de una linea imaginaria de la piel.
Inflamación: es la respuesta local protectora de los tejidos a una agresión o
estimulo, reacción tisular local del tejido conjuntivo vascularizado a la agresión, es
una reacción estereotipada e inespecífica.
Signos de Celso
Especto macroscópico y local de la inflamación fue descrita por Aulo Cornelio Celso
Calor, rubor, tumor, dolor y en 1859 Virchow agrego afección de la función del
órgano.
¿Qué es la regeneración?
Es un proceso biológico que depende de la capacidad de la célula primordial para
multiplicarse y diferenciarse, reemplazando en forma y función a células dañadas.
¿Qué es la reparación?
Forma de sanación de la herida en donde se repara el tejido conectivo y hay perdida
permanente de la función especializada, aun cuando hay continuidad física del
órgano lesionado.
Cuando el tejido no está vitalizado las heridas se abren además de ser un retraso
en la cicatrización, como en situaciones de necrosis, deshidratación, tumoración,
objetos extraños y tambien porque no se sutura de forma correcta.
¿Qué es la cicatrización?
Es la suma de procesos de regeneración y reparación que suele llevarse a cabo sin
interrupciones, aunque puede suceder que la evolución resulte modificada.
Retraso de la cicatrización: pacientes desnutridos, pacientes con edades
avanzadas, o alguna deficiencia de minerales.
Las 3 características de un absceso es que fluctúa, movilidad y crepitación.
¿Qué es una herida?
Lesión ocasionada por un traumatismo
Se clasifica por su causa, profundidad y estado bacteriológico.
Según su causa: esta por instrumento punzocortante, contusión, por proyectil de
arma de fuego, aplastamiento o machacamiento, laceración, mordedura causa un
edema muy grande la mordedura de humano.
Según su profundidad: excoriaciones, superficial, profunda, penetrante y
perforante.
Según su estado bacteriológico: limpia, limpia contaminada, herida contaminada
y herida sucia o infectada.
Métodos clínicos para el cierre y cicatrización de heridas
Tipo 1 y 2: reconstrucción y cierre de los planos anatómicos en forma directa donde
se tiene una posibilidad de infección del 1.5%.
Tipo 3: es una reconstrucción parcial con probabilidad de infección del 30%
Tipo 4: No se suturan o solo se unen de manera parcial para permitir la salida de
material purulento, se espera un cierre de segunda intención, con probabilidad de
infección del 30%.

Clasificación de las heridas en cuestión del tiempo que duran abiertas

Agudas: en menos de 30 días se cierra
Crónicas: duran más de 30 días en cerrarse.
Por lo menos el paciente debe tener 10 de hemoglobina para determinar que el
tejido está siendo perfundida.
Vitaminas A y C nos ayudan a que se tenga una correcta cicatrización y la arginina
mejora el depósito de colágeno.
Entre el 5to y el 7mo día es cuando mayor cantidad de dehiscencias, eventraciones
y evisceración es cuando más hay colágeno y botan los puntos.
En la cara los puntos se quitan a los 5 días y después se quedan los vendoletes.
En lesiones donde se ve un cambio de color a ocre significa que no está existiendo
una adecuada perfusión sanguínea y por lo tanto la herida no cicatrizara.
Se forman heridas crónicas
Si no se cicatriza en 3 meses, como lo pueden ser las ulceras cutáneas, que se
presentan en el tejido blando traumatizado o con alteración vascular.
Ulceras arteriales isquémicas: con pulso disminuido o inexistente, resequedad de
la piel, perdida de pelo, palidez, descamación, es una herida superficial con
márgenes lisos y base pálida, con la piel circundante normal. Su Tx consiste en
revascularización y tratar la herida.
Ulceras por estasis venosa: en donde es una herida superficial de márgenes
irregulares con la piel circundante pigmentada, se debe a una estasis venosa y retro
presión hidrostática. Su Tx consiste en compresión y mantener la herida húmeda.

Ulceras en diabéticos
Ulceras por presión: que es un área localizada de necrosis que se desarrolla
cuando el tejido blando se comprime entre una prominencia ósea y una superficie
externa, se subdivide en 4 tipos.
I: eritema de piel intacta que no palidece
II: perdida de piel de espesor parcial incluyendo epidermidis y dermis
III: perdida total de piel de espesor total, pero no a través de la fascia.
IV: perdida de la piel de espesor total con alteración del musculo y hueso.

17/02/2023
Instrumental quirúrgico
El instrumental ha evolucionado gracias a que la anestesiología ha ido
evolucionando.
Bisturí, tijeras rectas mayo, tijeras curvas mayo, pinzas de Kelly rectas y pinzas de
Kelly curvas para vasos de mediano calibre (hemostáticas ambas), pinzas de
disección con dientes, pinzas de disección sin dientes, separadores de farabeu
manuales, portaagujas.
El instrumental quirúrgico, generalmente es de acero inoxidable y es la herramienta
que el cirujano emplea en la operación, los baratos son de cromo, pero ya
instrumental más liviano son hechos de tungsteno o tecnecio.
La calidad y el estado, y tipo de instrumental puede afectar el resultado de la cirugía.
Partes de una pinza
Mandíbulas, caja de trabs, mango, cremallera y anillos.
Las mandíbulas; aseguran la prensión del tejido, su estriado puede ser longitudinal
o transversal.
Caja de traba; unidad de articulación del instrumental que permite dar movilidad de
apertura y cierre.
Mango; área del instrumento quirúrgico que esta entre la caja de traba y las anillas.
Partes de una tijera
Son muy similares a las pinzas, cuenta con puntas, hojas, clavo de articulación,
cañas o cuerpos, y anillo para los dedos.
Partes de las pinzas de disección
Articulación, mango con fenestraciones, cuerpo y punta con mandíbulas
fenestradas.
Partes del separador de Richardson
Tiene dos palas con puntas (dobles en las puntas) tiene cuerpo o caña y un mango.
Tiempos quirúrgicos fundamentales
Incisión y corte
Hemostasia
Exposición (separación, tracción y aspiración)
Disección o procedimiento quirúrgico propiamente
Reconstrucción o sutura.
El único de todos estos tiempos independientemente del tipo de cirugía es la
disección o procedimiento quirúrgico propiamente.
Instrumental de incisión y corte
Es generalmente el primero en utilizarse en un procedimiento, poseen una superficie
cortante ya sea una hoja o una punta; bisturís, curetas, gubias, tijeras, sierras,
pinzas de biopsia, osteotomos, etc.
No solo cortan si no trituran algunas de ellas.
Bisturí y escalpelo son con y sin hoja de corte, las medidas son del 4 y del 3 el 4 es
un poco más largo que el 3.
Hojas de bisturí dependiendo del mango son diferentes medidas, las más usables
son las del mango 4, y como característica es que tienen la panza un poco más
ancha, las del mango 3 o 7 tienen formas diferentes algunas parecen ganchos, otros
tienen otras formas.
Bisturí 4 usan del 20 al 25 (hojas)
Bisturí 3 y 7 usan del 15 hacia abajo (hojas)
Formas de tomarlo: como cuchillo, como arco de violín, como lápiz, como grafio,
las formas de lápiz y grafio son más inclinadas en 90º y por ello haces incisiones
más profundas.
Formas de proporcionarlo: siempre se entrega el lado no afilado, más ancho, o
donde están los arillos.
Tijeras: se usan como instrumental de corte y disección, hay con puntas rectas y
curvas, las más usadas son las mayo recta y la metzenbaum curva.
Metezenbaum recta y curva son para cortar tejido
Mayo recta y curva son para cortar material pero en casos muy raros para cortar
tejido.
Tijeras mayo recta y curva: suturas, gasas, telas, etc. Se usan las mayo curvas
principalmente para corte de material inorgánico y las curvas para material orgánico
duro o fibroso como lo es el cartílago y hueso.
Metezenbaum: se usan principalmente para corte de tejidos orgánicos del paciente.
Anguladas de potts: se usan para corte fino principalmente usada en angiología,
existe tambien la potts reversa.
Iris recta o curva: se usa para cortes finos en oftalmología
Littauer: tienen en la punta forma de gancho para cortar puntos de sutura.
Braum: usada para las episiorrafias
Botón o de lister-bergman: ideal para el corte de ropa y vendajes quirúrgicos.
Instrumental de corte:
Punzones, desperiostizadores, costotomos, seguetas, sierras, gubias y sierras de
gigli.
Instrumental de hemostasia
Sirve para cohibir la hemorragia a través de la prensión a los vasos sanguíneos.
Los instrumentos ocluyen temporal o definitivamente, a través de varios
procedimientos como son: pinzas, grapas, electrocauterio, cauterio armónico
ultrasónico, cauterio laser y hemostasia química.
Pero siempre la guía dice que si tu estás viendo de donde está saliendo la sangre
se pone el dedo y posteriormente utilizas el instrumental.
Si queremos cerrar un vasito, se pinza y se liga a lo que se le llama ligadura
Si queremos suturarlo se tiene que pinzar por ambos lados y suturar.
Pinzas de hemostasia
Finas: la llamada halsted o mosco, se usan como pinzas hemostáticas más finas,
ya que son más pequeñas y de punta más fina, ideales para cirugía estética o
pediátrica, en las puntas están todas en su totalidad fenestradas.
Medianas: Kelly y las Crille, son más grandes, las Kelly están fenestradas
únicamente en ¾ y las crille están en todo.
Grandes: pinzas fuertes se usan en tejidos fibrosos o duros, siendo las tochester
pean y Rochester ochsner o kosher las que tienen dientes.
Otras: si tenemos un vaso importante y lo queremos suturar para que siga irrigando,
se requiere de pinzas especiales siendo estas las llamadas de angulo o mister, se
encuentran anguladas en sus puntas.
Si tenemos pinzas y necesitamos ligar la tuba uterina se liga con pinzas Heaney o
las fuertes antes descritas.
Hemostasia por métodos químicos:
Nunca serán tan efectivos como lo es la hemostasia mecánica, pero en pacientes
con problemas de hemostasia natural como las coagulopatías pueden ser muy
útiles.
Gelfoam siendo estas compresas de gelatina que forman coágulos de trombina y
se absorben en 20 a 45 días
Celulosa oxidada surgicel: que tiene propiedades trombóticas y antibacterianas
Colágena micro cristalizada: siendo un polvo de corion bovino
El primer objetivo es que este cauterizada la mayor parte, suturados los grandes
vasos y en vasos pequeños que no dejan de sangrar es en donde podemos hacer
uso de estos medios químicos.
Otros medios físicos:
La electrocoagulación, la criocoagulación y la coagulación con rayo laser
Cuando con el electrocauterio tocas se llama forced y cuando no lo tocas y lo haces
con rayos es llamado spray.
Instrumental de exposición:
Se subdivide en material de; separación, tracción y clampeo y aspiración que es
dilatación y sondeo.
Separadores de Farabeuf: son separadores dinámicos y manuales para planos
superficiales.
Separadores de Richardson: son para planos medios como la pared abdominal,
piel y grasa, estos tienen las mentadas valvas, cuando son pediátricos son
Richardson-Kelly
Separador de deavers: son maleables, posible de darle la forma que nosotros
queramos, esto sirve para planos profundos.
Otros separadores: Doyen, valva suprapúbica, Volkmann que es más útil en
plástica, de escapula de Davidson, Mayo-Collins, Harrington y Bennett.
Separadores automáticos: de 2 y 3 líneas de separación, existen los Balfour y los
Gosset para hacer histerectomías o cesáreas, O´Sulivann.
Separador para parrilla costal el Finochieto.
Separador de Adson, Beckman son para plástica.
Instrumental de tracción y clampeo:
Pinzas de Babcock: es una punta redondeada y compresión moderada, es útil para
la tracción y fijación de tejidos delicados. Pinzas de tracción suave
Pinzas de tracción media: Son las pinzas Allis, en donde la punta esta dentada y
ancha.
Pinzas de tracción media: Son las Duval, en donde la punta es triangular y es útil
en ginecología.
Pinza de tracción media: Son las de Forster anillos, que son utilizadas para la
tracción y fijación de cosas.
Pinzas de tracción fuerte: Son las de Erinas, sirven para fijar la ropa y el material
quirúrgico blando y para la tracción de cartílago.
Pinzas de tracción fuerte: Son las Pozzy, sirven para utilizas la tracción de cuello
uterino y en la exploración ginecológica.
Clampeo
Clamps: Sirven para no dañar a nivel angiológico, epitelial, intestinal, etc.
Son vasculares o intestinales, al no tener fenestraciones no lesionan y no ocluyen.
Siendo la clamp vascular atraumático (bulldog), clamp angulado intestinal y la clamp
vascular.
Clamps de Payer: dice el doctor que no sirven por que se sueltan.
Aspiración, sondeo y dilatación:
Aspiración la cánula más usada en la Yankahuer, existe la de Adson, la jeringa de
asepto y las Poole.
Cuando tengamos una cánula que tiene un hoyo simplemente aspiras, y si tiene un
hoyo nosotros tenemos que poner el dedo para que se pueda comenzar con la
aspiración.
Sondeo: tenemos al estilete y a la sonda acanalada, son para colocar sondas en el
caso de la acanalada y el estilete es para dilatar conductos como lo es la uretra
peneana.
Dilatadores: Uterinos de Hegar, en la punta tienen una dilatación y van enumerados
seriados, por ejemplo para abrir el utero tienes que ir desde el más chico al más
grande, para ir dilatando poco a poco, para uretra, cérvix uterino, vía biliar, etc. Se
usan estos dilatadores.
Instrumental de disección
Pinzas de disección; hay pinzas de disección con dientes y sin dientes grandes y
pequeñas como son las de Adson.
Instrumental de sutura y reconstrucción
Tenemos instrumental como lo es; Masson y Mayo-Hegar siendo ambos
portaagujas.
Tenemos grapadoras pero es muy caro.
¿Cómo vamos a acomodar el instrumental?
Se acomodan de acuerdo con los tiempos quirúrgicos fundamentales en la mesa de
mayo, seria corte, hemostasia, tracción y se baja para seguir con gasas, separación
y disección e instrumental especial. Y ya arriba a la derecha reconstrucción.
Diferencia con una video laparoscopia
Cuando operamos la mesa de mayo tendrá un acomodo diferente, en donde
Instrumental para la cirugía laparoscópica
Al ser una cirugía de mínima invasión
Tenemos un cauterio Hook, tenemos unas pinzas llamadas Caimán, tenemos para
disección pequeñas y largas, y tenemos la clip applier para traccionar tejidos y unas
tijeras. TODOS ESTOS SON PUNTAS
Pinza de Grasper y pinza de Meriland
Gancho cauterio, separador de hígado y canastillas extractoras.
Tijeras con distintas puntas y mango con cremallera.
Cámaras
Hay de 0º, hay de 30º y hay de 90º
Respuesta metabólica al trauma
Son toda la serie de eventos que suceden en el organismo por alguna situación que
sufre el organismo.
1794 J. Hunter: “Hay una circunstancia en las lesiones accidentales que no atañe
a la enfermedad, es decir, que la propia lesión en todos los casos tiende a producir
los medios de curación para lograrla”
1800 C. Bernard: Teoría de los medios internos y externos: “la estabilidad del medio
interior es la base de la liberad e independencia de la vida”
1930 D. Patton C: vio que existía perdida de nitrógeno por la orina por proteólisis
del M. estriado y tambien incremento de la temperatura.
1939 W. Cannon: “Homeostasis”
1959 Francis D. Moore: Invento los UCQ unidades de cuidado Qx
Entonces son todos los cambios metabólicos, hormonales y hemodinámicas que se
presentan de forma secundaria a todos los tipos de lesión tisular u orgánicos.
Objetivo fundamental: es la respuesta endocrino-metabólica a la agresión
quirúrgica es: conservar la integridad del medio interno u homeostasis.
Toda lesión tisular u orgánica, produce en el cuerpo un estado de alarma que al
captarse será enviada al SNC como una aferente nociceptiva, los estímulos pueden
ser múltiples y producen estado de alarma o estrés.
En una cirugía los principales aferentes son el dolor y la hipovolemia son las
principales causas de un accionar metabólico.
Existen otros estímulos como la hipoperfusión tisular, las emociones o ansiedad,
drogas, lesión estructural, fracturas, necrosis tisular, infecciones, transfusiones,
hipotensión arterial, inanición, cambios en la temperatura, lesiones viscerales,
infecciones, quemaduras, inmovilizaciones, etc.
La aferente es captada por el SNC y por el eje hipotálamo-hipófisis dando una
eferente neuroendocrina, siendo esta la respuesta de defensa del organismo ante
la agresión está constituida por:
Componente humoral de mediadores inflamatorios que ocasionan cambios tisulares
locales
Componente neuroendocrino: produce cambios urgentes en el metabolismo de
hormonas, metabolismo propiamente y hemodinámicas-electrolíticos.
Las eferentes son de 3 tipo:
Estimulo del sistema nervioso autónomo
Estimulo del sistema hormonal
Estimulo hístico local
Todo lo anterior es beneficioso para el organismo pero su presencia en traumas
severos o por prolongaciones tiene un impacto negativo en el paciente por que se
producen deterioros en funciones básicas, perdida energética, perdida de masa
muscular, alteraciones en los mecanismos de defensa, afecciones sistémicas
graves e incluso falla orgánica múltiple.
SIRS: es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en donde se tiene un
aumento de dos o mas signos vitales ya sea en aumento o en decremento, por lo
general es en aumento.
Septicemia es cuando existe un SIRS y existe una fuente identificable de infección
siendo esta ultima una agresión microbiana
Septicemia grave: es cuando se ocasiona una disfunción orgánica
Choque séptico: ya existe como tal además de la septicemia un colapso
cardiovascular con hemodinamia comprometida.
Respuesta metabólica
Hay cambios a nivel: sistémico, energético y de sustrato (glc, proteínas o lípidos) en
la lesión propiamente.
Sistémicos: las alteraciones del metabolismo en un trauma son alteraciones de
sustratos que se puede dividir en 3 fases descritas por Cuthbertson y Moore: una
catabolia intensa (fase de reacción), de flujo y crisis (retirada de corticoides) y
anabolia.

Básicamente es una fase de Ebb (reflujo), una fase de flujo y un anabolismo.

Catabolia: puede durar de 2 a 5 días y su intensidad depende de la magnitud del
trauma, hay destrucción de cho´s y lípidos, además de respuestas hormonales y
vasculares con el fin de restaurar la volemia, el riego sanguíneo hístico y compensar
la urgencia por medio de:
Aumento de la TA
Aumento del rendimiento cardiaco
Disminución de la diuresis
Broncodilatación
Inhibición de la motilidad intestinal
De flujo y crisis (retiro de corticoides): en esta base se restaura la homeostasis
corporal, disminuye el catabolismo y se hace menos agresivo, dura varios días e
inicia el cese de la respuesta neuroendocrina, se caracteriza por una catabolia
generalizada menos intensa, pero aun hay un balance nitrogenado negativo,
hiperglucemia, producción de calor, lipolisis y retención de agua y sodio.
Anabolismo: es la fase reparadora y se acompaña de la re-acumulación lenta y
progresiva de proteínas, seguida de grasas, se divide en una anabolismo temprano
que dura de 3 a 12 semanas en donde se presenta un balance nitrogenado positivo
por lo que se forma el musculo y en un anabolismo tardío que dura de meses a
años, hay ganancia de peso, gordura y el balance calórico en general es positivo.
Respuesta hormonal:

Respuesta hemodinámica:

Nutrición: es el estudio de los elementos contenidos en los alimentos para satisfacer

las demandas y requerimientos para el crecimiento, reparación y mantenimiento del
cuerpo.
Gasto energético total: es la cantidad de energía diaria que se requiere para
mantener las funciones vitales, de acuerdo a la actividad física, nivel de estrés y
condiciones fisiológicas que demandan el gasto.
Para estimarlo se consideran bastantes cosas como: el sexo, la edad, la actividad
física, si está en una situación de estrés, infecciones, condiciones fisiológicas como
embarazo o lactancia.
Para calcularla se multiplica 15.3 * peso en kg + 670 en hombres; 14.7 * peso en kg
+496 en mujeres. ESTO ES EL GEB
En caso de que sea un paciente encamado se le suma el 10%, si es sedentario se
le suma el 20%, si tiene una actividad física moderada se le suma 20-30% y si es
intensa se le suma un 30-40%
Estudios de laboratorio:
Hay estudios que nos ayudaran a saber el estado nutricional de las personas, como
lo es la cuenta hemática total, la bioquímica sanguínea, análisis de glicemia,
nitrógeno ureico, fosfatasas alcalinas, creatinina, colesterol, triglicéridos y EGO con
nitrógeno ureico.
Nutrición en pacientes:
Existe el soporte nutricional, que puede acortar la recuperación y reducir las
complicaciones, en casos de personas en ayuno se le debe de administrar como
mínimo 100 gramos de glucosa durante los primero 3 a 5 días, esto ocasionara que
se ahorren las proteínas y se excrete menos nitrógeno.
1 gramo de nitrógeno ureico es 6.25 gramos de proteína muscular, con esto si
medimos las proteínas que ingiere el paciente vía oral e intravenoso y se divide
entre 6.25 se puede determinar la ingesta de nitrógeno, tomando en consideración
su peso de igual forma podemos tener un balance nitrogenado.
Balance nitrogenado positivo si el nitrógeno ingerido es mas que el excretado y
negativo cuando el excretado es más que el ingerido.
Soporte nutricional
El objetivo es el sostén nutricional llenando requerimientos de energía para el
metabolismo, conservar la temperatura basal y causar una reparación tisular, el
segundo objetivo es cubrir las necesidades del sustrato para la síntesis de
proteínas.
Existen dos métodos de sostén nutricional, la nutrición enteral (vía oral,
enterostomía, yeyunostomía, gastrostomía, sonda naso enteral, sonda naso
duodenal o naso yeyunal y sonda gástrica) y la nutrición parenteral (vía
intravenosa).
Las indicaciones para la alimentación parenteral son:
Operaciones con íleo postoperatorio prolongado, resección masiva intestinal,
fistulas entéricas, obstrucción alta de tubo digestivo, trauma abdominal abierto,
lesiones múltiples, cirugía de cráneo, trastornos digestivos funcionales, caquexia y
cuando la alimentación enteral es insuficiente.
Parenteral: es por catéter en la vena basílica o cefálica, en la vena yugular externa
y en la vena subclavia.
20/02/2023
Suturas quirúrgicas
Es todo lo que ocupamos para resustitución, reconstrucción y reparación.
Maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que
se complete el proceso de cicatrización, siendo el 5to progreso de los
procedimientos elementales.
La evolución de las suturas: están diseñadas para cada tipo de tejido
El adecuado uso facilita: la técnica quirúrgica, disminuye la tasa de infección y
proporciona mejores resultados y menos molestias al paciente.
El cirujano elige la sutura en función de: el procedimiento, paciente, la tensión que
debe de soportar la sutura y la reacción biológica del cuerpo humano frente a la
sutura.
No hay un solo material que se pueda utilizar en todo el organismo, el vicryl es el
que mas se acerca pero no se puede utilizar en la piel.
Cada vez utilizamos menos tejido orgánico como el cerdo, vacuno, etc.
Características: estéril, hipoalergénica y no toxica, multiuso, resistente a la
tracción, atraumática o sea no cortante y traumática cortante, no reactiva y con baja
predisposición a la infección, absorbible tras haber cicatrizado la herida, fácil de
manejar y con gran seguridad en el anudado, eficiente (buena relación
calidad/precio) y resultados predecibles.
Todos los materiales son absorbibles, lo que cambia es el índice de absorción.
No existe la sutura ideal pero debe de buscarse ciertas características: esterilidad,
alta resistencia a la tensión con uso de grosores menores, diámetro y consistencia
uniforme, fácil manejo y buenos resultados.
Grosor y tensión de las suturas
Se mide por un sistema de ceros, dependiendo de los ceros; menor diámetro es
aquella que mayor número de ceros contiene, mayor grosor no implica mayor
resistencia, será mas resistente si se habla del mismo material.
El cirujano debe utilizar el grosor mínimo de sutura que le permita asumir la tensión
del procedimiento.
Cada sutura, en función del material que la compone, soportara tensiones mayores
o menores.
Cuan menor sea el grosor, menor será el trauma tisular.
El material de la sutura será característico del color que le corresponde.
Si por ejemplo el tejido requiere un mayor grosor por su fuerza, tendrá que ser la
sutura específica para este tejido, puede ser mayor pero no menor.
Longitud de la sutura
El largo de la sutura es estándar de 42, 45 o 60 cm que ya están precortado y
tamaño natural de 135 o 150 cm, pueden venir con aguja o sin aguja.
Resistencia y tensión a la sutura
La resistencia es la tensión que la sutura debe de resistir antes de que se rompa,
se calcula la resistencia de la sutura en función de la capacidad del tejido para
soportar la tensión, suturas muy resistentes en tejidos muy friables puede dar como
resultado lesiones tisulares y la ausencia de cicatrización.
Las suturas deben de ser tan resistentes como los tejidos en los que son empleadas,
pero ni más ni menos.
La resistencia debe prolongarse el tiempo necesario para desarrollar su trabajo por
lo que tendremos una correcta aproximación de los bordes y una buena
cicatrización.
Se clasifica el material de la suturas de acuerdo con sus filamentos y a su absorción.
Filamentos: monofilamentos o multifilamentos, esto es en función del numero
de unidades simples que las componen.
Monofilamentos: nylon es un ejemplo, tiene ventajas como lo es menor resistencia
a su paso por los tejidos, menor impurezas en su superficie lo que genera menos
infecciones, mínima cicatriz, anudado fácil y de primera elección en suturas
vasculares. Los inconvenientes es que son de mayor capacidad de sección de los
tejidos, son mas cortantes en su paso inicial, aunque carecen del efecto sierra de
las suturas multifilamento y que la torsión o presión sobre estas suturas puede
debilitarlas, con riesgo de aparición de pintos débiles por los cuales puede
romperse.
Un monofilamento es un solo filamento y de un único material.
Multifilamentos: en los inconvenientes se tiene que la gran mayoría de ellos tienen
mayor probabilidad de infección por los poros que tienen, dejan mayor cicatriz y
tienen mayor resistencia la paso a través de los tejidos, además de que ocasionan
el efecto sierra, pero en sus ventajas son que tienen mayor resistencia a la tensión,
son más fáciles de manejar, mayor flexibilidad.
Reabsorción; absorbibles y no absorbibles
Las absorbibles; como el catgut, son de origen orgánico, se emplean para
aproximar los bordes de la herida hasta que la cicatrización permite que se
sostengan por si solos. Las marcas colorean las suturas para su mayor visibilidad y
los materiales si no son de origen orgánico pueden ser sintéticos como los polímeros
sintéticos, el polyglactin, el acido poliglicolico que es el vicryl, la polidioxanona, etc.
Los tiempos de absorción varían en función del material de fabricación.
Se reabsorben por degradación dada por hidrolisis, proteólisis, por medio de
enzimas.
Las suturas sintéticas son hidrolizadas, o sea el agua penetra en su estructura.
Pueden estar recubiertas por ejemplo con cromo.
Por su degradación disminuye su resistencia con tiempo, la velocidad de
reabsorción no es paralela a la perdida de resistencia, algunas suturas, pierden su
resistencia rápidamente y se reabsorben lentamente.
En las ventajas se tiene que son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no
precisan ser retiradas, son útiles en suturas intradérmicas en las cuales el material
no es retirado, en los inconvenientes existen factores que altera el tiempo de
reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteico), lo cual incide a la
resistencia de la sutura, la reabsorción se acelera en la cavidad oral debido a la alta
hidratación de esta, que mantiene la sutura húmeda en todo momento.
Vicryl la mejor en mucosas.
No reabsorbibles: pueden ser monofilamentos o multifilamentos, son aquellas que
no se reabsorben, hay orgánicas como la seda, el algodón, etc. E inorgánicas como
las metálicas como el nylon, el vicryl, etc.
Ventajas y desventajas; es que deben retirarse pese al difícil acceso, ventajas es
que se retiran por lo que tienen menor riesgo de infección además de que no tienen
tanta tendencia a formar cicatrices queloides.
Seda: es de color azul cielo
Es un hilo de sutura de origen orgánico, no reabsorbible, multifilamento, admite la
torsión y el trenzado, viene o proviene del gusano de seda, esta pierde la resistencia
a la tensión al ser expuesta a la humedad pero, aun que se recomienda usarla en
seco, pese a ser no reabsorbibles en 1 a 2 años se puede reabsorber
desapareciendo, pero es un estimado.
Útil en ligaduras vasculares y en el tracto gastrointestinal para la serosa.
Poliéster: es de color amarillo mostaza “ethibond”
Es el mas fuerte de todas las suturas, a excepción del acero inoxidable,
normalmente se presenta en multifilamentos pudiendo estar recubierto con teflón,
este tipo de sutura se emplea en una gran variedad de tejidos incluyendo el facial,
cardiovascular, aponeurosis y oftálmico.
Colágeno: es de color café “catgut”
Es material orgánico reabsorbible multifilamento, siendo compuesto de colágeno,
se utiliza en TCSC, y en el cierre de la matriz, útil en aparato digestivo.
Acido poliglicolico o polyglactin 910: es de color morado “vicryl”
Material inorgánico, reabsorbible y multifilamento, se hidroliza y se reabsorbe en 90
días, son útiles en suturas de cavidad oral y TGI, se hacen de 5 a 7 nudos.
Polidoxanona: es de color gris “PDS”
Es sintética, absorbible y monofilamento, se degrada por hidrolisis enzimática, es
mas flexible que el vicryl, conserva su resistencia por 56 días y se reabsorbe entre
los 180 y 190 días, se utiliza en tejidos friables, cirugía digestiva y cirugía plástica.
Nylon: es de color verde “dermalon”
Es monofilamento, sintético, no reabsorbible, puede encontrarse en multifilamento
trenzado, es cortante, posee elasticidad y resistencia a la tracción, sus mayores
inconvenientes es que tiene poca seguridad del anudado y la rigidez en filamentos
gruesos, se utiliza en piel. Además de que tiene memoria, haciendo que te tengas
que anudar lo suficiente teniendo en cuenta que dependiendo del calibre del hilo se
aplica un nudo extra, por ejemplo si se tiene un nylon 7-0 se tiene que hacer 8
nudos.
Polipropileno: es de color azul rey “prolene”
Sutura sintética no absorbible, mono o multifilamento, posee una gran resistencia a
la tensión que mantiene hasta 2 años, causa menor reacción tisular, y aguanta el
mejor anudado que cualquier otro, no se adhiere a los tejidos, se emplea en
infecciones y situaciones donde se precisa de mínima reacción tisular como en
cirugía plástica, reparación de nervios y vasos sanguíneos.
Acero inoxidable: es de color amarillo como tal un poco apagado
Sutura sintética no absorbible, monofilamento o multifilamento, ofrece gran
resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular y alta flexibilidad, de difícil
manejo al ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran
resistencia o la poca resistencia al doblado o la torsión, se puede llegar a inutilizar.
Se utiliza en las suturas de gran resistencia a la tensión como en al cirugía torácica
e inguinal.
Agujas de sutura
Tan importantes como el material de sutura, características: estériles, rígidas, de
acero inoxidable y resistentes a la corrosión, suficientemente afiladas para penetrar
los tejidos con la mínima resistencia tisular, pero esto depende de la punta.
Tan finas como sea posible, sin comprometer su dureza y estables al sujetarse con
el porta.
La longitud de la aguja va de la mano con la longitud de la curva, el diámetro tambien
es importante en donde se analiza con respecto al cuerpo. La medida de punta a
zona de ensamblado se le llama longitud de la cuerda.
Las agujas tienen que ir en relación con el porta.
Elección de la aguja: criterios; prestar atención al tipo de tejido en el cual se va a
utilizar, practica y observación, aprendizaje correcto de la técnica quirúrgica, hay de
1/4 para microcirugías y ojos, ½ para musculo, cavidad nasal oral, faringe y piel, 3/8
para musculo, nervios y vasos o tendones y 5/8 para cavidad nasal y oral, etc.
Puntas: la mas frecuente es la triangular que son cortantes, tambien tenemos las
de punta roma que es atraumática, las tapercut, las cilíndricas, las espatuladas,
punta cónica, etc.
La espatulada se usa en oftalmo, la cónica se usa en tejidos blandos, las tapercut
se usa en tejidos resistentes.
Clasificación:
En función del radio y longitud
Agujas semicurvas, rectas y curvas.
En donde se pone el hilo se llama mandrín en donde puede ser de ojo cerrado, ojo
francés o ya ensambladas, en función de la longitud de la aguja son agujas rectas
que van de los 2 mm a los 8.9 cm y las curvas van de 2.5 mm hasta 9.5 cm.
Sutura de piel
Agujas 3/8 de circulo o rectas
Se usa nylon o en el peor de los casos polipropileno
TCSC
Se sutura con vicryl o con crómico
Musculo
Vicryl ósea ácido poliglicolico, seda
Aponeurosis
Se puede poner vicryl pero al doctor le gusta más el poliéster o se puede usar acido
poliglicolico, en agujas triangulares de ½ circulo y grosores de 1 o del 0.
A todo se le puede poner vicryl menos a los vasos sanguíneos anastomosis y a la
piel.
Vasos
Punta cónica o atraumática, sin tensión por riesgo de desgarro de curvatura 3/8, se
utiliza seda, y polipropileno y nylon.
Nervios
Nylon con puntos atraumáticas y polipropileno 8-0
Biocompatibilidad y reacciones alérgicas
Siempre se tendrá un proceso inflamatorio que puede ser bajo, mínimo, moderado,
etc. Todo depende del material de sutura, el vicryl se puede hidrolizar por las
mucosas, además de que se le pone agua oxigenada arriba para que amarre mejor.
Se puede utilizar metacrilato como cinta adhesiva para el cierre de la piel, se le llama
dermabond.
Agentes hemostáticos: Se ocupa proporcionar un medio adecuado para la
cicatrización con un ambiente adecuado para que se desencadene el proceso de
hemostasia.
Principios de Greenfield
Las suturas trenzadas pueden albergar bacterias en su intersticio
Es deseable seleccionar la sutura del menor diámetro posible para afrontar los
bordes de la herida y así reducir al mínimo la cantidad de material extraño en su
interior o inflamación.
Las suturas absorbibles se deben seleccionar para mantener la fuerza de tensión
durante el tiempo adecuado para que la cicatriz adquiera fuerza intrínseca.
Las suturas absorbibles son excelentes para la sutura subcuticular en los niños
debido a que no requieren de retirarse.
Principios de Halsted
Williams Stewart Halsted 1852-1922
Manejo de tejidos: técnica aséptica estricta, manipulación delicada de los tejidos,
conservación de la vascularización tisular, hemostasia exacta, aproximación
anatómica de los tejidos sin tensión y preservar de la deshidratación los tejidos
expuestos.
 27/02/2023
Preoperatorios
Son todos aquellos pacientes que encaminamos a que entren en las mejores
condiciones posibles al quirófano.
Definiciones: obtenidas de la NOM-004-SSA3-2012
Atención medica: al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el
fin de promover, proteger y restaurar la salud.
Cartas de consentimiento informado: documentos escritos en el que se pide el
permiso al paciente, se puede firmar por un representante, en el se autoriza las
transfusiones, cirugías, necropsias y procedimientos de alto riesgo.
Hospitalización: que es el servicio de internamiento para su dx o tx.
Interconsulta: dos profesionales de la salud se ven discutiendo sobre un paciente.
Referencia y contrarreferencia: procedimiento médico-administrativo entre
establecimiento para la atención medica de los tres niveles de atención, para facilitar
el envío-recepción-regreso de pacientes.
Resumen clínico: documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los
aspectos relevantes de la atención medica de un paciente contenidos en el
expediente clínico.
Urgencia: problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un
órgano o una función y requiera atención inmediata.
Pronostico: juicios medico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el
probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

Preoperatorios
El manejo integral del paciente que antecede a una cirugía, se divide en fase
diagnostica y en fase de preparación.
Fase diagnostica: inicia desde la consulta, es importante la generación del
expediente clínico, es como un método científico en el cual se busca una hipótesis
para poderla comprobar con la enfermedad que tiene el paciente. Se le interroga al
paciente y debe de ser con un lenguaje claro, con amabilidad y concibiendo la
confianza del paciente, además no es conveniente que en el primer contacto con el
paciente no es bueno tener una laptop de por medio.
Además aquí se hacen exámenes de diagnóstico y de gabinete
Fase de preparación: aquí es el aseo, el rasurado, la higiene previa del paciente e
incluso una preparación psicológica.
Expediente clínico: herramienta imprescindible en atención médica, se inicia con
una consulta al médico, conservar mínimo cinco año en archivo y posterior otros 5
años en archivo muerto, a partir de la fecha del ultimo acto médico, lenguaje técnico-
médico, sin abreviaturas y con letra legible, es utilizado por médicos, enfermeros,
paramédicos, terapéutica, etc.
Componentes del expediente clínico:
Historia clínica, notas de evolución, notas de interconsulta, terapéutica empleada,
estudios de gabinete y laboratorio y consentimiento informado.
Historia clínica: es un documento medico legal que sirve como testimonio del dx y
tx empleada en el paciente, esta conformado por la FI, AHF, APP, APNP, AGO y
antecedentes andrológicos, padecimiento actual con sus respectivos signos y
síntomas generales, interrogatorio por aparatos y sistemas y la exploración física en
donde se analizan los signos vitales, somatometría, cabeza, cuello, tórax, abdomen,
pelvis y extremidades.
Notas de evolución
Evolución y actualización del cuadro clínico, se necesitan hacer cada 24 horas y en
pacientes en terapia intensiva con cada cambio de turno o sea 3 al día, en ella se
escribe el progreso del paciente con sus signos vitales, resultados de estudios de
servicios auxiliares de diagnóstico y tx.

Notas de interconsulta
Criterios dx, plan de estudios, sugerencias dx y tx, signos vitales y motivo de
atención médica, resumen del interrogatorio.
Ya se confirmó que es quirúrgico el padecimiento del paciente, y por lo tanto, ya el
medico general refiere al paciente con el cirujano, ya con el cirujano hacemos el dx
y al confirmar que si es quirúrgico, lo tenemos que mandar a preparar.

Preparación general del paciente

Esto es importante por que garantiza que el paciente acceda al acto quirúrgico en
las mejores condiciones física y psíquicas por que se reduce el peligro de
complicaciones a lo largo de la intervención.

Clasificación: programado, urgencia y emergencia.

Sangrado, hematoma, infección, dehiscencia, fascitis, reintervención quirúrgica
Hígado: fistula, colascso, bilioma.

CESIC
Sonda vesical (Foley y Nelatón) y sonda nasogástrica u orogástrica (Levin)
Sonda vesical es un catéter que se coloca desde el meato urinario hacia el exterior
con la finalidad de vaciar la vejiga, existe el procedimiento llamado cistostomía que
es la formación de una abertura o fistula en la vejiga para la derivación urinaria que
tiene como finalidad vaciar la vejiga, saliendo de la pared suprapúbica.
Indicaciones: Px con retención urinaria aguda y crónica, px que requieren
cuantificación de orina, px con hematuria franca que requieren irrigación o lavado
vesical permanente, px con procedimientos quirúrgicos de tiempo prolongado para
cuantificar diuresis y en neonatos o mujeres que tienen contaminación de vía
urinaria.
Cistostomía: px con obstrucción urinaria baja por hipertrofia prostática, trauma con
lesión de uretra posterior o anterior, estrechamiento uretral con impedimento de
micción o colocación de sonda.
Sondas
Sondas están formadas por teflón y silicona, hay de diámetros y longitudes
diferentes, la de Nelatón es de una sola vía y se utiliza para vaciar la vejiga de forma
puntual siendo un uso único y no permanente, ambas tienen las mismas medidas,
las Foley vienen en medidas francesas (French) siendo 1 fr = 0.33mm.
Hay dos números en el pabellón de la sonda Foley que una es la medida de la sonda
y la otra es la capacidad de agua en el balón de retención, sus dos vías son para el
llenado del balón y el otro para el vaciado de la vejiga, las de 3 vías se usan para la
irrigación permanente en pacientes con sangrado evitando coágulos.
Requerimientos:
Dos pares de guantes por procedimiento, lidocaína en gel con aplicador intrauretral,
gasas, las sondas, bolsa recolectora o cistoflo, esparadrapo y yodopovidona.
Procedimiento:
Se coloca al px en posición decúbito dorsal en hombre y ginecobstetrica en mujer,
se procede a la limpieza del centro a la periferia con gasas y yodopovidona en tres
tiempos.
Se cambia de guantes, y se toma en el caso del hombre a tomar el pene con el dedo
índice y medio de la mano no dominante, traccionas el pene, se aplica el gel de
lidocaína y dejas un poco en el guante para lubricar en el extremo de la sonda, se
introduce la sonda hasta el pabellón con la mano derecha, se llena el balón de
retención con agua destilada con una jeringa y después procedes a traccionar la
sonda suavemente hasta que el balón quede en el cuello vesical, se conecta a la
cistoflo y se fija en la región supra inguinal.
Para el procedimiento en paciente femenino, se hacen los mismos pasos de
antisepsia, se separan labios mayores con mano no dominante usando dedo índice
y pulgar, expones el meato uretral y aplicas lidocaína en gel, pasas la fonda hasta
cerca del pabellón y se llena el balón con agua destilada, traccionas y dejas el balón
en el cuello vesical, y procedes a fijar la sonda.
Información extra:
El diámetro de la uretra en el hombre es de 6mm y en la mujer varia de 5 a 6mm, la
longitud de la uretra en el hombre es de 20 cm aproximadamente y en la mujer es
de 4 cm aproximadamente.
Cistostomía
Se usa lidocaína al 1%, y existen tres métodos diferentes, en este caso se requiere
de utilizar campos quirúrgicos y además se harán suturas.
La primera forma es por punción suprapúbica, después de la asepsia y antisepsia,
se utiliza una aguja o un catéter jelco, e incluso un venocath, se introduce en el área
suprapúbica hasta observas vaciamiento de orina,
La segunda forma es la sonda acanalada, en donde se coloca el estilete en el
extremo de la sonda haciendo tracción, se practica la asepsia y antisepsia, se coloca
anestesia en al linea media de lidocaína al 1% a dos centímetros del borde superior
del pubis, se hace una incisión con el bisturí de 1 cm de longitud que comprometa
piel, TCSC y fascia de los rectos, una vez haciendo eso, se abre la fascia con unas
Kelly curva, se introduce la sonda acanalada sobre la fascia traspasando el tejido
graso prevesical y el musculo detrusor, se observa extravasación de orina, se infla
el globo y se libera el estilete de la sonda, se conecta al cistoflo, se fija y se hace
una sutura del punto.
La tercera forma es usando un trocar, en donde se hace lo mismo que en el caso
de la sonda acanalada, pero en este caso metes el trocar en la incisión de forma
perpendicular, se comienza a extra vaciar orina, se coloca la sonda Foley por medio
del trocar, se infla el balón, se quita el trocar y se libera la sonda, se sutura y se fija
la sonda.

Sonda nasogástrica
Es un tubo flexible de cloruro de polivinilo, es de 90 a 100 cm de longitud.
Indicaciones: en px para dos funciones como evacuar el contenido gástrico o
administrar alimentación o medicamento.
Indicado para drenar el contenido gástrico, prevenir el vomito en px postquirúrgicos,
lavados gástricos, evitar broncoaspiración en inconscientes, administrar nutrición o
medicamentos y tomar muestras para estudios de laboratorio.
Contraindicación: en px con fractura de base de cráneo que presente signo de
Battle o rinoliquía, pacientes con equimosis peri orbitarias “ojos de mapache” y en
el caso de fracturas del tercio medio facial.
No requiere técnica aséptica, la posición del paciente tiene que ser a 90º o 60º
siendo esta la posición Fowler o semi Fowler.
Procedimiento:
El medico se coloca del lado del px de su mano dominante, se analiza la
permeabilidad de las fosas nasales espirando con la narina contralateral ocluida, se
elige la narina más permeable, se estima la longitud de la sonda que será
introducida para ello se coloca la sonda frente al puente nasal, se mide hasta el
lóbulo de la oreja y se desciende hasta la apófisis xifoides, se introduce la sonda
hasta la faringe, se pide que tome agua y lo degluta para que avance junto con la
sonda por el esófago.
Evitar hiperextensión de la nuca por que la sonda se va a la vía aérea.
Se insufla aire con una jeringa y se ausculta el cuadrante superior izquierdo del
abdomen para confirmar la localización de la sonda, posterior se fija al ala de la
narina.
La sonda de Levin a elegirse va de 16 fr a 18 fr, si eliges una de 12 fr puedes causar
que se dificulte el paso por la faringe y además son muy flexibles.
Postoperatorio
Introducción: la terapia postoperatoria sirve para que se reduzca el tiempo de
recuperación, inicia desde que el paciente sale de la cirugía hasta que el paciente
se restablezca de la cirugía.
Ventajas: oxigenar los tejidos, mejorar el metabolismo celular, la circulación
sanguínea y linfática se favorece, se ayuda a drenar los tejidos de los líquidos
sobrantes, reducir el tiempo de hematomas, aportar fx de crecimiento para que
exista regeneración celular, estimular los procesos fisiológicos de cicatrización y se
mejora la apariencia y la funcionalidad de las cicatrices.
Clasificación: inmediato en fase post anestésica de 0 a 72 horas después de la
cirugía.
Mediato: periodo de hospitalización de 72 horas a 7 días después de la cirugía.
Tardío: fase convaleciente de 7 a 14 días después de la cirugía.

Objetivos: herida, dolor, dieta, nutrición, administración de líquidos, homeostasis.

Herida: herida con prurito es importante que se tome en cuenta por que puede ser
normal, signo de infección o una tirantez excesiva de puntos de sutura.
No se debe rascar la herida, se debe avisarle al médico cualquier molestia.
La piel se cierra en 24 horas y se cicatriza en 7 a 14 días.
Que no crepite, que no fluctué y no confluya.
Dolor: agudo, predecible, autolimitado y nociceptivo, lo que diferencia a un dolor
agudo de uno crónico es mayor a 6 meses.
Dieta y nutrición: son los consumos de alimentos ideales después de la cirugía, la
alimentación siempre se da de una forma escalonada, se deben de evitar lácteos,
quesos, verduras crudas y frutas deshidratadas.
Se recomienda verduras cocidas, fruto enlatada, panes y galletas a base de harina
blanca y carnes tiernas (dieta blanda).
Si se toco TGI se inicia con dieta de líquidos claros (agua y te), liquida (agua, té,
gelatina).
Administración de líquidos y electrolitos: al tolerar líquidos ya no es importante poner
intravenosa con líquidos y electrolitos.
K= 1 mEq por kilo.
Na= 70-100 mEq por kilo.
30 a 35 ml por kilo al día de agua (sea lo que sea), siempre y cuando no tenga
problemas renales.
Homeostasis: el organismo pone en marcha distintas respuestas defensivas
parciales, que funcionan de un modo interactivo, son extraordinariamente complejas
y entre todas terminan conformando una respuesta global.
Respuesta biológica a la agresión (respuesta metabólica): se inicia como una
respuesta defensiva, pero si la agresión se esta repitiendo en un espacio corto de
tiempo, las respuestas comienzan a generar agentes nocivos, juntándolos y
perdiendo el balance de la respuesta metabólica, comenzando un proceso de
autoagresión. Lo que genera la falla orgánica múltiple siendo la falla de la función
de 2 o más órganos.

Monitoreo hemodinámico: es una herramienta para evaluar a los pacientes críticos,

se revisa; la hipertensión, hipotensión, taquicardia o bradicardia.
Signos y síntomas de hemorragia o choque que serían extremidades frías,
hipotensión, oliguria, taquicardia y pulso débil.
 Cirugía de mínima invasión laparoscópica

Definición: laparoscopia del griego laparo= flanco y hace referencia al abdomen y

skopein= examinar.
Es una forma de realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, utilizando
puertas de entrada de pequeño diámetro pata introducir instrumental a través de
punción con trocares, creando cavidades reales donde eran virtual y visualizando el
campo por medio de una óptica conectada a una cámara de video y monitor.
Componente visual: el campo operatorio que se observa en el monitor, importante
considerar los aspectos de claridad y nitidez, así como el poder de magnificación
del sistema óptico. Aquí se incluye de igual manera la televisión.
Componente táctil: medado por el instrumento utilizado. Aprendizaje de nuevos
gestos y adquisición de una nueva capacidad de percepción.
Antecedentes históricos: Phillip Bonzzini 1805 médico militar alemán que vivió
cuando recién comenzaba la revolución industrial y la medicina no tenia
especialidades, el fue el primer creador del primer endoscopio del que tenemos
conocimiento.
Conllevaba un conductor lumínico que constaba de una óptica, una fuente luminosa
(luz de una vela) y una parte mecánica que se adapta a la abertura corporal que se
deseaba explorar, ya fuera la boca, la nariz, los oídos, la vagina y el recto.
Planeo extraer cuerpos extraños de las cavidades corporales.
Antonin Desormeaux 1843: es un urólogo francés que mejoro el sistema de óptica
en 1853 haciéndolo más delgado, lago y angulado, adapto una lampara alimentada
por una mezcla de petróleo. El es el padre de la endoscopia y acuño el nombre de
endoscopio.
Thomas Edison y Maxilian Nitzen: tambien urólogo y con la invención de Édison fue
como se le coloco el foco al endoscopio mejorando la nitidez.
Georg Kelling en 1901: fue el primero en utilizar la insuflación para que el peritoneo
no estorbara al utilizar el endoscopio, utilizaba aire creando un neumoperitoneo.
Principios del siglo XX: es cuando se dan los avances como por Bertman Bernheim
en 1911 que realizo una exploración abdominal a la cual llamo organoscopia
En 1918 Goetze diseño agujas más seguras para la realización de las endoscopias.
Heinz Kalk en 1929 utilizo la cámara de 45º