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Registro CL Nico

Un formato de historia clínica (psicológica, médica o educativa). ? Un número de expediente para organizar casos en investigación o práctica clínica. ?️ Un sistema de codificación que identifica un paciente o usuario en una base de datos.

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Un formato de historia clínica (psicológica, médica o educativa). ? Un número de expediente para organizar casos en investigación o práctica clínica. ?️ Un sistema de codificación que identifica un paciente o usuario en una base de datos.

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REGISTRO CLÍNICO DBT

Formato Integral de Seguimiento y Evaluación

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente: _______________________________________________________________

Edad: __________ Sexo: ______________ Fecha de nacimiento: ___________________________

Diagnóstico principal: _______________________________________________________________

Comorbilidades: ___________________________________________________________________

Fecha de inicio de la intervención: ___________________________________________________

Terapeuta responsable: _____________________________________________________________

Centro/Institución: _________________________________________________________________

OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Objetivos Principales de Tratamiento:

1.

2.

3.
Metas Secundarias:

1.

2.

3.
Criterios de Éxito:

DIMENSIONES DE EVALUACIÓN

Dimensión Instrumento/Escala Valor Fecha Eval.


Notas sobre evaluaciones:

REGISTRO DE SESIONES

Nº Fecha Tipo* Habilidades Observaciones Tareas


Trabajadas Clínicas Asignadas

10

*Tipos: Individual (I), Grupal (G), Familiar (F), Online (O), Teleconsulta (T)

Resumen de Asistencia:

• Total de sesiones programadas: ________

• Total de sesiones asistidas: ________

• Porcentaje de asistencia: ________%

• Cancelaciones/No asistencias: ________

ANÁLISIS DE PROGRESOS

Evolución de Conductas Objetivo:

Conductas Problema (Frecuencia Semanal):


Conducta Línea Mes Mes Mes Mes Observaciones
Base 1 2 3 6

Autolesiones

Intentos suicidas

Conductas impulsivas

Crisis emocionales

Conflictos
interpersonales

Habilidades DBT Adquiridas (1-5 puntos):

Habilidad Línea Mes Mes Mes Mes Observaciones


Base 1 2 3 6

Mindfulness

Tolerancia al malestar

Regulación emocional

Efectividad
interpersonal

PARTICIPACIÓN FAMILIAR/RED DE APOYO

Sesiones Familiares

Fecha Participantes Objetivos Trabajados Resultados Próximos Pasos

CONCLUSIONES

Factores de Éxito Identificados:

1.

2.

3.
Obstáculos Encontrados:

1.

2.

3.
Nuevos Objetivos/Ajustes de la Intervención:

1.

2.

3.
Recomendaciones para el Seguimiento:

Plan de Mantenimiento:

• Frecuencia de sesiones: ________________________________________________

• Modalidad: ________________________________________________

• Duración estimada: ________________________________________________

Versión del formato: 2.0

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