Sinusitis
Anatomía de los senos paranasales
Tenemos cuatro senos paranasales: el frontal, el etmoidal, esfenoidal
y maxilar, los más comunes son el frontal y el maxilar.
Los senos maxilares están presentes al nacer y se expanden
rápidamente a los 4 años. A los 4 años recién los tenemos bien
establecidos.
La actividad ciliar es necesaria para el drenaje de las secreciones del
seno maxilar a la nariz. Normalmente nosotros producimos siempre
moco, pero tenemos células mucociliares que permiten el
drenaje a la nasofaringe. Pero cuando tenemos una enfermedad
respiratoria alta el epitelio se inflama (epitelio es el mismo en los
senos paranasales que en la vía respiratoria alta) y produce moco. La actividad ciliar lo que hace es sacar
moco por las vías de drenaje para que salga a la nasofaringe. En la sinusitis cuando hay un proceso
inflamatorio de edema se dañan las células mucociliares y el moco no puede ser drenado, lo que se
acumula y genera un medio de cultivo para las bacterias, se genera una presión negativa, disminuye el
oxígeno en la cavidad y se produce la sinusitis.
La sinusitis se caracteriza por secreción de color verdosa, amarillenta, fétida, crónica y abundante.
Los senos etmoidales están presentes en el
momento del nacimiento; formados están por
una colección de diminutas células de aire,
cada una con su propia abertura en la nariz.
Los senos esfenoidales, que comienzan a
desarrollarse durante los primeros 2 años de
vida, típicamente son neumatizados (que tiene
aire) a los 5 y alcanzan su tamaño permanente
en 12 años
El desarrollo de los senos frontales es variable. Va desde los 6 a 8 años, pero no completan su desarrollo
por otros 8 a 10 años. Entonces si en algún momento le aprietas la zona frontal a un niño de 3 años y le duele
no puede ser sinusitis porque no tiene desarrollado los senos frontales.
Definición
Inflamación del revestimiento de la mucosa de uno o más de los senos paranasales. Puede ser unilateral o
bilateral. Es una bacteriana pero que esta iniciada por un proceso viral.
La inflamación de los senos paranasales es común durante la infección de las vías respiratorias superiores.
Todas las enfermedades que hemos visto hasta ahora tiene como pródromo un catarro, es decir, todas
ingresan por las vías respiratorias altas
Epidemiologia
Aproximadamente del 6 al 9 % de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores en los niños se
complica por el desarrollo de una SBA (sinusitis bacteriana aguda)
El pico máximo se da entre los 4 y 7 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. Esto porque los más comunes
son las sinusitis maxilares, entonces después de esto podría ser que la acumulación de moco que se haga
ahí durante episodios de infecciones de vías respiratorias altas produzca las sinusitis. El pico es a esa edad
porque prácticamente ya van a tener formados casi todos los senos nasales, pero puede ocurrir a cualquier
edad.
ABRS (rinosinusitis bacteriana aguda) es menos común en niños menores de dos años que en niños
mayores. Porque, aunque con algunos senos paranasales si nacemos estos son muy pequeños y es muy
difícil que se acumule moco en algo que recién está creciendo. Por esto es muy poco probable que un niño
< 2 años tenga sinusitis.
Patogenia
Todo se basa en el bloqueo del ostium. Normalmente una enfermedad respiratoria alta lo que hace es un
proceso obstructivo, inflamatorio.
1. Las células mucociliares producen moco todos los días, pero de manera fisiológica en poca cantidad.
Y las células ciliares barren este moco y lo sacan por el ostium a la nasofaringe.
2. En una infección de vías respiratorias altas, el proceso, el epitelio mucociliar se inflama y edematisa
lo que causa una congestión. Las células no van a dejar de producir moco, pero como ya está
congestivo las secreciones se retienen.
3. Cuando ya hay el daño del epitelio mucociliar.
4. Hay una congestión de la mucosa con retención de secreciones.
5. Estas secreciones se comienzan a espesar, y es como tener un tapón que evitar que haya un
intercambio gaseoso. (normalmente los senos paranasales se ventilan por el ostium)
6. Si no tengo oxígeno en una cámara cerrada, las células de adentro van a empezar a necrosarse
dañando los cilios y la mucosa.
7. Todo esto genera un cambio del medio constituyendo en un medio de cultivo para las bacterias.
8. Se genera la multiplicación bacteriana, se genera una inflamación.
9. Infección bacteriana.
Factores predisponentes
Obstrucción anatómica: normalmente tenemos el ostium para
que drene a la nasofaringe, pero si por alguna razón tengo una
obstrucción, no será necesario que haya un proceso inflamatorio
para obstruir, sino que la parte anatómica mismo no permitirá que
salga. Por ejemplo, pueden ser los pólipos, la desviación del
tabique, cornetes inflados, casos en los que un niño se metió algo
en la nariz de pequeños.
Irritante de la mucosa: el tabaco, las enfermedades respiratorias
altas porque lo que hacen es que haya congestión e irritación de
la mucosa para que haya todo lo que ya vimos.
Cambios repentinos de presión.
Clasificación
Agudo: los síntomas desaparecen completamente en <30 días.
Subagudo: los síntomas desaparecen completamente en ≥30 y <90 días
Crónica: episodios de inflamación de senos paranasales que duran >90 días, durante los cuales los
pacientes tienen síntomas persistentes (tos, rinorrea, obstrucción nasal). La rinosinusitis crónica puede
estar relacionada con afecciones no infecciosas como alergia, fibrosis quística, discinesia ciliar, reflujo
gastroesofágico o exposición a contaminantes ambientales.
Recidiva aguda: al menos 3 episodios de <30 días de duración separados por intervalos de >10 días sin
síntomas en un periodo de 6 meses o al menos 4 de tales episodios en un periodo de 6 meses, o al menos
4 de tales episodios en un periodo de 12 meses; los episodios individuales responden rápidamente a la
terapia con antibióticos.
Diagnóstico
Clínica: tos de característica nocturna, síntomas nasales (secreción, congestión nasal, rinorrea que puede
tener características como hialina, amarillenta, verdosa o fétida en dependencia al cuadro del paciente),
fiebre.
Imagen
La presentación clínica hace referencia
Los senos paranasales tienen la función de la humidificación, permiten la entrada del aire. Si esta obstruido
habrá congestión y secreción.
Para decir que es algo agudo el paciente tendrá un cuadro febril y sobre todo el cambio en la secreción que
será mucopurulenta y los síntomas respiratorios que son los mismos.
Normalmente las IRA viral ceden en periodo de 10 días y tan solo el 6 al 9% se complican con sinusitis aguda.
La mayoría de los niños dicen que tiene antecedentes de sinusitis aguda y estuvieron en tratamiento, pero
es muy poco probable que haya tenido sinusitis aguda, lo más probable es que sea una rinitis alérgica.
Recordemos que la rinofaringitis tiene un periodo de incubación de 2 -5 días y un periodo de 7-10 días por
eso cada episodio debería durar 15 días.
Si al hacer digito presión duele
Puntajes
▪ < 8 indica enfermedad leve/moderada
▪ > 8 enfermedad grave
Complicaciones
• Pueden ser consecuencia de la extensión orbital o intracraneal.
• Se desconoce la tasa exacta de complicaciones de ABRS, pero se estima que ocurren en
aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados por rinosinusitis.
• Celulitis peri orbitaria y orbitaria porque las bacterias viajan por cercanía.
• Absceso subperióstico orbital.
• Trombosis del seno cavernoso séptico por la cercanía.
• Absceso subdural, cerebral, todo de cabeza es preocupante, y es necesario hospitalización porque
puede generar meningitis.
• Meningitis.
• Osteomielitis del hueso frontal.
Estudios de imagen
Si viene un niño con un cuadro de secreción nasal mucopurulenta o hialina, tos seca en la noche, fiebre,
halitosis (mal olor de la boca). La mamá dice que el niño ya va a un mes y siempre esta tapada la nariz, le
sale secreción, tose en la noche y con fiebre. Lo que nos dice que es algo agudo, que se contagió con alguna
enfermedad respiratoria alta. Si nos dice halitosis se sospecha que no hay buena ventilación por la
acumulación de moco que no pasa por el ostium.
Nota: a los niños <3 años casi nunca les huele la boca (halitosis).
Diagnóstico: No se necesita ningún estudio de laboratorio.
1. RX simple de senos paranasales:
➢ Lo que se ve es una opacidad completa de los senos paranasales.
➢ Engrosamiento de la mucosa o pared de al menos 4 mm.
➢ Nivel hidroaéreos: que se ve negro, pero si se ve una radioopacidad será moco.
2. TAC es el Gold estándar
Se ve la acumulación de moco en los senos paranasales. La parte negra es el aire, pero ese nivel será el
moco. Algo bueno también es que como son estructuras pares se pueden comparar entre ellas.
Los estudios de imagen no discriminan de origen viral o bacteriano.
Los estudios de imagen normales (CT o Rx simple) de los senos paranasales en niños con síntomas
respiratorios excluyen la rinosinusitis.
Los estudios de imagen se realizan generalmente en niños con sospecha de complicaciones orbitarias e
intracraneales de ABRS.
3. Estudio microbiológico:
➢ Es con ECO guiado y se hacen cuando las sinusitis son super crónicas y con complicaciones. Lo que
se busca es sacar una muestra del moco para mandar a medio de cultivo y saber que germen es.
➢ Se lo realiza cuando yo ya le mandé el tratamiento para los gérmenes más comunes y no está
funcionando.
➢ No en RSANC (rinosinusitis crónica)
➢ Solo en pacientes aspecto toxico, inmunodeprimidos
➢ Aspirado sinusal.
Tratamiento
Se debe basar en el score de gravedad para dar tratamiento ambulatorio u hospitalario
Intrahospitalario
Casi no se ve una sinusitis hospitalizada a menos que se complique o se sospeche de una sepsis o que sea
crónica, que tenga apariencia tóxica (por ejemplo, con compromiso cardiorrespiratorio letárgico, mal
perfundido) o como ya se dijo se sospeche de complicaciones y fracaso del tratamiento con tratamiento
ambulatorio.
El tratamiento de elección es la amoxicilina + acido clavulánico porque como es una cámara cerrada con
presión negativa y las bacterias que les encantan estas áreas son anaerobias y gram negativas, entonces el
clavulanato les pega mejor.
En cuanto los alérgicos a las penicilinas de elección es la cefpodoxima (cefalosporina de tercera
generación) que también ataca a este tipo de bacterias. La levofloxacina solo se usa en casos re graves (esa
no la vamos a aprender).
• Tomografía computarizada con contraste
• Consulta con un otorrinolaringólogo para una posible aspiración sinusal
• La terapia empírica para niños hospitalizados con ABRS debe proporcionar cobertura para S.
pneumoniae altamente resistente y H. influenzae resistente a la ampicilina y M. catarrhalis.
Terapia en pacientes hospitalizados por 10 días (tiene complicaciones)
1. Dieta general.
2. Control de signos vitales.
3. Hidratación: en dependencia si está comiendo o asténico.
4. Analgesia: paracetamol (15 mg/kg/dosis cada 4, 6 u 8 horas IV) o metamizol (se usa la misma dosis que
el de VO), casi nunca ketorolaco o morfina.
5. Antibiótico: ampicilina más sulbactam 200 mg/kg/día cada 6 horas IV o ceftriaxona 100 mg/kg/día cada
12 horas IV.
En cuanto a antibiótico en pediatría se cuenta los días. El día que inicio se pone día 0 de ahí hasta que
complete las dosis que son del día. normalmente para que se
hospitalicen es porque necesita al menos 10 días de tratamiento IV. Importante recordar que en el hospital
se prescribe en miligramos, el resto de los cálculos y demás lo hace la licenciada.
Terapia en pacientes ambulatorios
Medidas generales
• Limpieza de fosas nasales con suero fisiológico.
• Descongestionantes tópicos o sistémicos, corticoides: no están indicados, pero se usa por
ejemplo la mometasona que ayuda a disminuir la inflamación de la mucosa, para que respiren muy
bien en la noche, se puede usar de 15 días hasta 3 meses un puff en cada fosa nasal cada día y en la
crónica hasta 6 meses. Los corticoides se usan con mucho cuidado.
• Ibuprofeno o paracetamol para el proceso inflamatorio.
• Antihistamínicos si es necesario.
• Antibioticoterapia:
1) Primera elección: Amoxicilina /acido clavulánico (CURAM)
▪ Presentación: 250 mg / 5 ml, 400 mg / 5 ml, 600 mg / 5 ml.
▪ Dosis: 90 mg/kg/día cada 8 horas por 7-10 días.
2) Alérgicos a las penicilinas: cefpodoxima
▪ Presentación: 50 mg / 5 ml.
▪ Dosis: 10 mg/kg/día cada 12 horas por 7-10 días.
