Epistaxis en Adultos
Sangrado de la nariz o nasofaringe que puede tener origen en el suministro de sangre nasal
anterior (más común) o posterior
Epistaxis anterior
- Más común 80-90%
- Curso benigno, sin complicaciones, bajo riesgo de compromiso VR o aspiración
Epistaxis posterior
- 10-20% de los casos
- Sangrado más abundante y bilateral
- + difícil de evaluar y tratar
- Asociado a más pérdida de sangre
Epidemiología
● ⅓ de urgencias de oto
● + Frecuente en niños < 10 años y adultos de > 70 años
Factores de riesgo
● Mucosa nasal seca (aire seco o por uso de O2 nasal)
● Inflamación nasal (infección)
● Uso de sustancias y medicamentos intranasales
● TS hemorrágicos
● Medicación anticoagulante o antiplaquetaria
○ Aspirina y clopidogrel
● Masa nasal o nasofaringe
● Condiciones como
○ Telangiectasia hemorrágica hereditaria
○ Enfermedad renal o hepática
○ Leucemia
○ Hipertensión asociada a mayores tasas
Etiologia y patogenesis
Espontáneas y habitualmente idiopáticas
Causas
- Traumatismo mecánico o irritación de la mucosa nasal (ej. con el dedo, trauma nasal
o facial cerrado, cuerpo extraño nasal o trauma qx por cirugía nasal o de senos
paranasales)
Menos comunes
- TS hemorrágicos
- Enfermedad de von Willebrand
- trombocitopenia inmunitaria
- Hemofilia A o hemofilia B
- Trombastenia de Glanzmann
- Malignidad hemorrágica
- Malformaciones vasculares
- Sarcoidosis y granulomatosis (Autoinmunes)
- Tumor nasal o faríngeo
- Granuloma piógeno
- Angiofibroma nasofaríngeo juvenil
- Melanoma sinonasal
- Fármacos (consumo de cocaína o aerosoles nasales), infección (sinusitis), uremia,
hipertensión.
Patogenesia
Las hemorragias anteriores se originan en el área de little (plexo de kiesselbach) en tabique
nasal anteroinferior
- Plexo de Kiesselbach está irrigado por ramas de la A. carótida externa e interna
- A. Carótida externa → A. esfenopalatina, A. palatina mayor y labial superior
- A. Carótida interna → Ramas de las etmoidales anterior y posterior (de la oftálmica)
Los sangrados anteriores se originan en el tabique nasal tmb en pared nasal lateral
Extremo posterior de la cavidad → rama esfenopalatina y faríngea ascendente
Los sangrados posteriores vienes de tabique nasal posterior 67%, pared nasal lateral 25% o
suelo nasal 8%
Evaluación
Inicial y control de sangrado
Controlar sangrado y determinar si requiere Tx
Evaluar compromiso de VR y inestabilidad hemodinámica por pérdida de sangre (Tx
emergencia)
Signos de inestabilidad
● Taquicardia
● Síncope
● Hipotensión ortostática
● Palidez cutánea
● Sudoración excesiva
● Brazos y piernas fríos
No tiene Sangrado activo pero hay riesgo de que se repita → Llevar al hospital
Indicios de Rx de sangrado grave
● Sangrado prolongado o de gran volumen >30min en las últimas 24hrs
● Signos de sangrado posterior (epistaxis bilateral o sangrado de boca)
● Antecedente de hospitalización
● Más de 3 episodios recientes de epistaxis
● Transfusión de sangre por epistaxis
● Comorbilidades como enfermedad cardiopulmonar, anemia o AHF o APP de TS
hemorrágico o enfermedad hepática o renal
Aplicar compresión en firme en el tercio inferior de la nariz (presionar ala nasal contra el
tabique) 5-20 min para detener el sangrado, que se suene antes de la compresión y se
siente en modo olfatear (>15 min si es persistente), si es persistente o va hacia faringe
posterior durante la compresión es Hemorragia nasal posterior
** Vasoconstrictor en aerosol o en algodón intranasal
Identificado el sangrado realizar rinoscopia anterior → origen
- Si hay coágulos grandes extraerlos con succión o fórceps (o que se suene)
Si el sangrado es grave → Paciente con terapia anticoagulante + hipotenso
- Hemograma completo (CSC)
- Tipo y compatibilidad cruzada para posible transfusión de sangre
- INR y otros estudios de coagulación
- Panel metabólico básico para evaluar la función renal y los electrolitos para posibles
etiologías secundarias.
Historia Clínica
- Tiempo, cantidad y frecuencia del sangrado
- Traumatismo nasal o facial reciente
- Sangrado nasal o crónico recurrente
- Otros sitios de sangrado o hematomas
- Hematemesis o hemoptisis (Epx. posterior)
Evaluar volumen y lateralidad del sangrado
- Ant. → sangrado menor volumen
- Posterior → abundante difícil de controlar y bilateral
- Anteriores y posteriores → telangiectasia hemorrágica hereditaria
Datos de obstrucción nasal
- Obstrucción Unilateral con sangrado unilateral: Masa nasofaríngea o cuerpo extraño
Síntomas asociados a revisar
- Disnea
- Transpiración
- Dolor/presión en el pecho
- Dolor en el brazo izquierdo
- Dolor de mandíbula
- Síncope
Medicamentos
- Aumentan frecuencia o gravedad de sangrado
- Anticoagulantes
- Antiplaquetarios
- Med/fármacos intranasales
APP
- Hemorragias nasales previas
- Factores de riesgo
- HTA
- Historial reciente de QX nasales o de los senos paranasales
- >3 episodios recientes de epistaxis
- Uso de oxígeno por cánula nasal o presión positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP)
- Trastorno hemorrágico (Enfermedad de von Willebrand)
- Tumores previos en la cabeza o el cuello
- Enfermedad renal o hepática crónica
- Traumatismo nasal o facial
- Infección por VIH
- Apnea obstructiva del sueño y EPOC (exacerban en taponamiento nasal)
AHF
Antecedentes familiares de sangrado o trastornos hemorrágicos, telangiectasia hemorrágica
hereditaria o tumores sinonasales
Examen físico
Rinoscopia → Fuente de sangrado (quitar coágulo primero si hay)
- Utilizar espéculo nasal para dilatar el vestíbulo nasal y una fuente de luz (otoscopio o
faro)
- Examinar tabique nasal anterior, cornetes inferior y medio, piso de la nariz y mucosa
nasal anterior
- Ver sitio del sangrado
- Buscar anomalías nasales (desviación o perforación del tabique nasal)
- Aplicar vasoconstrictor tópico/cauterización dirigida durante el examen después de
extraer el coágulo para controlar el sangrado
Endoscopia nasal
- Analizar cavidad nasal posterior y nasofaringe
- Paciente con epistaxis unilateral recurrente, recurrente a pesar de Tx con
taponamiento o cauterización, difíciles de encontrar, sospecha de patología
intranasal
- 87-93% encuentra el sangrado
- Dx de masa o cuerpo extraño nasal o nasofaríngeo (que no se ve en el otro)
Pruebas adicionales en casos de hemorragia grave, tx anticoagulante o coagulopatías, o
hipotensión
- Hemograma completo
- Tipo y compatibilidad para transfusión de sangre
- INR u otros estudios de coagulación para evaluar la coagulopatía
- Panel metabólico básico para evaluar la función renal y los electrolitos para posibles
etiologías secundarias.
Si se sospecha de tumor
- Imágenes de cabeza y cuello mediante TC o RM
Gestión
Epistaxis aguda
● Inclinarlo hacia adelante para alejar sangre de faringe posterior
● Presión firme y sostenida 5-20min , pedir que se tape fosas nasales
Si el sangrado sigue
❖ Si se identifica el sitio de sangrado
➢ Vasoconstrictor tópico → oximetazolina (Afrin) al 0,05 % en aerosol
intranasal, 2 pulverizaciones en la(s) fosa(s) nasal(es) sangrante(s) y
fenilefrina al 0,25%-0,5% (retarda sangrado)
■ Epinefrina tópica o cocaína en algunos casos
■ Efectos adversos: ardor, escozor en FN, estornudos y secreción nasal
■ Usar con precaución en pacientes con:
● Enfermedad cardiovascular
● Enfermedad cerebrovascular
● Hipertensión
● enfermedad de la tiroides
● Diabetes
● Agrandamiento de próstata que causa dificultad para orinar
➢ Cauterización nasal → nitrato de plata (25%-75%), ácido crómico, ácido
tricloroacético, electrocauterización o cauterización térmica ( mejor eléctrica
que química)
■ Pacientes con sangrado anterior identificado + vasoconstrictores y
humectantes
■ Anestesia (lidocaina o tetracaína tópica) y limitado a los sitios de
sangrado
■ Endoscópica para el sangrado posterior
■ Requiere superficie libre de sangre
■ Complicaciones: infección, lesión tisular, rinorrea y perforación del
tabique nasal
■ Evitar la cauterización bilateral por riesgo de perforación
➢ Ácido tranexámico agente antifibrinolítico (gasas o algodón empapados)
pueden reducirlo
■ 1 g por vía oral tres veces al día durante 10 días.
■ Torunda de 15cm y sumergir e introducir en la que sangra, verter 1 ml
en una bolita y meterla a la fosa
■ Ácido tranexámico oral: contraindicado con anticonceptivos
combinados, trombosis activa o previa, y riesgo elevado de
tromboembolia; efectos comunes: cefalea, síntomas nasales, dolor
variado, calambres, migraña, anemia y fatiga; raros y graves:
trombosis venosa/arterial y oclusión retiniana.
❖ Si no se identifica el sitio de sangrado
➢ Taponamiento nasal
■ Anterior o si se sospecha de posterior un posterior o incluso Qx
■ Reabsorbibles → celulosa regenerada oxidada, matrices de trombina
de gelatina hemostática y esponjas de polietileno sintético
■ No reabsorbibles →Apósitos de gasa con ungüento, Esponjas de
acetato de polivinilo, balones inflables con tela hidrocoloide y
cateteres con balon inflable
● Recomendar uso de aerosol intranasal de solución salina
(diluir)
● Cita una semana después para retirar restos
En pacientes con mayor riesgo de sangrado utilizar reabsorbibles (Ts hemorrágico, Con Tx
anticoagulante o antiplaquetario) reduce el riesgo de abrasión de la mucosa y/o
desprendimiento de escara (resangrado)
Antes de hacer el taponamiento, inspeccionar nariz con espéculo nasal y lámpara, limpiar
sangre y retirar coágulos con succión suave, colocar los tapones con pinzas y lubricar con
ungüento antibiótico para mejor inserción.
Si no hay paquetes para hemorragias usar gasas de 1.2-1.8m de gasa de cinta con 1.27cm
de ancho recubierta de vaselina o ungüento antibiótico
- introducir lo más atrás sin llegar a faringe
- presionar contra FN anteriores
- Insertar filas en forma de acordeón hasta rellenar la nariz
Taponamiento cavidad nasal posterior
- Materiales no reabsorbibles para controlar hemorragia posteriores
- Si se sospecha de posterior pero ya se le hizo un taponamiento anterior , retirar y
anestesiar con lidocaína 2% antes de aplicar uno posterior
- Complicaciones: otitis media, sinusitis, necrosis por presión de la columela o ala
nasal, malestar, aspiración, perforación septal con taponamiento bilateral, disfunción
trompa de eustaquio, obstrucción de las vías respiratorias y síndrome de shock
tóxico
- Monitorización cardiorrespiratoria intensiva si es grave o tiene comorbilidades
- Riesgo de obstrucción de VR si se desprende
La duración del taponamiento 48-72 hrs para evitar necrosis e infección del tejido
- Duración según gravedad , sitio de sangrado y comorbilidades
- No más de 5 días para evitar complicaciones (infección)
- Resangrado después de retirar más frecuente 4 hrs después
Si dura >24 hrs antibiótico profiláctico
Tratamiento de primera línea con:
Cefalexina 250 mg por vía oral 4 veces al día
Amoxicilina/clavulanato 250 mg/125 mg por vía oral 3 veces al día
Para pacientes alérgicos a la penicilina, ya sea:
Clindamicina 150 mg por vía oral 4 veces al día
Sulfametoxazol/trimetoprima 800 mg/160 mg por vía oral dos veces al día
Si el sangrado disminuye, pero no se detiene con el taponamiento, coloque otro
taponamiento en la otra fosa nasal para aumentar la presión intranasal.
- Vigilar 30 minutos. Si el sangrado no cede → epistaxis posterior
Buscar atención médica si presenta:
● Resangrado por la nariz o la boca
● Fiebre > 101 grados Fahrenheit (38 grados Celsius)
● Dolor creciente
● Cambios en la visión
● Dificultad para respirar o falta de aire
● Pérdida de color alrededor de la piel de la nariz.
● Hinchazón facial
● Erupción difusa
La cirugía cuando nada sirve más común en epistaxis posterior
- Cauterización más extensa
- Ligadura arterial
- Embolización endovascular (cuando la anterior falla)
- Complicaciones más graves como ECV y pérdida de visión mononuclear
Evitar hurgarse o sonarse, realizar actividades extenuantes o levantar objetos pesados y
agacharse
