Método clínico ○ Nota de revisión o evolución

Es el método científico aplicado al trabajo con los ○ Notas operatorias: preoperatoria,

pacientes, tiene como objetivo el estudio del preanestésica, postoperatoria,
proceso salud-enfermedad. postanestésica.
Consiste en 5 etapas: ○ Nota de interconsulta
● Identificación del problema: El paciente ○ Nota de egreso por alta
sufre una alteración que le motiva a buscar ○ Nota de egreso por defunción
al médico ○ Nota de egreso voluntario
● Búsqueda de información: Encontrar ● Resultado de laboratorio y gabinete
datos importantes para la resolución del ● Consentimiento informado
problema. Se obtiene la información ● Hoja de trabajo social, enfermería u otro
sistémica (anamnesis y examen físico). personal.
● Formulación de la hipótesis: Diagnóstico
presuntivo Enmarca las acciones futuras Tipos de expediente
que llevarán como paso final a la resolución ● Manual: Es el expediente escrito a mano
del problema. ● Electrónico: expediente electrónico
● Constatación del diagnóstico: Se La información deberá ser manejada con
programa una diversidad de pruebas confidencialidad y discreción por todo el personal
diagnósticas. Excluye posibilidades de salud.
diagnósticas.
● Exposición de resultados: “Diagnóstico Relación médico-paciente
definitivo” aprueba o rechaza la hipótesis Es la interacción del médico y el paciente con el
por exámenes complementarios objetivo de resolver un problema de salud
Pasos del método clínico: ● Paternalista: El médico toma un papel casi
● Interrogatorio paternal, con los valores de autoridad y
● Exploración Física protección ligados a este concepto.
● Diagnóstico ● Informativo, científico o consumidor:
● Terapéutica Proporciona al px toda la información
relevante y explica de forma que entienda
Expediente Clínico el paciente y tome su decisión.
Conjunto de documentos escritos, gráficos e ● Interpretativo: El objetivo es determinar los
imagenológicos para describir el estado de salud valores del paciente y lo que realmente
de un paciente. desea en ese momento ayudándole a
elegir, entre todas las intervenciones
Es el único elemento o prueba válida para la
médicas disponibles, las que satisfagan sus
evaluación objetiva de la labor médica y
valores
paramédica en relación a un sujeto determinado
● Deliberado:El objetivo es ayudar al
● NOM-004: Historia clínica escrita.
paciente a determinar y elegir, de entre los
● NOM-024: Historia clínica electrónica.
valores relacionados con su salud y que
● Ley General de Protección de Datos
puedan desarrollarse en el acto clínico,
Personales en Posesión de Sujetos
aquellos que son los mejores.
Obligados (LGPSPPSO): Protege los
datos personales en posesión de cualquier
Historia Clínica
responsable.
Documento privado y obligatorio. Se registran los
datos biográficos y las condiciones de salud del
Elementos y orden del expediente clínico
paciente, ordenados de tal manera que tengan
● Hoja frontal: Identificación del usuario,
validez clínica, resultando ser un instrumento que
resumen de sus diagnósticos.
utiliza el clínico en su metodología.
● Historia clínica: paciente que acude por
Profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.
segunda ocasión o que va a ser
hospitalizado.
Usos:
● Notas médicas
○ Nota inicial: Primera ocasión
 ● Jurídico-legal: Es elemento de prueba en iii. Posnatales:
caso de elaboración de dictámenes en la b. Geriatricos
legitimidad de la práctica médica. i. Índice de Barthel
● Asistenciales: Permite establecer el nivel ii. Escala de Kats
de calidad asistencial presentada. iii. Actividades básicas diarias
● Investigación: Ofrece elementos para los (ABVD)
estudios documentales retrospectivos y es iv. Actividades instrumentales
el registro del desarrollo metodológico que (AIVD)
permite concretar la investigación clínica v. Actividades avanzadas
● Administrativas: Tipo económico y (AAV)
gerencial respalda los procedimientos 5. Antecedentes Personales Patológicos
practicados, complicaciones y costos (APP)
● La atención médica: Ya que es el registro a. Quirúrgicos, traumáticos, alérgicos,
organizado del proceso salud-enfermedad hemotransfuciones, padecimiento
del paciente que permite tomar las medidas crónico-degenerativos, tabaquismo,
preventivas, curativas y de rehabilitación alcoholismo, drogas ilegales.
● Enseñanza: Los datos clínicos y 6. Antecedentes Gineco-Obstétricos o
terapéuticos se constituyen como Andrológicos
instrumento de apoyo para el proceso 7. Padecimiento actual (PA)
cognoscitivo del personal de salud 8. Interrogatorio por sistemas
9. Síntomas Generales
Orden de abordaje y redacción
Interrogatorio Exploración Física
Tipos de interrogatorio Es la acción del médico en la que estudia el cuerpo
● Directo: Se le pregunta al paciente del paciente.
● Indirecto: Se le pregunta al paciente y ● Inspección: Se efectúa por medio de la
contesta un familiar a acompañante observación para detectar los hallazgos
● Mixto: Contesta el paciente y el anormales en relación con los normales.
acompañante (Forma, integridad, tamaño, volumen,
estado de la superficie, aspecto/simetría,
Elementos movilidad y color )
1. Ficha de Identificación (FI) ● Palpación: Utilizando el tacto para detecta
a. Sexo/ Genero la presencia o ausencia de masas, dolor,
b. Edad temperatura corroboración datos obtenidos
c. Ocupación habitual en el interrogatorio
d. Lugar de residencia ○ Directo:Inmediata por medio de tacto o
e. Grupo étnico presión
2. Antecedentes Heredo Familiares (AHF) ○ Indirecto: Mediante el uso de
a. Padecimientos congénitos, instrumentos
hereditarios, predisposición familiar, ● Percusión: Golpear suavemente para
infectocontagiosos, congénitos, producir movimiento, dolor y sonidos y así
crónico-degenerativas determinar la cantidad de aire, posición,
3. Antecedentes Personales no tamaño o material sólido de un órgano.
Patológicos (APNoP) ○ Directo: Se golpea directamente con
a. Higiene, Vivienda, alimentación, los dedos suave l
hábitos de vida, inmunizaciones, ○ Indirecto: Mediante uso de
grupo sanguíneo y RH instrumentos
4. Antecedentes Personales No ○ Percusión digital: se golpea con la
Patológicos (APNoP) Específicos punta del dedo medio, de la mano
a. Pediátricos derecha o izquierda sobre la superficie
i. Prenatales o región a explorar
ii. Perinatales.
 ○ Dígito-Digital: Percutiendo con un
dedo de la mano derecha sobre otro
dedo de la mano izquierda (Plexor
mano arriba, Pleximetro mano abajo)
○ Orto-percusión de Plesch: se coloca
el dedo medio izquierdo o derecho en
posición flexionada de la articulación
interfalángica proximal, sobre la
superficie a explorar y se golpea con el
dedo medio opuesto, sobre dicha
articulación ◆ Ectomorfo. Son personas delgadas
○ Puño-percusión: se golpea la y altas, que no tienden a acumular
superficie a explorar con el borde grasa ni a desarrollar músculo. Su
cubital, teniendo la mano empuñada. metabolismo es muy rápido.
Puede ser directamente sobre la ◆ Mesomorfo. Los más equilibrados,
superficie o sobre la mano opuesta son musculosos y de complexión
colocada sobre la superficie a explorar. robusta. Su metabolismo es lo que
○ Timpánico: en vísceras huecas consideramos de ritmo normal.
○ Mate: en vísceras sólidas ◆ Endomorfo. Son personas que
○ Resonante o claro pulmonar: tejido tienen tendencia a acumular grasa,
pulmonar normal su cuerpo suele ser redondeado,
○ Oscuro: en masas musculares tienen un metabolismo lento.
○ Signo de la olla rajada: en fractura de ◆ Kretschmer
cráneo ◆ Asténico: es delgado y alto.
○ Metálico: combinación de resonante y ◆ Atlético: es musculoso y bien
timpánico en base de pulmón formado
izquierdo. ◆ Pícnico: es grueso, bajo y lleno de
○ Sub-mate: combinación de mate y grasa
timpánico en hipocondrio derecho a la ➔ Actitud: sinónimo de posición o postura.
inspiración. Relación de un segmento corporal con el
● Auscultación: Se efectúa por medio del resto del cuerpo
oído para valorar ruidos producidos en los ➔ Marcha
órganos y detectar anomalías en los ruidos ➔ Actitud psíquica
fisiológicos. ➔ Facies: característica de algunas
○ Directa: se aplica el oído sobre el enfermedades
cuerpo del paciente ➔ Movimientos anormales
○ Indirecta: se utiliza instrumental como ➔ Cooperación
estetoscopio ➔ Orientación: Capacidad de saber (espacio,
○ Se busca: intensidad, ritmo, persona, tiempo)
frecuencia, fenómenos agregados ➔ Aliño

Inspección general ANTROPOMETRÍA

➔ Sexo Disciplina que describe, cuantitativas de las
➔ Edad aparente: reportar si es mayor, medidas del cuerpo humano y estudia las
menor o igual a la cronológica. dimensiones.
➔ Integridad Parámetros globales
➔ Conformación Peso: Masa corporal total.
➔ Constitución ● Ideal: Peso al momento de la consulta
◆ Sheldon ● Real: Debería pesal de acuerdo a edad y
talla
● Habitual: Regularmente pesa el paciente
● Normal al nacimiento: 2.500 a 3.50 gr
 ● Primeros 4 meses 750 gr x mes ○ Obesidad 1: 30 a 34.5
● Segundos 4 meses 500 gr x mes ○ Obesidad 2 : 35 a 39.9
● Terceros 4 meses 250 gr x mes ○ Obesidad 3: Mayor a 40
● Primer año aumentan 6 kg
● 12 a los 24 meses aumenta 250 gr x mes Parámetros segmentarios
● 2 a los 12 años usar la fórmula: Edad en ● Circunferencia abdominal: Medición a
años X 2 + 8 nivel del ombligo
● 12 años en adelante se tomar en cuenta: ○ Acumulación de líquidos, obesidad,
Talla en cm – 100 hombres: ±10% acumulación de grasas intestinales.
mujeres: ±15% ○ Hombres: >95
Talla: Altura de un individuo en posición vertical ○ Mujeres: > 85
desde su punto más alto (vertex) ● Circunferencia cadera: Máxima
○ Hombres: (talla mamá+talla papá)/2 circunferencia en línea horizontal 15 por
+6.5 debajo de la cintura.
○ Mujeres: (talla mamá+talla papá)/2 ● Índice cintura-cadera
-6.5 ○ ICC= Cintura cm/ cadera cm
○ 1° mes 4 cm ○ Mujeres: 0.71 a 0.85
○ 2° mes 3 cm ○ Hombre: 78 a 94
○ 3°- 7° mes 2 cm X mes
○ 8° al año 1 cm X mes Signos vitales
○ 22 cm al año Reflejan funciones esenciales del cuerpo, ritmo
cardíaco, frecuencia respiratoria, temperatura y
presión arterial.
Factores que alteran:
● Edad, sexo, ejericio, embarazo, estado
emocional, hormonal, medicamentos.,

Pulso arterial: Es la onda que se produce al

impacto de la sangre en las paredes arteriales.
Sitios
● Temporal: Sobre la sien
● Superficie corporal: Extensión o superficie ● Carotídea:Borte anterior
de la piel del paciente, usado para el esternocleidomastoideo
cálculo de la dosis de los fármacos ● Braquial: Lado medial de la cavidad del
codo.
● Radial: cara anterior y lateral de la muñeca,
entre el tendón del músculo extensor flexor
radial del carpo y apófisis estiloides.
● Femoral: En la ingle, ligamento inguinal
● Poplíteo: parte posterior de la rodilla
● Tibial: Superficie interna del tobillo detrás
maléolo interno del pie
○ Normal: 1.7 m2 ● Pedio: Empeine del pie lateral al tendón del
○ Medida hombres: 1.9 m2 músculo extensor largo del dedo gordo
○ Medida mujeres: 1.6 m2 ● Axilar: Detrás del músculo pectoral mayor
● Índice de Masa Corporal (IMC): Método Valores normales
utilizado para estimar la cantidad de grasa ● Fetal 150 latidos/min
corporal que tiene una persona ● Recién nacido: 120 a 160
○ IMC= Peso/(Talla)2 ● 1° año: 120 a 130
○ Bajo peso: menos de 18.5 ● 2° año: 100 a 120
○ Peso normal: 18.5 a 24.9 ● 3° año: 90 a 100
○ Sobrepeso: 25 a 29.9 ● 4° a 8° año: 86 a 90
 ● 8° a 15° años: 80 a 86
● Edad adulta: 60 a 80 Frecuencia cardiaca
● Vejez: 60 o menos Número de contracciones del corazón o
Características: pulsaciones por unidad de tiempo, pulsaciones por
● Frecuencia, Ritmo, Intensidad, Amplitud y minuto
Sincronía
Terminología Instrumentos
● Taquisfigmia: Pulso alto ● 2 dedos de la mano, estetoscopio y reloj,
● Bradisfigmia: Pulso bajo oximetro

Tensión arterial Focos cardiacos

Cantidad de presión que se ejerce en las paredes 1. Foco aórtico: 2° espacio intercostal derecho,
arteriales al desplazarse la sangre por ellas. línea paraesternal derecha
● Tensión sistólica: Cuando los ventrículos se 2. Foco pulmonar: 2° espacio intercostal izquierdo,
relajan (alta). línea paraesternal izquierda.
3. Foco tricúspide: 4° espacio intercostal izquierdo,
● Tensión diastólica: Resistencia de los vasos
parte inferior línea paraesternal.:
al paso de sangre (baja).
4. Foco mitral: 5° espacio intercostal izquierdo,
Aparatos para medir línea medio clavicular
● Baumanometro, aparato eléctrico, 5. Foco accesorio aórtico: 3° espacio intercostal
estetoscopio izquierdo, línea paraesternal izquierdo.
Sitios
● Braquial
● Radial
● Pedia
● Poplítea
Cifras normales JNC 8
Clasificación Sistólica Diastólica

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120-139 o 80-89 Valores normales

Nivel 1 140-159 o 90-99

Nivel 2 160 o >= 100

Cifras Normales AHA

Cifras Sistólica Diastólica Terminología
● Bradicardia: Frecuencia baja <60
Elevada 120-129 <80
● Taquicardia: Frecuencia alta <100
Hipertensión 1 130-139 80-89
Frecuencia Respiratoria
Hipertensión 2 ≥ 140 ≥ 90 Cantidad de respiraciones por minuto cada que se
Crisis >180 >120 eleva el pecho.
Hiperten. Características
● Ritmo: Regularidad del ciclo
● Frecuencia: Número de ciclos por minuto
Presión arterial media
(inspiración y expiración)
● PAM= (2)(PAD)+PAS / 3
● Profundidad: Volumen de aire inhalado y
● PAM= PAS-PAD/3 + PAD
exhalado en cada respiración
Terminología
Cifras normales
● Hipotensión: 90/60
● Recién nacido: 40-45
● Hipertensión: 120-129/<80
 ● Infante: 20-30 ● Topográfico: deducir el lugar en regiones o
● Preescolar: 20-30 segmentos corporales
● Escolar: 12-20 ● Anatómico: órgano o sistema en específico
● Adolescente: 12-20 afectado
● Adulto: 12-20 ● Anatomopatológico: también llamado
Terminología histológico, es la biopsia
● Taquipnea: Aumentada >20 ● Fisiopatológico: Basado en las
● Bradipnea: Irregular y lenta <10 alteraciones funcionales del organismo
● Hiperpnea: Rápida y profunda ● Nosológico: nombrar a la enfermedad
● Polipnea: Aumento después de hacer ● Presuncional: hipótesis paraclínico :
esfuerzo pruebas diagnósticas
● Hipopnea: Obstrucción parcial después de ● Diferencial: descartar enfermedades
hacer esfuerzo ● Presuntivo:Es el que se puede establecer
● Batipnea: Aumento profundidad de la como probable
respiración ● Integral:suma de todos los diagnósticos
que da una síntesis de las alteraciones del
Temperatura paciente
Es el equilibrio entre el calor producido por el ● Laboratorio y Gabinete: Explica las
cuerpo y su pérdida alteraciones que se presentan en los
Formas de pérdida y ganancia de calor
estudios de laboratorio y gabinete
● Convección: Pérdida de calor hacia un
medio externo ● Definitivo: ese mero
● Radiación: +pérdida de calor
● Conducción: calor por contacto CLÍNICA DEL SISTEMA NERVIOSO
● Evaporación: Pérdida por sudor ● Ficha de identificación:
Sitios ○ Sexo/ Genero
● Boca: 3 a 5 min 36.5 a 37.5 ○ Edad
● Axila/ ingle: 9- 11 min37.1 a 38.7 ○ Ocupación habitual
● Recto: 2 a 4 min 35.9 a 36.9 ○ Lugar de residencia
Terminología ○ Grupo étnico
● Hiperpirexia: de 41º- 41.5º ● Antecedentes Heredo Familiares
● Hipertermia: aumenta a 41° ○ Padecimientos congénitos, hereditarios,
● Eutermia: normal 36.5 a 37.5
predisposición familiar,
● Hipotermia: menor a 35°
infectocontagiosos, congénitos,
● Fiebre: 38 a 39.9°
crónico-degenerativas
● Febrícula: 37.5 a 38°
● Antecedentes Personales No Patológicos
● Apirexia: Sin aumento de la temperatura
● Específicos: Pediátricos:
corporal.
○ Prenatales
● Distermia: Sx subjetivo de fiebre sin
hipertermia. ■ Edad gestacional: Término utilizado
durante el embarazo para describir
Tipos de diagnóstico que tan avanzado está
● Sintomático: estudio de síntomas, ■ Prematuro: antes de las 37 semanas
manifestaciones subjetivas ■ Posmaduros: Después de las 42
● Signológico: Estudio de signos, semanas
manifestaciones objetivas ■ Control prenatal: Permite
● Sindromático: Estudio de signos y identificar pacientes con mayor
síntomas con un nexo en común riesgo obstetrico.
● Etiológico: conocer la causa, ambiente, ■ Hábitos durante la gestación:
patógeno tóxicos, ingesta medicamentos,
● Patogénico: como se va desarrollando la complicaciones traumatismos.
enfermedad ○ Perinatales