ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
FECHA DE EMISIÓN
CODIGO VERSIÓN 02
10_11_2024
ÁREA RESPONSABLE DE
1 SITIO DE TRABAJO: 3 FECHA: DD MM AAAA 5
TRABAJO:
2 CONTRATISTA: 4 LUGAR: 6 PERSONA RESPONSABLE:
TRABAJO A REALIZAR
FIRMA DE TRABAJADORES
NOMBRES Y APELLIDOS CC FIRMA HORA DE INICIO HORA FINAL
7. VERIFICACIÓN TRABAJADORES - CONTESTAN CADA PREGUNTA CON SI/NO/NA (Marque X)
ITEM SI NO N/A ITEM SI NO N/A
¿Usted inspecciono y verifico las condiciones del sitio de trabajo,
1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para realizar la actividad? 5
garantizando las condiciones para iniciar la actividad?
¿Se dio la charla de seguridad de 5 minutos?
¿Se realizarán trabajos simultáneos en el área? (en caso de “SI” socialice este
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ATS con las personas de la actividad simultanea) Cuál fue el tema
___________________________________________________
¿Dispongo de todos los elementos de protección personal adecuados y en La actividad requiere trabajos en caliente (soldadura, pulido, etc.) o
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buenas condiciones para realizar la actividad? con voltaje superior a 110 Voltios? Verificó el procedimiento?
¿Dispongo de equipos y herramientas correctas para realizar la actividad; están La tarea requiere el izaje de cargas extradimiensionadas? Verificó el
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buen estado y con su inspección al día? procedimiento?
8. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS (Si aplica marque X)
10, ¿Qué me puede suceder? 11. ¿Qué debo hacer? Control de los
9. Paso a paso
Evalúe el riesgo riesgos
Yo, como responsable de la ejecución he revisado que los controles han sido seguros y me comprometo a cumplir con todas las normas y recomendaciones de esta lista.
13. RESPONSABLE DEL ATS 14. AUTORIZADO POR
NOMBRE CARGO FIRMA
NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA
NOMBRE CARGO FIRMA
15. FINALIZACIÓN, SUSPENSIÓN O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (Marque la respuesta apropiada)
COMPLETADO CANCELADO SUSPENDIDO
Todo trabajo asociado a este permiso ha sido:
El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas después de finalizado el trabajo y todos los peligros asegurados: SI NO
16. OBSERVACIONES (Comentarios adicionales)
