Necesidad de mantener piel y tegumentos
La morbilidad y mortalidad de los pacientes quemados han disminuido como resultado de la mejoría en
el reemplazo de líquidos, electrolitos y plasma. La escarotomía temprana y colocación de membranas
biológicas, injertos cutáneos y piel cultivada, sumada al uso de antibióticos específicos, apoyo
ventilatorio mecánico y hemodinámico, cuidados de la función renal, tratamientos de áreas estériles y
soporte nutricional han permitido disminuir considerablemente la sobrevida de pacientes con grandes
superficies corporales quemadas.
Se considera a las quemaduras como el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. Son lesiones
producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes causales que pueden provocar
alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
De acuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales:
-térmicas,
-químicas,
-eléctricas,
-biológicas.
La piel humana resiste temperaturas de hasta 44 ºC sin dañarse, pero por encima de este valor se
producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la temperatura y con el tiempo de
exposición al agente causal.
La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos, pero su pérdida por
efecto de una injuria permite la colonización, la infección y la invasión de los mismos. Esto conduce a un
cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida.
El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están
presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis,
conduciendo a esta falla múltiple de órganos.
El apoyo nutricional en el paciente quemado, es considerado de fundamental importancia
como pilar en su recuperación.
No cubrir, durante este trauma, las necesidades tan especiales del paciente, repercute sobre
su estado nutricional, sobre el deterioro inmunológico, aumentando la probabilidad de infecciones y
sepsis hasta llegar a la muerte.
En todo paciente quemado las primeras 24 horas, luego de la injuria, marcan el pronóstico
vital. Por lo tanto, es fundamental realizar un correcto diagnóstico de:
- la profundidad (tipo de quemadura).
- la extensión (superficie corporal quemada total).
- la presencia de lesión por inhalación.
- la coexistencia de lesiones asociadas.
Tratamiento general del paciente quemado
1. Sedación
2. Analgesia
3. Reposición hidroelectrolítica (por vía oral, punción venosa o canalización venosa, según el
grupo de gravedad)
4. Curación: expuesta (se lleva a cabo cuando el paciente va a permanecer en sala aislada y no
va a ser trasladado y debe ser realizada no menos de 2 veces por día) u oclusiva (si el
paciente va a permanecer en sala general o va a ser derivado y debe ser realizada a los 3 ó
Necesidad de mantener piel y tegumentos
4 días como máximo, o antes si el vendaje está húmedo, si está corrido o si se observan
signos clínicos de infección).
5. Escarectomías
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma, donde resulta fundamental la
reposición de volumen en las primeras 24 horas. La misma debe realizarse calculando
los requerimientos mediante la fórmula de Parkland (ver necesidades de líquidos y electrolitos),
y con monitoreo estricto de diuresis.
Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de nutrición enteral cada vez
que sea posible.
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes.
Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomias sean realizadas respetando
condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando
prevención de hipotermia.
La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes,
lavado con suero fisiológico, escarotomía o fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares
cuando está indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y periné).
Se recomienda realizar la escarectomía lo antes posible con el paciente estable y la conformación de un
equipo quirúrgico experimentado.
La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a
sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.
Los pacientes deben recibir además adecuada rehabilitación integral, incluyendo kinesiterapia
respiratoria, prevenir edema, recuperación funcional de los segmentos afectados, y
terapia compresiva.
El manejo de las heridas residuales en estos pacientes debe ser realizado en instituciones
especializadas de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por profesional capacitado en
quemaduras, bajo analgesia-sedación según protocolos locales.
4) PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL
La Nutrición es un pilar fundamental en la evolución del paciente quemado, dado que se
producen grandes pérdidas por la zona afectada y se presenta un estado hipercatabólico extremo.
La pérdida de calor y de agua se aceleran en las áreas quemadas. La pérdida de agua por
evaporación al día es aproximadamente de 25 ml/% SCQ, lo que conduce a una pérdida de
energía por evaporación de 15 Kcal/% SCQ por día.
La infección secundaria y la septicemia pueden incrementar más las demandas metabólicas.
Valoración del estado nutricional
La valoración nutricional del paciente requerirá adaptar lo mejor posible las técnicas
convencionales.
La mayor limitación será la determinación de las medidas antropométricas, según la
superficie quemada.
Si no es posible pesarlo, debido a su inmovilidad, los vendajes y el estado del paciente, se
deberá considerar para la valoración inicial su peso habitual.
Cobrará más importancia la determinación de los parámetros catabólicos, dado al gran estrés
que estos pacientes se encuentran sometidos.
Determinación de los objetivos del tratamiento
El objetivo del cuidado nutricional será compensar las pérdidas y permitir el aumento
Necesidad de mantener piel y tegumentos
de la síntesis proteica para reparación de tejidos, para lo cual será muy importante proveer
un soporte nutricional suficiente, controlar la temperatura ambiente y realizar un adecuado
tratamiento del dolor.
Planificación de las estrategias
Se deberá seleccionar las vías y el tipo de alimentación, las cuales serán variables, dependiendo del tipo,
grado de quemadura y lugar afectado.
1) Generalmente las primeras 24-48 horas se utiliza la vía parenteral, dado que el paciente pasa
por la fase de shock y es fundamental la reposición de agua y electrolitos.
El paciente cursa con hipovolemia y originar isquemia a nivel gástrico, intestinal y hepático.
Generalmente el íleo gástrico no dura más de 72 horas. Aunque el intestino igualmente sufre
isquemia, la motilidad y la absorción se mantienen intactas, por lo cual los pacientes no
deben permanecer en ayunas más de 48 hs, luego de producido el suceso.
Se origina una hipovolemia marcada debido a la gran pérdida de proteínas a través de las
áreas quemadas, a nivel de la mucosa intestinal aparece edema. El cual también se origina
por aumento de la presión osmótica y producción de mediadores de la respuesta inflamatoria
sistémica tanto tempranos como tardíos. Aumenta la liberación de catecolaminas, cortisol,
hormona de crecimiento y glucagón.
2) Después de las primeras 48 horas el aporte de nutrientes se indica por vía oral o por sonda, según
la gravedad y extensión del área quemada, manteniendo la vía endovenosa para el tratamiento
medicamentoso y eventualmente alimentario, cuando la vía enteral es insuficiente o es imposible su
utilización.
Durante esta fase, las necesidades energéticas se cubren a expensas del tejido adiposo. La respuesta
hipermetabólica a la lesión por quemaduras se caracteriza por el aumento de la demanda de
aminoácidos libres como sustrato de la gluconeogénesis, la formación de colágeno y la respuesta
inmunitaria. El objetivo del soporte nutricional es disminuir la proteólisis requerida para satisfacer esta
demanda al proporcionar fuentes alternas de glucosa y proteínas.
Si el grado de quemadura es menor del 15%, no está afectada la cavidad bucal y la agresión sufrida no
determina anorexia, la alimentación puede ser oral y espontánea.
Cuando la SCQ supera el 15% - 20%, se utiliza la alimentación por sonda, a fin de lograr un efectivo
aporte nutricional.
Se recomienda iniciar la nutrición precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda
nutricional nasoduodenal o nasogástrica. A pesar de la hipomotilidad gástrica, el íleo intestinal
posquemadura es raro.
La nutrición enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calórico en el periodo de
reanimación, reduce el grado de respuesta hipermetabólica al estrés y evita el fenómeno de
translocación bacteriana.
No se justifica una recomendación general de alimentación a yeyuno para evitar complicaciones como
aspiración pulmonar, sólo debería realizarse cuando hay pruebas de intolerancia a la vía gástrica.
Medidas sencillas como uso de proquinéticos, elevar la cabecera de la cama a 45°, control regular del
residuo gástrico serían beneficiosos para pacientes de riesgo
El volumen gástrico residual se aspirará cada hora, se medirá y luego se retorna al estómago; residuos
de más de 200 ml en una hora obligan a reducir el ritmo de infusión de fórmulas enterales.
El ritmo de infusión se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el
Necesidad de mantener piel y tegumentos
aporte de infusiones intravenosa para mantener balance de ingresos/egresos a una cadencia constante.
Se preferirá un ritmo continuo por propulsión.
La nutrición parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados, porque resulta en mayor
compromiso inmunológico y riesgo frecuente de insuficiencia hepática por hiperlipidemias. Está
comprobado que con la nutrición parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.
La nutrición mixta (enteral-parenteral) debe considerarse en presencia de íleo intestinal franco,
pacientes con desnutrición previa a la quemadura o si se presenta pérdida progresiva de masa corporal
a pesar de la administración calórica adecuada por vía enteral.
Determinación de las necesidades nutricionales
Calorías
Ante el impedimento de calcular el gasto calórico a través de la calorimetría indirecta, el requerimiento
de calorías se puede determinar por fórmulas prácticas propuestas por diversos autores.
El gasto energético aumenta en relación al aumento de la extensión de la quemadura. Cuando la
superficie corporal quemada supera el 50 %, se produce una meseta en el requerimiento
calórico (por lo tanto, no deberá considerarse un porcentaje mayor).
Fórmula de Curreri
a) Para adultos
VCT = 25 Kcal/Kg de peso + 40 Kcal/% SCQ
Proteínas
La determinación del balance de nitrógeno se complica por la pérdida proteica de la herida
abierta. El sujeto quemado, hipermetabólico y en ayunas puede perder 30 g de nitrógeno al día,
con el 20% - 30% de la pérdida en forma de exudado seroso de la herida de la quemadura.
La pérdida de 1 g de nitrógeno equivale a 30 g de masa corporal magra, por lo cual buscar
el equilibrio del nitrógeno se torna un aspecto vital frente a las quemaduras mayores.
En consecuencia el aporte aumentado de proteínas es fundamental en el apoyo nutricional de
este paciente, si bien es necesario tener en cuenta que su exceso puede tener efectos perjudiciales
sobre todo a nivel hepático y renal.
Generalmente se maneja de 1,5 g a 3 g /Kg de peso/día.
También se pueden determinar según el balance de nitrógeno buscando el anabolismo (Factor 8).
Relación C/N
Es sabido que la simple provisión de proteínas no produce un balance positivo de nitrógeno.
Es fundamental para ello, el aporte simultáneo de aminoácidos y energía.
Hidratos de carbono
Se manejará entre el 50% al 60 % del VCT.
La glucosa aportada por el apoyo nutricional disminuye la proteólisis y preserva masa magra. Sin
embargo, la tasa máxima de oxidación de estos pacientes es de 7 g/Kg/día.
Necesidad de mantener piel y tegumentos
Grasas
Se manejarán para cubrir el VCT.
Se debe asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales, aportando para ello el 50% de las
grasas de TCL y el otro 50% de aceites de pescado o TCM.
Líquidos
Es muy importante el manejo temprano de la fluidoterapia en el paciente quemado, la reposición de
volumen y gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una adecuada perfusión a
órganos vitales.
Puede intentarse rehidratación oral con quemaduras menores al 15% SCQ, sensorio conservado, buena
tolerancia oral y ausencia de deshidratación o complicaciones que la contraindiquen.
Si la lesión es mayor al 15% o fracasó la rehidratación oral, el paciente tiene indicación de hidratación
intravenosa. Si la SCQ excede el 15% debe hacerse a través de vía venosa central para permitir un
adecuado monitoreo.
Las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke
modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR.
según Hartmann) durante las primeras veinticuatro horas.
Fórmula de hidratación en quemados
Fórmula de Parkland
4 ml/Kg/%SCQ
50% en las primeras 8 horas.
50% en las 16 horas restantes en forma de Ringer lactato (*).
En quemaduras con extensiones menores 50%.
SCQ (15% - 50% SCQ).
Fórmula de Brooke modificada
2 ml/kg/%SCQ
50% en las primeras 8 horas
50% en 16 horas restantes en forma de Ringer lactato (*).
En quemaduras con extensiones mayores 50% SCQ
(*) La solución Ringer Lactato está incluida dentro del grupo de medicamentos intravenosos
denominados soluciones para perfusión, está indicada en deshidratación con pérdidas elevadas de sales
y
agua, como ocurre cuando existen vómitos, diarreas, fístulas o quemaduras graves.
Necesidad de mantener piel y tegumentos
Las fórmulas de hidratación permiten una estimación de los requerimientos promedio y la
velocidad de infusión; se regulará según el monitoreo a cada hora para asegurar una diuresis que
deberá mantenerse a 30 ml x hora en adultos.
Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando
albúmina baja en sal al 5% a razón de 0,5 ml x Kg x % de SCQ.
Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa
gradualmente. Los líquidos intravenosos se reducen en la medida en que aumenta la
tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser administrados en vía
oral por sonda de nutrición naso duodenal.
INMUNONUTRICIÓN
Si bien cada vez más cobra importancia considerar dentro del apoyo nutricional, el factor de la
Inmunonutrición o Inmunomodulación, como respuesta positiva al anabolismo, no hay suficientes datos
para recomendar fórmulas inmunomoduladoras (enriquecidas con arginina, nucleótidos y w3) a todos
los pacientes quemados.
Los aminoácidos en especial la glutamina, desempeñan un papel importante en la respuesta
inmunitaria. Las concentraciones de glutamina disminuyen después de un daño térmico, por lo que se
altera la proliferación y función de linfocitos y macrófagos y la integridad de la barrera intestinal, que lo
permitiría la traslocación bacteriana. La glutamina debería ser adicionada a la alimentación enteral, en
dosis de 0,5-1 g/día. Disminuyeron la bacteriemia, sepsis y neumonía, mejoró la cicatrización de heridas
y el tiempo de internación.
Los pacientes quemados deben ser suplementados con una dosis más alta a la RDA de cobre, selenio y
zinc.
