ENFERMEDAD DE PARKINSON

Introducción: es un proceso neurodegenerativo complejo de aparición en la edad adulta y que

constituye la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente por detrás de la
demencia tipo Alzheimer.

Es de etiología desconocida siendo la causa subyacente la combinación de factores

ambientales y genéticos, anatomo patológicamente se caracteriza por la perdida progresiva de
neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra pars compacta del mesencéfalo y la presencia
de inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Lewy que son agregados insolubles de
proteína alfa-sinucleína anormalmente plegada

EPIDEMIOLOGIA

 La prevalencia de esta enfermedad se estima que es de 0.3% en la población general,

siendo del 1% en > de 60 años.
 La incidencia estimada es de 8-18 por 100.000 habitantes al año.
 Tanto la incidencia como la prevalencia es 1.5-2 veces mayor en hombres que en
mujeres
 Se sugiere también que puede haber diferencias interétnicas teniendo un mayor riesgo
poblaciones hispanas

ETIOLOGIA

La mayoría de los casos son esporádicos, siendo el envejecimiento el principal factor de riesgo,
por otra parte algunas formas de enfermedad de parkinson pueden estar causadas por
mutaciones genéticas especificas como ser:

La EP de inicio joven (<40a) que representa el 5% de los pacientes con EP, la mutacion mas
común de este tipo de EP sera la del gen de la parkina, presente en el 50% de los casos
familiares y en el 15% de los esporádicos

Algunos factores ambientales como la exposición a pesticidas o traumatismos

craneoencefálicos repetidos están asociados a un aumento del riesgo

Factores protectores: como ser el consumo de cafeína, tabaco, alcohol o la toma de AINEs.

FISIOPATOLOGIA:

En la enfermedad de Parkinson, la pérdida de dopamina en el cerebro provoca alteraciones en

la actividad de los ganglios basales (GB), una red de estructuras cerebrales que controlan el
movimiento. Esta falta de dopamina desequilibra dos vías principales:

 La vía directa, que facilita el movimiento.

 La vía indirecta, que lo inhibe.

Cuando hay menos dopamina, la vía indirecta se vuelve más activa que la directa. Esto lleva a
que ciertas zonas como el núcleo subtalámico (NST) y el complejo globus pallidus
interno/sustancia negra reticulada (Gpi/SNr) aumenten su actividad. Como consecuencia, se
inhibe más al tálamo, que es el encargado de enviar señales al córtex cerebral para iniciar el
movimiento. Esta inhibición contribuye a los síntomas motores típicos del Parkinson, como la
rigidez y la lentitud de movimientos.
Estos cambios se han observado tanto en modelos animales como en pacientes humanos
durante cirugías con estimulación cerebral profunda. Por otro lado, cuando los pacientes
toman levodopa (una medicina que aumenta la dopamina), pueden aparecer movimientos
involuntarios llamados discinesias. En esos casos, se ve una disminución de la actividad en el
Gpi y el NST, lo que confirma el papel de estas estructuras en los síntomas del Parkinson.

Además, la pérdida de dopamina hace que las neuronas de los ganglios basales disparen
impulsos de forma oscilatoria (rítmica) en lugar de hacerlo de manera constante y ordenada,
como ocurre normalmente. Esta actividad rítmica anormal se sincroniza en varias partes del
sistema motor, lo que no pasa en un cerebro sano, donde cada núcleo tiene un patrón de
actividad más independiente.

Estudios con electrodos han mostrado que el cerebro en estado parkinsoniano presenta
actividad en la banda beta (11-30 Hz), mientras que cuando el paciente mejora con levodopa,
esa actividad cambia a la banda gamma (60-80 Hz).

A pesar de todos estos descubrimientos, todavía hay aspectos del Parkinson que no se
entienden bien, como el origen exacto del temblor o por qué las discinesias mejoran al lesionar
o estimular ciertas zonas del cerebro, lo que contradice el modelo actual.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones motoras: la EP se caracteriza por alteraicones motoras fundamentalemte los

signos cardinales típicos son:

El temblor de reposo que se presenta en el 70% de los casos y es típicamente grosero y de gran
amplitud

Rigidez que es característicamente en rueda dentada

Y la acinesia que se presenta tanto en movimientos espontaneos como en voluntarios y

típicamente manifiesta con fatigabilidad y decremento progresifo de la amplitud durante
movimientos repetitivos.

Estas manifestaciones son consecuencia de la perdida de inervacion dopaminérgica en el

estriado y además debido a la heterogeneidad clínica de presentación, se ha intentado
clasificar la enfermedad en subtipos, aunque no existe un consenso generalizado.

Subtipos clínicos de Parkinson

La enfermedad de Parkinson no se presenta igual en todas las personas. Existen diferentes

formas clínicas, aunque no hay una clasificación universalmente aceptada. Los principales
subtipos propuestos son:

1. Predominio tembloroso:
o El temblor es el síntoma más destacado.
o Los otros síntomas motores están presentes en menor grado.
2. Predominio no tembloroso:
o Incluye dos formas:
 Fenotipo rígido-acinético: con más rigidez y lentitud de movimientos.
  PIGD (“postural instability and gait disorder”): con inestabilidad
postural y problemas para caminar.
3. Forma mixta o indeterminada:
o Presenta una combinación de los síntomas anteriores sin que predomine
claramente uno.

Importancia de los subtipos

Identificar el subtipo clínico puede ser útil para prever cómo evolucionará la enfermedad:

 Los pacientes con predominio tembloroso suelen tener una evolución más lenta, con
menor discapacidad y menor riesgo de deterioro cognitivo.
 En cambio, los subtipos no temblorosos tienden a tener una evolución más rápida y a
presentar más complicaciones.

MANIFESTACIONES NO MOTORAS

En los últimos años, se ha reconocido que la enfermedad de Parkinson (EP) no solo afecta el
movimiento, sino también muchas otras funciones del cuerpo. Estos síntomas no motores son
muy frecuentes (afectan hasta al 90% de los pacientes a lo largo de la enfermedad) y pueden
tener un impacto más negativo en la calidad de vida que los síntomas motores.

🧠 ¿Qué tipo de síntomas no motores existen?

Incluyen una amplia variedad de alteraciones, como:

 Trastornos del estado de ánimo: apatía, depresión, ansiedad.

 Alteraciones del sueño: insomnio, somnolencia diurna, trastorno de conducta del
sueño REM (movimientos violentos mientras se sueña).
 Problemas del sistema nervioso autónomo: estreñimiento, hipotensión ortostática,
dificultad para orinar, disfunción sexual.
 Síntomas sensoriales: hiposmia (disminución del olfato), dolor, fatiga, alteraciones
visuales (como dificultad para ver los colores).

⏳ ¿Pueden aparecer antes que los síntomas motores?

Sí. Algunos síntomas como el estreñimiento, la hiposmia, la depresión y el trastorno del

sueño REM pueden presentarse años antes del temblor o la rigidez. Esto sugiere que existe un
período prodrómico (etapa previa al diagnóstico) en el que ya hay afectación cerebral, aunque
aún no hay síntomas motores claros.

Este periodo temprano podría ser útil en el futuro para aplicar tratamientos que frenen o
retrasen la progresión de la enfermedad.

🔬 ¿Cuál es el origen de estos síntomas?

Se ha relacionado con la presencia de cuerpos de Lewy (depósitos anormales de proteína) en
distintas partes del sistema nervioso: bulbo olfatorio, tronco encefálico, sistema límbico,
corteza cerebral y sistema nervioso periférico.
Este patrón de afectación fue descrito en las etapas de Braak. Sin embargo, no todos los
síntomas se explican completamente por esta teoría, y se cree que hay otros mecanismos
involucrados.

Además de la dopamina, también están afectados otros sistemas de neurotransmisores como

la serotonina, noradrenalina y acetilcolina, lo que hace que algunos síntomas no mejoren con
levodopa y necesiten tratamientos específicos.

📉 ¿Por qué a veces no se detectan?

Muchos síntomas no motores no se mencionan en consulta médica porque:

 El paciente no los relaciona con el Parkinson.

 El médico se enfoca más en los problemas de movimiento.
 A veces ni los profesionales ni los pacientes saben que estos síntomas forman parte de
la enfermedad.

Para detectarlos y evaluarlos mejor, existen escalas específicas y validadas, como:

 NMS-Quest (Non-Motor Symptoms Questionnaire, Cuestionario de síntomas no

motores)
 SCOPA-AUT (Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease – Autonomic, Escala para
resultados en la enfermedad de Parkinson – Función autonómica)
 UPDRS (sección de síntomas no motores) Unified Parkinson’s Disease Rating Scale:
Escala Unificada para la Valoración de la Enfermedad de Parkinson)

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD

Evolución de los síntomas en la enfermedad de Parkinson

A medida que la enfermedad de Parkinson avanza, los síntomas motores cardinales (como
temblor, rigidez y lentitud de movimientos), que al principio suelen aparecer en un solo lado
del cuerpo, se extienden al lado contrario, aunque siempre puede mantenerse un cierto grado
de asimetría.

Además, con el paso del tiempo, el cerebro pierde capacidad para manejar la levodopa (el
principal medicamento usado para reemplazar la dopamina). Esto provoca que la cantidad de
dopamina en el cerebro varíe de manera irregular, lo que lleva a complicaciones relacionadas
con el tratamiento.

🔁 Complicaciones del tratamiento dopaminérgico

1. Fluctuaciones motoras:
 o "Fin de dosis": el efecto de una toma de levodopa se agota antes de la
siguiente.
o Fallo de dosis: una dosis no produce efecto.
o Bloqueos repentinos ("off"): el paciente se paraliza sin previo aviso.
2. Fluctuaciones no motoras:
o Ansiedad
o Sudoración excesiva
o Lentitud mental (bradipsiquia)
o Fatiga
o Acatisia (inquietud o incapacidad de estar quieto)
3. Disquinesias (movimientos involuntarios):
o Distonía matutina: contracciones dolorosas al despertar.
o Disquinesia de pico de dosis: movimientos involuntarios cuando la dopamina
está en su punto más alto.
o Disquinesias difásicas: aparecen cuando el paciente está cambiando de estado
OFF a ON (o viceversa), es decir, cuando la dopamina está aumentando o
disminuyendo.

🦵 Síntomas axiales y complicaciones motoras avanzadas

Con el tiempo, también aparecen síntomas que afectan el centro del cuerpo (síntomas axiales)
y que son más incapacitantes y menos sensibles a la levodopa:

 Problemas de equilibrio y reflejos posturales, que pueden causar caídas.

 Imantación de la marcha: el paciente siente que los pies están “pegados” al suelo.
 Hipofonía: habla muy baja.
 Disartria: habla poco clara o mal articulada.
 Disfagia: dificultad para tragar, que empieza con líquidos y puede derivar en
neumonías por aspiración.

📊 Datos importantes:

 Después de 20 años de enfermedad:

o El 87% de los pacientes sufre caídas.
o El 81% presenta imantación de la marcha.

🧩 Deterioro cognitivo y demencia

Con el avance de la EP, también se afecta la función cerebral:

 Demencia por Parkinson aparece en el 83% de los pacientes tras 20 años.

 Afecta varias áreas:
o Atención
o Memoria
o Funciones ejecutivas (como planificar o tomar decisiones)
o Capacidad visuoespacial (relacionada con la orientación y percepción visual)
 También hay síntomas neuropsiquiátricos:
 o Alucinaciones visuales
o Apatía
o Cambios en el estado de ánimo

Estos problemas reducen gravemente la autonomía del paciente y afectan mucho la calidad
de vida, tanto de la persona como de sus cuidadores.

⚠️Deterioro Cognitivo Leve (DCL) y riesgo de demencia

 El 26,7% de los pacientes con Parkinson (sin demencia) tienen algún grado de DCL.
 Se considera un factor de riesgo para desarrollar demencia.
 El DCL puede manifestarse de distintas formas, pero hay mayor riesgo cuando hay:
o Alteración visuoespacial
o Disminución en la fluidez verbal semántica (por ejemplo, dificultad para
nombrar objetos de una categoría)

📌 Otros factores de riesgo de demencia en EP:

 Edad avanzada
 Alucinaciones visuales
 Tener el subtipo rígido-acinético de Parkinson (sin temblor)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la EP en vida es un diagnóstico de sospecha clínica. El diagnóstico “definitivo”

precisa de la confirmación de los hallazgos neuropatológicos característicos, es decir, pérdida
neuronal a nivel de la SNc y la presencia de cuerpos y neuritas de Lewy, y solo puede hacerse
una vez que el sujeto ha fallecido.

La anamnesis debe indagar sobre una progresión lenta y asimétrica de los síntomas motores,
así como el uso de fármacos que puedan inducir un parkinsonismo secundario, el cual suele ser
simétrico y rígido-acinético. La exploración neurológica busca confirmar los signos cardinales
de EP (temblor de reposo, rigidez y bradicinesia) y descartar características atípicas propias de
otras enfermedades neurodegenerativas. La buena respuesta clínica a la levodopa puede
apoyar el diagnóstico en casos dudosos.

Aunque no es imprescindible, se recomienda realizar una analítica básica con perfil tiroideo.
Las pruebas de imagen como la resonancia magnética pueden ayudar a descartar otras causas
de parkinsonismo, y estudios de neuroimagen funcional como el DaTSCAN o el PET con
fluorodopa son útiles en casos con diagnóstico incierto o para distinguir EP de parkinsonismos
atípicos. En situaciones específicas, pueden ser necesarios estudios urológicos, del sistema
nervioso autónomo o electromiografías. Finalmente, el estudio genético se reserva para casos
con clara agregación familiar.
Los criterios clínicos más empleados son los del Banco de Cerebros del Reino Unido y permiten
definir con una precisión elevada, cercana al 75-95%, que realmente se trata de una
enfermedad de Parkinson.

Se fundamentan en:

i. La presencia de un parkinsonismo (definido por bradicinesia -o lentitud de movimiento- y al

menos otro signo motor).

ii. La exclusión de otras causas justificantes, generalmente descartadas por los antecedentes
del paciente y el examen físico neurológico.

iii. La existencia de datos característicos de la enfermedad de Parkinson que apoyen este

diagnóstico.

TRATAMIENTO

Los tratamientos actualmente disponibles tienen un efecto estrictamente sintomático. Ningún

fármaco ha demostrado efecto curativo (o neuroprotector) en los ensayos clínicos realizados
hasta la fecha. El tratamiento de los síntomas debe estar adaptado al tiempo de evolución, fase
de la enfermedad (precoz versus avanzada), al tipo de sintomatología presente y la
discapacidad que conlleva (motora y no motora)

Enfermedad de parkinson precoz aspectos motores:

En la enfermedad de Parkinson (EP) en fases iniciales, la levodopa es el tratamiento más eficaz

para los síntomas motores y se considera el fármaco de referencia. Sin embargo, también se
utilizan otros medicamentos como la rasagilina (IMAO-B) y agonistas dopaminérgicos no
ergóticos (rotigotina, pramipexol, ropinirol), especialmente en pacientes más jóvenes, para
retrasar el inicio de la levodopa. Los agonistas dopaminérgicos ergóticos han caído en desuso
por su asociación con fibrosis valvular cardíaca.

La decisión terapéutica debe individualizarse. En fases iniciales, se puede comenzar con

monoterapia con rasagilina si los síntomas son leves, pero si hay mayor repercusión funcional,
se puede combinar con otros fármacos o iniciar directamente con levodopa. Tradicionalmente
se ha preferido evitar levodopa en pacientes jóvenes para retrasar complicaciones motoras,
pero estudios recientes indican que estas dependen más de la evolución de la enfermedad que
del uso temprano del fármaco, por lo que no se debe retrasar innecesariamente su inicio si el
paciente lo necesita.

Es importante administrar la levodopa antes de las comidas para evitar interferencias en su

absorción. Si tras una dosis adecuada (ej. 600 mg por 12 semanas) no hay mejoría, se debe
reconsiderar el diagnóstico. Los efectos adversos comunes incluyen náuseas y vómitos, que
pueden prevenirse con domperidona, preferida sobre otros antieméticos por no empeorar los
síntomas motores. También es frecuente la somnolencia diurna o hipotensión, lo que puede
requerir ajustar la medicación antihipertensiva o usar medias compresivas.

Con la progresión de la EP, se ajustan las dosis y combinaciones de fármacos para mantener el
control clínico.
Aspectos no motores

En el manejo de los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, el primer paso es

optimizar el tratamiento dopaminérgico, ya que algunas manifestaciones como la apatía o el
dolor pueden deberse a un estado hipodopaminérgico secundario a una pauta terapéutica
insuficiente. Se ha demostrado que estos síntomas pueden mejorar con la administración
adecuada de agonistas dopaminérgicos o levodopa.

Si tras este ajuste no hay mejoría clínica, se debe iniciar tratamiento específico para cada
síntoma no motor, utilizando los fármacos adecuados según el tipo de alteración. La selección
de estos medicamentos se basa en guías clínicas y evidencia recopilada

ENFERMEDAD DE PARKINSON AVANZADA

A medida que progresa la enfermedad, la ventana terapéutica se reduce y se vuelve más difícil
lograr un buen control sintomático sin efectos adversos. Inicialmente, se pueden emplear
estrategias como fármacos de liberación prolongada, ajuste de dosis de levodopa, y
potenciadores dopaminérgicos (rasagilina, selegilina, tolcapona, entacapona, safinamida). En
bloqueos motores impredecibles, la apomorfina subcutánea puede ser útil por su acción
rápida.

Cuando estas medidas no son suficientes, se recurre a terapias avanzadas, que incluyen:

1. Estimulación cerebral profunda (ECP):

o Estimulación eléctrica de núcleos cerebrales (NST o GPi).
o Superior al tratamiento médico en mejoría motora y calidad de vida.
o Riesgos: hemorragia, infección, alteraciones neuropsiquiátricas y “síndrome
hipodopaminérgico”.
2. Bomba subcutánea de apomorfina:
o Aporta dopamina de forma continua.
o Mejora síntomas motores, complicaciones por levodopa y aspectos no
motores (sueño, síntomas gastrointestinales, urinarios).
o Riesgos: confusión, alucinaciones, trastornos del control de impulsos, nódulos
subcutáneos.
3. Infusión intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG):
o Administración continua vía duodenal tras gastrostomía.
o Mejora fluctuaciones motoras, discinesias y síntomas no motores.
o Riesgos: complicaciones mecánicas o infecciosas en el sitio de la sonda.
4. Ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU):
o Técnica no invasiva guiada por resonancia para realizar lesiones cerebrales
terapéuticas.
o Útil en temblor y con resultados prometedores en el NST.
o Ventajas: mínima invasividad y convalecencia.
o Limitación actual: solo se aplica de forma unilateral.

Estas estrategias permiten mejorar el control sintomático en fases avanzadas, aunque deben
personalizarse según las características clínicas, cognitivas y funcionales del paciente.