HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN
Nombre
Nº de cama
DNI
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Grado de instrucción
Domicilio
Religión
Nombre de la madre
Nombre del padre
Persona responsable
Parentesco con el paciente
Telefono 9
Fecha de ingreso al Hospital / /2025
Fecha de elaboración de HC 03/07/2025
Historia elaborada por Dalmiro Adriano Vera Mellado
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio de la enfermedad
Curso de la enfermedad
Signos y síntomas principales
Relato cronológico de la Enfermedad
Tratamiento Recibido (antes de la hospitalización):
-
-
-
-
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito
Sed
Deposiciones
Orina
Sueño
Peso
3. ANTECEDENTES
A. FISIOLÓGICOS
a. PRENATALES
MATERNOS
Edad Menarquia:
Enfermedades
Grado de instrucción
Controles prenatales
Eventualidades del Primer T: niega
embarazo Segundo T: niega
Tercer T: niega
Ninguna complicación en todo el embarazo
Obstétricos G P A HV HM
Alimentación Alimentación a predominio de carbohidratos
Enfermedades
durante el embarazo
Fármacos recibidos
Hábitos nocivos
Complicaciones
b. NATALES
Tiempo de Gestación: semanas Tipo de Parto:
Tipo de atención: Hospitalaria Lugar: Hospital
APGAR:
Hospitalización:
Grupo sanguíneo:
Peso al nacer: g Talla: cm P.C: cm
Sufrimiento fetal: Aparentemente no Llanto al nacer: Si
c. POSTNATALES
ALIMENTACIÓN
LME hasta mes
LMC hasta Fórmula hasta
Ablactancia meses
Alimentación general
Frecuencia consumo Frutas 7/7 dias
Verduras 7/7 dias
Carnes/huevos 2/7 dias
Comida chatarra Niega
d. INMUINMUNIZACIONES
→ Madre refiere que se le coloco solo la vacuna BCG (6/10/2021)
→ No presenta carnet
Tuberculosis (BCG) -
Anti-hepatitis (HVB) -
DOSIS DE POLIO
1ra IPV (2 meses) 2da IPV (4 meses) 3ra IPV (6meses)
- - -
DOSIS DE PENTAVALENTE (DPT+Hib+HvB)
1ra (2 meses) 2da (4 meses) 3ra (6 meses)
- - -
DOSIS DE NEUMOCOCO
1ra (2 meses) 2da (4 meses) 3ra (12 meses)
- - -
DOSIS DE ROTAVIRUS
1ra (2 meses) 2da (4 meses)
- -
INFLUENZA <1año INFLUENZA >1año
1ra (6 meses) 2da (7 meses) (1 año) (2 años)
- - - -
SPR VARICELA ANTIHEPATITIS AMA
(1año) (1año) A (HVA)(15meses) (15 meses)
- -
1er Refuerzo DPT 2da dosis SPR 1er refuerzo APO
(18 meses) (18 meses) (18 meses)
- - -
2do refuerzo DPT (4años) 2do refuerzo APO (4 años)
- -
REACCIONES POST VACUNAS
e. DESARROLLO
Sostuvo la cabeza PSICOMOTOR Se sentó sin apoyo
Camina sin apoyo Habla claro
Año que –
cursa
Escolaridad
Rendimien
to
Edad control cefálico
Edad control torácico
Edad marcha
Edad primeras palabras
f. GINECOLOGICOS
(No corresponde)
Edad de menarquia
Edad de pubarquia
Edad de telarquia
Fecha de última
menstruación (FUM)
Régimen catamenial
B. PATOLÓGICOS
EDAs:
IRAs:
Enfermedades
congénitas:
Otras
enfermedades:
Alergias:
Intoxicaciones: -
Transfusiones:
Accidentes:
Cirugías:
Hospitalizaciones:
Patologías
anteriores
Medicinas de uso
frecuente
C. FAMILIARES
Vivo, 28 Ocupación: Estado Aparentemente
Padre años Obrero de salud sano
Vivo, 28 Ocupación: Ama Estado Aparentemente
Madre años de casa de salud sana
Hermanos
Otros
D. SOCIOECONOMICOS
Residencias anteriores Niega
Viajes fuera de la provincia Niega
Exposición a biomasa Niega
Material
Nº habitaciones
Nº habitantes
Vivienda Agua
Luz
Desagüe
Recojo de basura
Crianza de animales domésticos
Gasto/mes en alimentación familiar
Alimentación familiar
II. EXAMEN FÍSICO
Fecha: 03/06/2025 Hora: 11:15 am
Signos vitales
FC: FR: PA: SatO2: Tº
Para la edad:
105/68, 99P
112/75, 99P
+5 117/80
Somatometría
Peso P/E P Z
Talla P/T P Z
IMC P Z T/E P Z
SC :
PC: cm (en H.C. Cintura-talla: cm ( 0.6, >99P 9.12Z)
54cm) >99P 4.07Z
Paciente en REG, BEH, mal estado de nutrición. Constitución
GENERAL normolínea y no colabora en el examen físico
Piel trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservadas.
A la palpación llene capilar menor a 2 segundos y sin presencia
de acantosis nigricans
Piel Uñas en correcto estado de higiene e implantación. Cabello con
correcta distribución, consistencia dura y de color negro
TCSC Adecuado
Sistema Linfático No presencia de adenopatías en el cuello ni en las axilas
Sistema Locomotor: Inadecuada movilidad de columna por presencia de dolor lumbar, no
presencia de arco doloroso, rodillas sin derrame articulares, pies
equinovaro bilateral con dificultad para moverlos
Sistema Osteomioarticular Adecuado tono muscular y motilidad pasiva sin inconvenientes,
(SOMA): fuerza muscular adecuada y simétrica
(1) REGIONAL
Cráneo: Macrocefalia, con presencia de derivación
ventrículoperitoneal en el lado parietal derecho
Ojos: Simétricos, reflejo consensual presente. Párpados de correcta
CABEZA implantación. Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Escleróticas
blanquecinas. Conjuntivas rosadas
Nariz: Sin presencia de tabicaciones o aleteo nasal
Oídos: Pabellones auriculares de baja implantación y simétricas
Boca: Labios simétricos, rosados, con adecuada apertura bucal,
mucosas húmedas. Lengua en ubicación central, seca, no
se identifican lesiones. Amígdalas eutróficas. Úvula central
Dentición: En correcto estado de higiene
Orofaringe:
Cuello: Corto, simétrico, sin adenopatías, sin presencia de
ingurgitación yugular ni bocio. A la palpación, pulso carotídeo
de ritmo y frecuencia regular
TÓRAX
Aparato
Cardiovascular Palpación:
Auscultación:
Aparato
Respiratorio Inspección:
Palpación:
Auscultación:
Inspección:
Auscultación:
Palpación:
ABDOMEN
Percusión:
Palpación: Sin dolor en los puntos renoureterales superiores y
GENITO URINARIO medios
Percusión: Sin dolor a la puño percusión
RECTAL Diferido
EXTREMIDADES Y Inspección: Columna con curvaturas anatómicas adecuadas, sin
COLUMNA presencia de alteraciones. Extremidades superiores e inferiores
simétricas. Articulaciones inferiores con motilidad disminuida
Palpación: Adecuado trofismo y tono de extremidades
Paciente despierto, lúcido, orientado en persona
Funciones cerebrales superiores: Lenguaje (1 palabra solo
NEUROLÓGICO responde), no puede caminar sin apoyo
Reflejos osteomusculares: Plantar conservado
Babinski: Negativo
Sensibilidad superficial: conservado
Control de esfínteres: Inadecuado por el uso del pañal en el día
Sistema autonómico: conservado
Signos meníngeos: Kerning y Brudzinski negativos
III. IMPRESIÓNDIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO DE
NUTRICIÓN:
DIAGNÓSTICO DE
CRECIMIENTO:
DIAGNÓSTICO DE
DESARROLLO PSICOMOTOR:
DIAGNÓSTICOS
SEMIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICOS
ETIOPATOGÉNICOS
