PEDIATRÍA - CAJA DE SALUD DE CAMINOS
Internos de Medicina:
Marco Antonio San Martín Suárez
Nadia Karina Mamani Vilacahua
Micaela Arnez Torrico
Datos Personales
Nombre: Lucas Edgar Perez López
F/N: 02/07/2016
Edad: 8 años
Sexo: Masculino
Nombre de la Padre: ¿? Perez Sacabamba
Procedencia: Cochabamba
Grado de instrucción: Escolar
Dirección: Avenida Petrolera, Zona Sud
Teléfono: 74348073
Fuente de la Historia:
Padre que merece confianza.
imágen ilustrativa
Motivo de consulta:
Dolor abdominal, Náuseas y vómitos
Enfermedad Actual
Paciente de la caja bancaria estatal de salud, acompañado
de su padre sin hoja de referencia acude al servicio de
emergencia el 12/01/25 a las 11:05hr con cuadro clínico de 1
día de evolución caracterizado por presentar dolor en fosa
iliaca derecha, acompañado de náuseas y vómitos en 3
oportunidades, anorexia y escalorfríos.
Enfermedad Actual
¿SÍNTOMAS DE
APENDICITIS?
Antecedentes
Antecedentes personales patológicos
Alergias: no refiere
Cirugías: ninguna
Comorbilidades: no indica ninguna
Fármacos: ninguno
Antecedentes
Antecedentes no patológicos
Tabaco: No refiere
Alcohol: No refiere
Inmunizaciones: completas (no porta
carnet)
Dieta: Variada, rica en carbohidratos en
especial, arroz y papa.
Antecedentes familiares
Papá: vivo, aparentemente sano.
Madre: viva, artritis reumatoidea.
Hermanos: 1 hermano menor con 3
años, aparentemente sano. imágen ilustrativa
Revisión por Sistemas
SNC: Paciente refiere sentir náuseas.
SCV: El paciente no indica alguna condición
como dolor, palpitaciones, disnea u otros.
SR: No indica tos, disena, ni dolor torácico
pleurítico.
SGI: Sin presencia de deposiciones desde
hace 1 día, resto ya referido en enfermedad
actual.
SE: No indica cambios en el peso, o en la
tolerancia al frío o calor, poliuria ni polidipsia.
SGU: No indica disuria, hematuria,
incontinencia o dolor.
SME: Sin dolor articular, limitaciones del
movimiento de MM.
NOST
MEN FÍS IA
G IC
A IC DX: APENDICITIS
O
CX: INTERNACION
EX
O
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CONCIENTE ORIENTADO EN LAS 3
ESFERAS HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, NORMOHIDRATADO, AFEBRIL Y
ALGIDO
PIEL Y MUCOSAS: HÚMEDAS Y ROSADAS
CABEZA NORMOCEFALO SIN PRESENCIA DE MASAS O DEPRESIÓNES
OROFARINGE: CLÍNICAMENTE NORMAL
TORAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZÓN: RITMICO REGULAR NORMOFONETICO SIN PRESENCIA DE 3ER RUIDO
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES
ABDOMEN PLANO:RHA + NORMOACTIVOS BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A
LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN FOSA ILIACA DERECHA, FOSA
ILIACA IZQUIERDA BLUMBER +, MIGRACIÓN DE MURPHY
EXTREMIDADES: TONO Y TROFISMO CONSERVADO
EGO - SERIOLOGIA "REACCIÓN DE WIDAL"
LABORATORIOS SERIOLOGIA VIH
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
HEMOGRAMA COMPLETO, QUÍMICA SANGUÍNEA - PCR
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TRATAMIENTO 12/01/2025
12/01/2025 22:20
INDICACIONE MEDICAS INDICACIONE POST OPERATORIO
1. AHNO
1. NPO
2. Semifowler
2. Solucion fisiologica al 0.9%
3. Solucion Ringer normal al 500cc para 12 horas
3. Medicamentos
4. Medicamentos
Cefotaxima 1g c/8h
Cefotaxima 1g c/8h EV
Ranitidina 40 mg c/12h
Ranitidina 40 mg c/12h EV
4. CGE-CSV
Dipirona 600 mg c/8h EV
5. Pasar a quirofano al llamado
Metoclopramida 6mg EV PRN
Apendicectomia 5. CGE-CSV
Apendicectomia laparoscopica 6. Esperar Patologia
Ingresar a cirugia mayor 21:05 pm 7. cuidados medicos
TRATAMIENTO 14/01/2025
13/01/2025 10:40
09:08 INDICACIONE MEDICAS
INDICACIONE MEDICAS
1. Dieta liquida a tolerancia 1. Dieta liblanda a tolerancia
15/01/2025
INDICACIONE MEDICAS
1. Alta hospitalaria
Cefixima 200mg c/12h Vo para
suspension 100mg
Paracetamol 500mg c/8h vo por 3
dias
EVOLUCION FAVORABLE
Diagnóstico posoperatorio de apendicitis aguda PD inmediato a las 22:18. Las indicaciones P.O.
de Ayuno hasta nueva orden, semifowler, Ringer Normal, resto de medicamentos igual, pero
añadiendo dipirona IV y metoclopramida PRN, enviar muestra quirúrgica a patología.
1er día de internación 13/01/25 el paciente post operado con diagnóstico de apendicectomía. El
paciente pudo conciliar el sueño, con diuresis y catarsis negativa sin eliminación de gases.
Hemodinámicamente estable, herida quirúrgica con gasas limpias y secas, sin dolor a la palpación
superficial pero con dolor a la palpación profunda cerca la incisión quirúrgica. Plan dieta líquida a
tolerancia, deambulación asistida
3er día pos quirúrgico 15/01/25 paciente en buen estado
2do día de internación 14/01/25 diuresis (+) catarsis (-)
general, RHA (+) NORMOACTIVOS, evolución favorable. Plan
eliminación de gases (+). Evolución favorable, Plan, dieta
dieta a tolerancia, medidas generales, D/C soluciones y
blanda a tolerancia, medidas generales: movilizar y
medicamentos, dar Cefixima, paracetamol y alta hospitalaria
calentar pies, D/C ranitidina, deambulación solución
con indicaciones.
glucosalina.
