FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)
I. RESUMEN DE SU PEDIDO
A
SOLICITO QUE NO SE REALICE EL DEPÓSITO EN MI TARJETA DE AHORROS PERSONAL, YA QUE HA
SIDO ANULADA.
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
MESA DE PARTES DE LA UGEL 11 DE CAJATAMBO
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno VILLANUEVA Apellido QUISPE Nombre EVED ADJANY
Materno
Persona Juridica
Razón Social
Tipo de Documento
DNI 44621940 RUC C.E.
IV DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA Avenida Jiron Calle X Pasaje Carretera Prolongación
Nombre de la Vía: CALLE 28 DE JULIO S/N MANAS
Nº de Inmueble Block Interior Piso Mz. Lote Km. Sector
Tipo de Zona:
Urbanización Pueblo Unidad Vecinal Conj. Habitacional AA .HH.
Joven
Coopertaiva Residencial Zona Industrial Centro Poblado Ca serio
Asociación Grupo Fundo Otros(especificar)
Nombre de la Zona DISTRITO DE MANAS
Referencia
FRENTE AL COLEGIO S.L.S- MANAS
Departamento
LIMA Provincia CAJATAMBO Distrito
MANAS
Autorizo se me notifique al
Teléfono
siguiente correo
electrónico
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDMENTOS DEL PEDIDO
Mi tarjeta de ahorros personal, asociada a la cuenta N.° 04334058234, ha sido anulada por
motivos personales. Por tal motivo, solicito que no se realice el depósito de mis haberes en
dicha cuenta, ya que se encuentra inactiva.
Asimismo, solicito que los pagos correspondientes se realicen en la cuenta generada por la
UGEL para fines de pago, con número 04138842407, a fin de garantizar la correcta percepción
de mis haberes y evitar cualquier inconveniente.
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
FUT
DNI
BOUCHER DE ANULACIÓN DE TARGETA
Manas 8/07/2025
FI MA DEL ARIO
LUGAR Y FECHA
R USU
